Malocclusione di Classe III Terapia ortopedico-funzionale

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odontoiatra.it, malocclusione di classe III
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Introduzione

Sebbene abbia destato un considerevole interesse negli anni passati, il trattamento precoce delle Classi III è sempre stato ed è ancora un argomento controverso. Probabilmente, la confusione sulla scelta del momento opportuno e del tipo di terapia da effettuare deriva dalla difficoltà oggettiva di inquadrare chiaramente questo tipo di malocclusione, ma anche dalla certezza di molti autori che il prognatismo mandibolare sia un evento determinato geneticamente e non modificabile con un trattamento precoce. Tuttavia, sulla base delle nostre convinzioni è auspicabile un intervento terapeutico appena formulata la diagnosi: l’eziologia multifattoriale delle Classi III vede infatti fattori genetici preordinati interagire con fattori ambientali epigenetici per realizzare forme cliniche diverse che si aggravano con lo sviluppo. La dentatura decidua completa già consente di adottare un approccio proficuo alla correzione dei rapporti scheletrici di Classe III; in tal modo, si possono limitare i movimenti compensatori degli elementi dentali atti a ridurre la discrepanza tra le basi ossee, oltre che prevenire cambiamenti irreversibili a livello dell’osso e dei tessuti molli, migliorare la funzione occlusale ed estetica e ridurre la durata dell’eventuale seconda fase terapeutica. La terapia funzionale e la terapia ortopedica, qualora effettuate precocemente, permettono di controllare e modificare la direzione di crescita e i rapporti tra le basi ossee, mentre una terapia ortodontica sarà utile esclusivamente per eseguire un compenso dentale. Quando la discrepanza scheletrica è tale da evidenziare i limiti che la terapia ortodontica e ortopedica pongono nella cura delle disgrazie, si chiarisce il ruolo insostituibile della chirurgia maxillo-facciale nella risoluzione delle malocclusioni scheletriche. Tuttavia, anche in tali casi la terapia ortopedica intercettiva delle malocclusioni di Classe III ha l’obiettivo di ridurre la discrepanza scheletrica favorendo una maggiore stabilità dei risultati della chirurgia maxillo-mandibolare. L’analisi dei fattori di stabilità post-chirurgici delle Classi III scheletriche evidenzia come sia importante riposizionare i mascellari il minimo indispensabile a ripristinare completamente la funzione dell’apparato stomatognatico e restituire un’estetica gradevole al paziente. Ciò sembra suggerire che un’efficace terapia funzionale e/o ortopedica sia fondamentale non tanto per evitare o ridurre la probabilità dell’intervento chirurgico, quanto per aumentare il successo in termini di stabilità. Numerosi sono i dispositivi descritti in letteratura e utilizzati per la risoluzione della malocclusione di Classe III, tra cui si ritrovano apparecchi rimovibili a placca (removable mandibular retractor), apparecchi funzionali (Frankel III, Bionator III), apparecchi ortopedico-funzionali (SEC III, DPA, mentoniera), ortopedici, trazione extra-orale inferiore e terapia edgewise.

Removable mandibular retractor

Una delle prime apparecchiature rimovibili utilizzate per migliorare i rapporti occlusali di Classe III è stata la placca di Schwartz in resina, costruita con una vite centrale e spessori occlusali per permettere l’espansione del mascellare superiore e vestibolariz-zare gli incisivi superiori. Alla placca si aggiunge un arco vestibolare “invertito” che inclina lingualmente gli incisivi inferiori. Questo tipo di terapia è consigliato per correggere un morso inverso anteriore di natura dento-alveo-lare (pseudo-Classe III) o nelle forme scheletriche per correggere l’overjet di entità lieve, qualora sia ancora possibile la vestibolarizzazione degli incisivi superiori (figg. 1-9). I cambiamenti scheletrici mandibolari e craniofacciali indotti da un trattamento funzionale precoce in pazienti con malocclusione di Classe III sono stati studiati da Tollaro et al. su un campione di 30 soggetti in Classe III (età media: 5,64 ± 1,01 anni) paragonato a un gruppo controllo non trattato (età media 6,06 ±1,14 anni), per un periodo medio di osservazione di 2,86± 1,08 anni per il gruppo trattato e 2,39± 1,28 anni per il gruppo controllo. Tutti i pazienti presentavano dentatura decidua o prima fase di dentizione mista, cross-bite anteriore, Classe III canina decidua, Classe III molare permanente o piano terminale con gradino mesiale deciduo. Il dispositivo utilizzato nello studio in oggetto prende il nome di removable mandibular retractor e si compone di una placca in resina palatale con un arco vestibolare che si estende a livello della porzione cervicale degli incisivi mandibolari. L’arco ha il compito di lavorare semplicemente come stop sagittale nel movimento di protrusione della mandibola. Il retractor si fissa ai secondi molari decidui superiori attraverso ganci di Adams e può contenere dispositivi aggiuntivi come una vite centrale di espansione o molle per l’avanzamento degli incisivi superiori; la placca deve essere portata almeno 14 ore al giorno fino alla correzione del cross-bite anteriore, poi può essere indossata soltanto la notte. L’apparecchio deve essere attivato in modo tale che l’arco vestibolare si trovi due mm davanti agli incisivi inferiori con la mandibola forzata in massima retrusione. I cambiamenti cranio-facciali riscontrati nel gruppo trattato sono stati: riduzione della protrusione mandibolare (B, Pg e Gn) e aumento della protrusione mascellare, compenso dento-alveolare con protrusione dento-alveolare mascellare e retrusione dento-alveolare mandibolare, modificazioni significative neirinclinazione del ramo mandibolare e dell’asse condilare e riduzione della lunghezza mandibolare totale (Cd-Gn). Non sono state evidenziate variazioni nei valori della verticalità (a eccezione dell’angolo goniaco) e nella posizione dei punti Ba e Ar. Le dimensioni lineari del corpo e del ramo mandibolare non mostrano modificazioni significative. I cambiamenti scheletrici più importanti indotti dalla terapia con removable mandibular retractor in soggetti con malocclusione di Classe III riguardano principalmente la forma mandibolare. Nel gruppo trattato si evidenzia una rotazione morfogenetica anteriore come conseguenza del ridirezionamento della crescita condilare verso l’alto e in avanti, un orientamento più verticale del ramo mandibolare e una riduzione dell’angolo goniaco. Questi eventi rappresentano un processo biologico di “dissipazione” dell’eccesso di crescita mandibolare relativamente al mascellare superiore.

Frankel III

Il dispositivo ortopedico-funzionale più conosciuto in Europa e negli Stati Uniti è il regolatore di funzione sviluppato da Frankel. Il Frankel tipo III (FR-3) può essere utilizzato su dentatura decidua, dentizione mista e nelle prime fasi di dentatura permanente per correggere le malocclusioni di Classe III caratterizzate da retrusione scheletrica del mascellare superiore; il principio terapeutico si basa “sull’eliminazione di tutti i fattori che potrebbero impedire al mascellare superiore di svilupparsi e allo stesso tempo di prevenire un’eccessiva crescita a livello mandibolare”. Il dispositivo è composto da due scudi vestibolari laterali in resina e da due bottoni labiali superiori: i primi si estendono dalla parte più profonda del vestibolo mascellare a quella mandibolare e hanno il compito di controllare le forze generate dal muscolo buccinatore e dagli altri muscoli facciali, dirette contro la superficie laterale degli alveoli dentali. I bottoni laterali si estendono apicalmente alla superficie vestibolare degli incisivi superiori fino al fondo del fornice e hanno il compito di eliminare la pressione della muscolatura del labbro superiore diretta sul mascellare (figg. 10-14). Gli archi superiori consentono uno stiramento del periostio adiacente stimolando l’apposizione di osso sulla superficie vestibolare degli alveoli dentali mascellari, ridirezionando la crescita del mascellare superiore in avanti. La forza esercitata dal labbro superiore viene scaricata attraverso un filo che connette l’arco labiale superiore agli scudi laterali verso la mandibola provocandone un controllo della crescita. Il morso di costruzione è ottenuto costringendo la mandibola del paziente nella posizione retrusa più confortevole. In letteratura, sono molti gli articoli riguardanti il trattamento della malocclusione di Classe III con regolatore di funzione di Frankel, la maggior parte dei quali è rappresentata da case report. Diverse sono le opinioni riguardo gli effetti del trattamento con FR-3: mentre non vi sono dubbi circa la variazione di direzione di crescita della mandibola indietro e in basso, sono diversi gli effetti riportati sul mascellare superiore. Frankel  descrive la presenza di un’apposizione ossea a livello del punto A grazie all’azione del FR-3, mentre McNamara e Huge dimostrano, attraverso la presentazione dei risultati ottenuti in tre casi clinici, che questo effetto è legato esclusivamente a un movimento in avanti e in basso della dentatura del mascellare superiore e al ridirezionamento verticale della crescita mandibolare. Secondo Robertson, i dispositivi funzionali generano cambiamenti prevalentemente a livello dento-alveolare e la correzione dell’overjet negativo è legata esclusivamente all’arretramento degli incisivi inferiori; l’autore, inoltre, conclude che le apparenti risposte favorevoli della crescita sono presenti in soggetti in cui la tipologia facciale, più che il dispositivo utilizzato, garantisce buoni risultati. Analizzando 20 casi di malocclusione di Classe III trattati con regolatore di funzione di Frankel, Loh e Kerr hanno dimostrato come la risposta favorevole al trattamento produca cambiamenti occlusali con una lieve correzione delle inclinazioni degli incisivi superiori e inferiori e una rotazione verso il basso della mandibola associata a un incremento dell’altezza facciale. Una malocclusione di Classe III severa con deep-bite sembra essere la migliore indicazione al trattamento con FR-3. Kerr e Tenhave hanno condotto uno studio retrospettivo controllato al fine di valutare i reali cambiamenti scheletrici e dentali evidenziati durante la correzione del cross-bite anteriore nella malocclusione di Classe III trattata con FR-3, con apparecchi rimovibili in arcata superiore o apparecchiatura edgewise. Gli autori hanno concluso che nessuna delle tre apparecchiature considerate è in grado di stimolare la crescita in avanti del mascellare superiore e che nessuna ha effetti significativi nel contenere la crescita mandibolare rispetto al gruppo di controllo. Gli effetti più evidenti sono quelli a livello dentale con lingualizzazione degli incisivi inferiori e vestibolarizzazione dei superiori. Nel 1994, Ùlgen e Firatliì hanno sottolineato come la correzione dell’overjet ottenuta con il FR-3 sia legata esclusivamente alla sommatoria degli effetti di post-rotazione mandibolare, diminuzione del valore di SNB, aumento dell’angolo ANB e lingualizzazione degli incisivi inferiori. Nel 2004, Baik et al. hanno condotto uno studio su 30 bambini (età media 8± 1,2 anni; durata del trattamento 1,3±0,6 anni) con malocclusione di Classe III, lieve o funzionale, in dentatura decidua o mista precoce, e li hanno confrontati con un gruppo di controllo in Classe III non trattato. I pazienti erano stati istruiti a indossare il FR-3 per almeno 14 ore al giorno. Sono state analizzate le teleradiografie latero-laterali prima dell’inizio del trattamento (T1) e dopo la fase di trattamento attivo (T2). Come dichiarato dagli studi precedentemente riportati nella comparazione tra i due gruppi è emerso che i cambiamenti scheletrici indotti dal trattamento non risultavano statisticamente significativi, l’angolo SNA rimaneva invariato e non si è ottenuto alcun tipo di effetto a livello del mascellare superiore. Secondo gli autori, la correzione della malocclusione è avvenuta prevalentemente grazie a post-rotazione mandibolare e lingualizzazione degli incisivi inferiori. Gli effetti del trattamento con FR-3 possono quindi essere riassunti in cambiamenti scheletrici a carico della mandibola, che subisce una rotazione verso il basso e indietro, e del mascellare superiore, con una lieve stimolazione di crescita in avanti, e in cambiamenti dento-alveolari caratterizzati da linguoversione degli incisivi inferiori. Due anni più tardi, da un’analisi su teleradiografie in proiezione postero-anteriore e su modelli in gesso, Fíratlií e Ülgen, conducendo uno studio al fine di approfondire gli effetti del dispositivo funzionale sulle dimensioni trasversali, hanno concluso che non si evidenziava alcun cambiamento scheletrico significativo nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo. Dopo terapia con FR-3 non risulta incrementato il diametro delle cavità nasali e non viene stimolata la crescita del mascellare superiore; l’unica differenza statisticamente significativa riguarda l’incremento della distanza intermolare calcolata a livello dei primi molari mascellari. I risultati mostrano come il cross-bite anteriore venga corretto in tutti i pazienti, ottenendo una relazione favorevole di overjet e overbite al termine del trattamento.

Bionator III

Nell’ambito dei dispositivi funzionali per la terapia delle Classi III scheletriche, il Bionator III di Balters è da considerarsi il dispositivo di elezione nei pazienti in età evolutiva. Il suo utilizzo permette, in particolare, di modulare e normalizzare alcuni aspetti dell’accrescimento attraverso variazioni del comportamento neuro-muscolare cranio-facciale (figg. 15-19). Le modificazioni dei parametri cefalometrici ottenute in seguito a terapia con Bionator III sono state analizzate in uno studio longitudinale a breve termine condotto da Garattini et al. Il campione sperimentale è stato confrontato, in base a etnia, sesso ed età, con un campione non trattato, tenuto in osservazione presso il King’s College di Londra. Il protocollo di trattamento prevedeva l’applicazione di un Bionator III di Balters modificato, che differisce dall’originale per le ali linguali più profonde e ampie, gli scudi laterali vestibolari acrilici che si estendono più profondamente nel fornice superiore, bottoni labiali superiori e un piano inclinato per gli incisivi superiori. Il morso di costruzione è stato registrato riposizionando la mandibola distalmente in relazione di occlusione centrica. Lo spessore verticale del morso, corrispondente all’acrilico interocclusale tra i primi molari superori e inferiori, non dovrebbe essere più alto di 3-4 mm, in accordo con le indicazioni di Balters. I pazienti hanno indossato l’apparecchio per almeno 22 ore al giorno. L’analisi degli effetti del trattamento ha evidenziato un incremento significativo di tutti i parametri riferibili a uno sviluppo in senso sagittale del mascellare superiore. È stato inoltre registrato un incremento delle dimensioni verticali, presumibilmente da attribuirsi a una lieve post-rotazione del piano bispinale associata a un’analoga variazione dell’inclinazione mandibolare. La crescita mandibolare è diminuita in senso sagittale. I risultati del presente lavoro suggeriscono che l’apparecchio di Balters è in grado di determinare prevalentemente effetti dento-alveolari sul complesso cranio-facciale in via di sviluppo, essendo le modificazioni scheletriche conseguite, seppur statisticamente significative, meno evidenti sotto l’aspetto clinico. Il Bionator III di Balters si è quindi dimostrato efficace nella terapia delle Classi III scheletriche in soggetti in età evolutiva con noxa prevalentemente a sede mascellare, con tipologia facciale brachicefalica e con dimensione verticale scheletrica ridotta. Il controllo sulla crescita sagittale della mandibola è risultato incostante e poco significativo. Un uso alternativo dei dispositivi funzionali come il FR-3 o il Bionator III è stato suggerito da Petit nel trattamento delle malocclusioni di Classe III severe. Petit consiglia l’applicazione di forze ortopediche pesanti con maschera facciale per ottenere la correzione iniziale della malocclusione e successivamente l’uso del FR-3 o del Bionator III per mantenere la correzione mascellare antero-posteriore e ricondizionare la muscolatura adiacente. Nel 2004, Cozza et al. hanno condotto uno studio retrospettivo a breve termine per valutare i cambiamenti scheletrici, dentali e dei tessuti molli dopo terapia con maschera facciale di Delaire e apparecchio funzionale (Bionator III) in bambini in dentizione mista precoce con malocclusione scheletrica di Classe III a componente mascellare, confrontati con un gruppo di controllo composto di soggetti in Classe III non trattati. I risultati hanno suggerito che la terapia con maschera facciale e Bionator III genera effetti benefici a carico del complesso maxillo-facciale sia per le strutture scheletriche sia per il profilo dei tessuti molli. Tutte le misurazioni, lineari e angolari, hanno indicato un avanzamento significativo del mascellare superiore e l’angolo SNA ha subito i maggiori cambiamenti dopo maschera facciale e contenzione con Bionator III. La divergenza scheletrica è rimasta stabile durante il trattamento con maschera facciale e addirittura si è ridotta significativamente durante la contenzione, probabilmente grazie al controllo della verticalità consentito dall’apparecchiatura funzionale. La relazione di Classe III è stata corretta esclusivamente dal riposizionamento anteriore del mascellare superiore; non vi sono stati cambiamenti significativi nell’inclinazione assiale dei denti nel gruppo trattato rispetto a quello di controllo. Di particolare interesse è una modifica apportata da Cozza et al. sul Bionator III per l’aggiunta del bottone labiale superiore del FR-3. La funzione del bottone vestibolare è di eliminare la pressione del labbro superiore sul mascellare iposviluppato, stimolando l’apposizione di osso sulla superficie alveolare vestibolare. L’arco vestibolare del Bionator III aderisce agli incisivi inferiori con una minima pressione attiva. Il morso di costruzione è ottenuto costringendo la mandibola del paziente nella posizione retrusa più confortevole, creando uno spazio interincisivo per la correzione del cross-bite anteriore. I piani occlusali in resina vengono progressivamente scartati per favorire l’eruzione dei denti dopo la correzione del cross-bite. I pazienti sono invitati a indossare il dispositivo per almeno 14-16 ore al giorno e il miglioramento della malocclusione si osserva già a partire dai primi mesi di trattamento (figg. 20-24).

Double-plate appliance (DPA)

Nel 1983, Petit ha introdotto alcuni cambiamenti alla terapia con maschera facciale. Nel nuovo sistema, la forza extraorale è implementata da blocchi in acrilico di opposta angolazione come disegnato da Planas. La funzione dei blocchi è di scomporre le componenti verticali delle forze masticatorie in componenti sagittali sfruttabili con il trattamento. La double-plate appliance (DPA) è costituita da due blocchi intraorali in acrilico con angolazioni opposte ed elastici di Classe III che esercitano una forza di 350-400 g; questi vengono considerati l’effettivo trattamento di Classe III. Nel 1997, Eganhouse ha descritto un dispositivo simile, il two-piece corrector. Questa apparecchiatura è stata disegnata per applicare forze biologiche in grado di agire in opposizione a tutti i vettori di sviluppo delle malocclusioni di Classe III, sia scheletriche sia dento-alveolari, e di correggere o ridurre al minimo gli effetti sul paziente. Il dispositivo si compone di due placche in resina rimovibili che simultaneamente applicano una forza anteriore sul mascellare superiore e una forza posteriore sulla mandibola. Le superfici occlusali lisce delle due placche durante i movimenti scivolano tra loro senza generare alcuna frizione, mantenendo la dentatura disclusa. Gli elastici intermascellari generano una forza tra le due parti dell’apparecchiatura di 170 g per lato. L’apparecchiatura deve essere indossata per circa 12 ore al giorno in associazione alla mentoniera o alla maschera facciale di Petit, per l’applicazione di forze a livello del mascellare superiore. La durata del trattamento consigliata dall’autore è di 18-24 mesi fino all’ottenimento di un’ipercorrezione e della stabilità. Il two-piece corrector richiede poco tempo alla poltrona, è semplice da adattare per il paziente e consente un’efficiente ipercorrezione delle malocclusioni dentali e scheletriche di Classe III in casi appropriatamente selezionati. Demirei riporta un miglioramento nei tessuti molli del profilo dovuti a post-rotazione della mandibola e posizionamento anteriore del mascellare superiore durante la terapia con DPA. Nel 2004, in uno studio retrospettivo a breve termine di confronto tra gli effetti provocati dal DPA e dalla maschera facciale (Facial Mask, FM) nel trattamento delle malocclusioni scheletriche di Classe III, Ugem et al. hanno concluso che con entrambe le apparecchiature si ottengono risultati positivi nel trattamento scheletrico e dentale delle malocclusioni di Classe III. L’aumento dell’overjet è risultato maggiore nel gruppo trattato con DPA rispetto al gruppo con FM grazie all’azione che questo esercita sugli incisivi mascellari e mandibolari, favorendo la vestibolarizzazione degli incisivi superiori e la lingualizzazione di quelli inferiori. Sagittalmente, i cambiamenti scheletrici sono risultati maggiori nel gruppo trattato con FM, ma allo stesso tempo i cambiamenti verticali scheletrici e dentali erano più soddisfacenti nel gruppo trattato con DPA.

SEC III

Nel 1980, Ferro ha proposto un nuovo approccio ortopedico per la correzione delle malocclusioni scheletriche di Classe III: il SEC III (Splints, Elastics Class III, and Chincup). Il fondamento logico si basa su due splint con un piano occlusale piatto volto a facilitare la correzione della relazione di Classe III attraverso l’uso di elastici di Classe III e l’eliminazione dell’intercuspidazione e di fattori aggravanti come la spinta anteriore della lingua. I pazienti sono invitati a indossare la mentoniera per almeno 14 ore al giorno. Nella fase intercettiva, il piano di trattamento prevede l’eliminazione dell’interferenza linguale nella beanza incisiva; lo spostamento dei denti con un movimento corporeo per ottenere una normale relazione incisiva; la stimolazione della crescita del mascellare superiore; il rallentamento della crescita della mandibola e l’eliminazione delle prematurità occlusali dislocanti; l’approccio chirurgico laddove esistono anomalie anatomiche della lingua e dei frenuli. In uno studio retrospettivo del 2003 sono stati riportati i risultati a lungo termine ottenuti in pazienti trattati con successo con SEC III al termine della crescita facciale. Il protocollo di trattamento con il SEC III si compone di due fasi. La fase attiva è progettata per ottenere la correzione occlusale sagittale e i pazienti indossano i due splint occlusali con elastici di Classe III e mentoniera. La forza intermascellare è di circa 142 g per lato e i pazienti vengono istruiti a indossare gli splint e gli elastici per 16-18 ore al giorno. Sul mento la forza applicata è di intensità superiore ai 900 g e il vettore di forza passa attraverso i primi molari mascellari. I pazienti indossano la mentoniera per almeno 14 ore al giorno. La fase attiva dura fino al raggiungimento del corretto OVJ (2-3 mm), poi i pazienti vengono istruiti a indossare gli elastici con una forza di 100-300 g per lato per 12-14 ore durante il giorno e la mentoniera con una forza di 500-800 g durante la notte. Durante la fase attiva, l’effetto derivante dall’uso delle docce realizza un’azione ortopedica sul mascellare superiore grazie agli elastici di Classe III e un movimento corporeo degli elementi dentari. Il bite piane elimina la tensione dei muscoli pterigoidei esterni e attiva i muscoli retrattori e abbassatori, favorendo in tal modo l’azione di disto-posizionamento mandibolare della mentoniera. L’apertura del morso e la presenza della doccia inferiore elevano il punto di appoggio linguale, che si traduce in una spinta sul mascellare superiore. La fase di contenzione ha l’obiettivo di mantenere i risultati ottenuti dalla fase attiva: i pazienti indossano la mentoniera solo la notte con una forza di 500-800 g per almeno 2-3 anni dalla fine del trattamento. La terapia con SEC III determina un aumento dell’angolo ANB, mentre i valori di divergenza mandibolare (SNAP.mand) e mascellare (SNAP. palat) rimangono invariati. L’angolo goniaco subisce una diminuzione e gli incisivi mascellari mostrano una vestibolarizzazione. Secondo Ferro et al., la correzione della relazione scheletrica ottenuta senza rotazione mandibolare garantisce un’elevata percentuale di stabilità.

Mentoniera

L’uso di dispositivi “contenitivi” per ridurre il prognatismo mandibolare si ritrova già agli inizi del 1800: Cellier in Francia e Fox, Kingsley e Farrar negli Stati Uniti avevano infatti disegnato apparecchiature che somigliavano molto alla mentoniera. I primi tentativi di correggere il prognatismo mandibolare sono falliti per due ragioni: le forze generate dalle apparecchiature erano solitamente troppo leggere per avere influenza a livello della crescita condilare e il trattamento iniziava spesso a fine crescita, lasciando al professionista il compito di “guidare” letteralmente la mandibola in posizione distale rispetto al complesso cranio-facciale. Dopo i precoci fallimenti con la mentoniera nei primi anni del 1900, gli ortodontisti tornarono all’uso di apparecchiature intraorali con elastici intermascellari, nel tentativo di risolvere le malocclusioni di Classe III, effettuando comunque una correzione dentale della malocclusione scheletrica. Nel 1907, Angle dichiarava di non aver più utilizzato la mentoniera e i giornali in quel periodo fecero pochi riferimenti a questo dispositivo. Un cambiamento concettuale nel trattamento delle malocclusioni di Classe III avvenne tra gli anni ‘40 e’50. Dopo l’osservazione degli effetti grossolani del trattamento con apparecchio di Milwaukee sulla crescita e sulla forma della mandibola, venne proposto l’uso di forze “ortopediche” pesanti, dell’ordine di 400-800 g, per la riduzione del prognatismo mandibolare. Il concetto di “forze ortopediche” inserito nell’uso attuale di forze pesanti dirette sull’osso basale della mandibola attraverso la mentoniera ha rappresentato un’importante innovazione. Studi sugli esseri umani condotti applicando una trazione distale alla mandibola hanno ottenuto risultati variabili a causa dei diversi disegni degli apparecchi, delle forze e dei metodi di valutazione utilizzati. Alcuni lavori hanno riportato i fallimenti che si sono avuti all’inizio su campioni di adolescenti con l’uso di mentoniere con forze molto leggere, altri hanno descritto il successo di questa terapia enfatizzando l’importanza della guida in età precoce con forze ortopediche pesanti.

Esperimenti su animali

Molti studi sugli animali hanno dimostrato che le forze ortopediche direzionate sulla mandibola possono alterare la crescita dell’articolazione temporo-mandibolare. I cambiamenti a livello osseo nella fossa articolare indicano un movimento distale del condilo, un riassorbimento a livello della parete posteriore e un’apposizione ossea anteriore. Nel 1965, Janzen e Bluher hanno condotto uno studio al fine di osservare i cambiamenti cefalometrici e anatomici nel distretto dento-facciale della scimmia Macaca Mulatta, insieme ai cambiamenti istologici dell’articolazione temporo-mandibolare dopo l’uso di forze continue di retrazione. Dopo applicazione di una forza di 150 g per lato per 140 giorni, l’articolazione temporo-mandibolare negli animali da esperimento non mostra alcun segno di infiammazione o degenerazione patologica delle strutture molli circostanti e l’esame istologico evidenzia un riassorbimento della parete posteriore della fossa articolare, visibile solo a livello microscopico. La fossa articolare rivela profondità e spessore normali, insieme a uno strato di corticale nella norma. I cambiamenti dell’articolazione temporo-mandibolare sono pertanto confinati esclusivamente al condilo e la mandibola è senza dubbio più carente nell’altezza verticale del ramo, a indicare che la crescita condilare non sfrutta completamente il suo potenziale. Nel 1987, per valutare gli effetti tridimensionali dell’applicazione di forze di retrazione sulla crescita della mandibola, Asano ha utilizzato come animali da esperimento 80 ratti Wistar di quattro settimane e 100 ratti come gruppo di controllo. Sono stati applicati alla mandibola 30 g di forza di retrazione per quattro settimane generata da elastici intermascellari posti tra gli incisivi inferiori e il condilo mandibolare, tenuti in sede per otto ore al giorno. Il confronto con il gruppo di controllo ha mostrato come la forza di retrazione mandibolare possa ritardare la crescita complessiva della mandibola e trasformarla, ma la forza non ha alcun effetto sul comportamento della crescita dopo la rimozione dell’apparecchiatura.

Effetti scheletrici

Uno dei primi studi clinici sugli effetti immediati del trattamento con mentoniera è stato quello di Irie e Nakamura nel 1975. I risultati hanno riportato una diminuzione dell’angolo SNB°, dell’inclinazione degli incisivi inferiori rispetto al piano mandibolare e dell’angolo goniaco e un aumento dell’angolo ANB° e dell’inclinazione degli incisivi superiori rispetto al piano SN. I cambiamenti dell’angolo tra il piano mandibolare e il piano SN durante il trattamento con mentoniera sono risultati variabili, sebbene usualmente questo angolo tenda ad aumentare. Nel 1977, Graber con il suo studio ha fornito un rilevante supporto all’uso delle forze pesanti attraverso l’azione della mentoniera nel trattamento di giovani pazienti con prognatismo mandibolare scheletrico. L’autore ha analizzato le teleradiografie latero-laterali all’inizio e dopo tre anni di trattamento attivo con mentoniera applicata a un gruppo di pazienti in dentizione mista precoce (5-8 anni). Gli effetti cranio-facciali più significativi delle forze ortopediche della mentoniera sono stati ottenuti a livello mandibolare e sull’altezza facciale posteriore; si è osservato inoltre un cambiamento nel pattern cranio-facciale che ha consentito la risoluzione della malocclusione scheletrica di Classe III. Tutti i vettori di crescita orizzontali durante il trattamento si sono orientati più verticalmente e l’angolo goniaco ha subito una chiusura. Nel gruppo trattato è aumentata l’altezza facciale anteriore rispetto alla posteriore; nel gruppo di controllo gli incisivi inferiori hanno mostrato la tendenza a linguailizzarsi, mentre nel gruppo trattato sono rimasti nella norma. Secondo Sakamoto et al., gli effetti di contenzione esplicati dalla mentoniera durante il periodo di trattamento rimangono limitati e il trend originale di crescita si presenta dopo il trattamento. Lo spostamento anteriore della mandibola avviene durante il primo anno dopo il trattamento, come forma di recidiva. Non vi sono evidenze sul contenimento della crescita della base cranica anteriore o dell’accelerazione della crescita del mascellare superiore. Wendell et al., nel loro lavoro del 1985, hanno concluso che, sebbene non tutti gli effetti della terapia con mentoniera siano costanti, il modello generale di crescita mandibolare risulta favorevole. La terapia con mentoniera potrebbe essere una buona modalità di trattamento per pazienti con prognatismo mandibolare lieve o moderato in età preadolescenziale o adolescenziale. Nel 1986, Ritucci e Nanda hanno pubblicato uno studio clinico condotto su 17 soggetti, 10 trattati esclusivamente con mentoniera e sette controlli. Il dispositivo veniva indossato per almeno 12 ore al giorno con una forza di circa 250-500 g per lato. I cambiamenti osservati nella velocità di crescita del mascellare superiore e nella dimensione dell’altezza facciale anteriore hanno indicato che l’effetto più evidente della terapia con mentoniera a livello dello scheletro del terzo medio della faccia è un’inibizione della crescita verticale verso il basso. Le modificazioni nella crescita del terzo medio sembrano causare una risposta di adattamento per alterazioni simili nella crescita mandibolare causate direttamente dalla mentoniera. Questi cambiamenti sono necessari per mantenere uno sviluppo equilibrato tra il mascellare superiore e la mandibola. Nel 1999, Deguchi e McNamara hanno riportato gli effetti più significativi prodotti dalla terapia con mentoniera: un minore incremento della lunghezza mandibolare (Cd-Gn), una post-rotazione della mandibola, un movimento indietro del punto B e del Pogonion, una diminuzione dell’angolo goniaco e il controllo dell’altezza facciale anteriore. Nessuna differenza significativa è stata evidenziata nei cambiamenti morfologici dell’articolazione temporo-mandibolare e delle strutture della base cranica tra il gruppo di controllo e il gruppo trattato. Si sono ottenuti un miglioramento nella relazione intermascellare scheletrica di Classe III e una riduzione negli incrementi di crescita mandibolare durante il periodo di trattamento. I punti A e ANS non hanno mostrato differenze significative. Nel 2002, Deguchi et al. hanno pubblicato un articolo in cui sono stati analizzati gli effetti a lungo termine della terapia mentoniera (>5 anni) in due gruppi di pazienti di sesso femminile trattati rispettivamente per 31 mesi (short-term) e per 86 mesi (long-term). Il trattamento con mentoniera ha prodotto una significativa inibizione della crescita del ramo mandibolare e della lunghezza del corpo, una post-rotazione mandibolare e una riduzione dell’angolo goniaco. I risultati del trattamento “short-term” hanno mostrato che, nel complesso, il gruppo a breve termine tendeva a mantenere le originali caratteristiche morfologiche scheletriche di Classe III, mentre nel gruppo long-term non si evidenziavano variazioni dei parametri del mascellare superiore né della base cranica, a eccezione della lunghezza S-N e dell’angolo N-S-Ar, che erano aumentati. Nel 2005, in uno studio cefalometrico a lungo termine, llda et al. hanno pubblicato i risultati del trattamento con mentoniera tra pattern facciali diversi in soggetti in Classe III. Le conclusioni di questo studio evidenziano che il tempo di trattamento e il tempo di applicazione quotidiana della mentoniera sono minori nei pazienti non dolicofacciali. La significativa diminuzione dell’angolo goniaco presente al termine del trattamento in tutti i pazienti continua durante il periodo di contenzione ed è associata a un lieve spostamento anteriore della mandibola in entrambe i campioni. La percentuale di recidiva (T2-T1) per l’angolo ANB e per l’indice di Wits nei dati a breve e a lungo termine variava tra il 10% e il 30%. Gli autori hanno concluso che con un’eccellente compliance del paziente si possono ottenere miglioramenti non solo sagittali, ma anche verticali della malocclusione di Classe III.

Effetti sull’articolazione temporo-mandibolare

In letteratura sono pochi gli studi che descrivono i cambiamenti morfologici che avvengono nell’articolazione temporo-mandibolare dopo l’applicazione della mentoniera. Nel 1996, Mimura e Deguchi hanno analizzato, attraverso artrotomografie sagittali longitudinali, l’articolazione temporo-mandibolare di 19 soggetti in età prepuberale (età media 10 anni e 2 mesi) con malocclusione scheletrica di Classe III di grado moderato associata a cross-bite anteriore, trattati con mentoniera e apparecchiatura edgewise 0,018 inch. L’uso della mentoniera in tutti i pazienti è iniziato prima del periodo adolescenziale ed è proseguito dopo la pubertà. La durata del trattamento è stata di circa 2 anni e 1 mese frange 5 mesi-5 anni e 11 mesi). Il gruppo di controllo era formato da 16 pazienti con cross-bite anteriore funzionale e normale relazione intermascellare (età media 9 anni e 8 mesi), trattati con arco linguale di Mershon modificato per muovere gli incisivi superiori in avanti, senza l’uso della mentoniera. Tutti i dati a disposizione suggerivano che l’uso della mentoniera non diminuiva la crescita totale mandibolare, ma modificava la direzione di crescita e di conseguenza la forma della mandibola. Il gruppo trattato con mentoniera ha mostrato, rispetto al gruppo controllo, un angolo goniaco aperto e un angolo del ramo ruotato in avanti, causando un aumento dell’altezza facciale inferiore (ANS-Me). La forza ortopedica della mentoniera determinava una curvatura in avanti del condilo, un allargamento della fossa mandibolare, una formazione di osso sull’eminenza e un restringimento dello spazio anteriore tra condilo e fossa. La lunghezza del mascellare superiore ha mostrato incrementi simili nei gruppi sperimentale e di controllo: questo potrebbe indicare che la correzione del cross-bite anteriore ha accelerato la crescita in avanti del mascellare in entrambi. Nello stesso anno, Tanne et al. hanno pubblicato un lavoro in cui hanno esaminato, con l’ausilio dell’analisi degli elementi finiti, la distribuzione degli stress sull’articolazione temporo-mandibolare prodotti dalle forze di una mentoniera di 400 g. La natura della distribuzione era chiaramente influenzata dalla direzione della forza della mentoniera. I risultati ottenuti hanno evidenziato che un vettore di forza inclinato di 30-40° rispetto alla linea di congiunzione Co-Pg generava stress compressivi bio-meccanicamente bilanciati su tutte le componenti dell’articolazione temporo-mandibolare; pertanto, i cambiamenti posizionali della mandibola e del condilo durante la terapia con mentoniera potrebbero essere evitati mantenendo una corretta relazione anatomica tra i vari componenti dell’articola-zione. In tali condizioni, la terapia con mentoniera non è in grado di indurre alcun problema grave in termini di livello di stress sui diversi componenti dell’articolazione temporo-mandibolare. Nel 2005, Gòkalp e Kurt hanno ripreso il loro studio del 2000 esaminando, attraverso teleradiografie latero-laterali e risonanze magnetiche, 20 soggetti con malocclusione scheletrica di Classe III: 13 (età media 9,06 anni) formavano il gruppo trattato e sette (età media 8,9 anni) il gruppo di controllo non trattato. La forza prodotta dalla mentoniera era di 600 g con direzione verso l’articolazione temporo-mandibolare. I pazienti indossavano il dispositivo per almeno 18 ore al giorno. Nessun cambiamento significativo è stato ottenuto nelle variabili articolari durante il periodo dello studio. Quando la testa del condilo curvava in avanti a causa della pressione della mentoniera, ruotava sulla superficie inferiore del disco e, come risultato, il disco veniva ricollocato in una posizione lievemente anteriore rispetto al condilo: questo supportava l’idea che la mentoniera creasse un nuovo pattern di crescita condilare (fig. 25). Gli esami clinici condotti alla fine del trattamento hanno rivelato uno stato di buona salute dell’articolazione temporo-mandibolare; pertanto, i minimi cambiamenti osservati nella posizione del disco durante la terapia con mentoniera non avevano causato un’alterazione della guida interna all’articolazione temporo-mandibolare. La mentoniera può essere applicata durante il periodo iniziale della crescita e, se la magnitudine della forza applicata non supera i limiti fisiologici, non si riscontrano cambiamenti posizionali.

Cambiamenti estetici

Gli effetti generati dalla mentoniera possono indurre cambiamenti scheletrici e modificare il profilo prognatico, in particolare se il dispositivo viene applicato in età precoce. Tuttavia, poco si conosce sul mantenimento dei miglioramenti del profilo scheletrico prima del completamento della crescita cranio-facciale poiché la maggior parte degli studi si basa su risultati relativamente a breve termine. Nel 1990, Sugawara et al. hanno condotto uno studio a lungo termine per valutare i risultati della terapia con mentoniera sul profilo scheletrico utilizzando dati longitudinali di pazienti di diverse età e con diversi piani di trattamento. I risultati di questo studio hanno mostrato un significativo miglioramento del profilo scheletrico con retrusione del mento durante le fasi iniziali del trattamento; nella maggior parte dei casi, tale risultato non è stato mantenuto nel lungo periodo, anzi ha mostrato la tendenza a tornare alla forma originale, forse determinata geneticamente. Lo studio ha dimostrato che il profilo scheletrico del gruppo dei pazienti che hanno iniziato il trattamento all’età di 7 anni è cambiato di più degli altri gruppi in risposta alla forza della mentoniera: questo indica come la mentoniera sia molto più efficace prima del picco di crescita poiché gli effetti potrebbero essere cancellati da un rapido sviluppo durante la pubertà. Alien et al., nel 1993, in uno studio a breve termine hanno sottolineato che i cambiamenti delle inclinazioni dentali erano associati a un miglioramento nel profilo dei tessuti molli causato dal riposizionamento all’indietro del labbro inferiore. Nel 1999, Abu Alhaija e Richardson hanno condotto uno studio a lungo termine al fine di confermare i cambiamenti ottenuti dopo terapia con mentoniera associata a un dispositivo superiore rimovibile utilizzato per proclinare gli incisivi superiori. I risultati hanno dimostrato l’efficacia della mentoniera nella correzione a lungo termine della relazione incisiva grazie a una vestibolarizzazione degli incisivi superiori, a una lingualizzazione degli inferiori e a un ridirezionamento della crescita mandibolare in basso e indietro, mentre non vi era alcuna evidenza della capacità della mentoniera di ritardare la crescita della mandibola. Questi effetti hanno causato un corrispondente miglioramento nel profilo dei tessuti molli. I cambiamenti a questo livello hanno rivelato un incremento dell’angolo naso-labiale e un miglioramento nel profilo, incluso il naso. Nel periodo post-trattamento, infatti, i tessuti molli del naso, delle labbra e del mento si muovono in avanti e la punta del naso e il mento verso il basso. Al termine del periodo di osservazione, però, non è stata osservata alcuna differenza significativa a livello scheletrico e dei tessuti molli tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo. Gli effetti della mentoniera si evidenziano pertanto sul ridirezionamento della crescita mandibolare, sulla proclinazione degli incisivi superiori e sulla retroinclinazione degli incisivi mandibolari e il corrispondente miglioramento del profilo.

Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 2 (a-c) MD Precontatto anteriore dislocante.
Fig. 3 (a,b) MD Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig.4 (a,b) MD Placca in resina rimovibile per l’arcata superiore costruita con una vite centrale, spessori occlusali e arco vestibolare “invertito”.
Fig.5 (a-c) MD Primo controllo un mese dopo l’applicazione del dispositivo rimovibile.
Fig.6 (a-f) MD Controllo a distanza di 6 mesi.
Fig.6 (a-f) MD Controllo a distanza di 6 mesi.
Fig.7 (a-e) MD Controllo a distanza di 1 anno.
Fig.7 (a-e) MD Controllo a distanza di 1 anno.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 9 (a,b) MD Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 10 (a-c) SN Analisi dell’occlusione pre-trattamento.
Fig. 11 (a-c) SN Analisi dell’occlusione dopo attivazione dell’espansore della sutura palatina mediana.
Fig. 12 (a-c) SN Controllo a distanza di 6 mesi dall’attivazione dell’espansore della sutura palatina mediana.
Fig. 13 (a-c) SN Frankel 3 nella fase di contenzione attiva.
Fig. 14 (a-c) SN Controllo a distanza di 6 mesi dopo applicazione del Frankel 3.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 16 (a,b) LS Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig. 17 (a-c) LS Bionator III di Balters.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 19 (a,b) LS Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione
Fig. 21 (a,b) CB Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig.22 (a-c) CB Bionator III modificato per l’aggiunta del bottone labiale superiore del Frankel tipo III.
Fig. 23 (a-i) CB Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 24 (a,b) CB Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 25 Ciclo mentoniera (Da: Gökalp H, Kurt G. Angle Orthod 2005;75:568-75 -ref. 52).

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