Mandibole atrofiche e impiego di impianti corti. Studio retrospettivo a due anni

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odontoiatra.it, impianti corti
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IMPLICAZIONI CLINICHE

L’uso di impianti rappresenta una pratica chirurgica per riabilitare il paziente parzialmente o totalmente edentulo; spesso l’altezza insufficiente dell’osso nei settori posteriori, soprattutto nella mandibola, può limitarne l’uso. In queste situazioni possono essere usati gli impianti corti. Questi hanno molti vantaggi: è possibile ridurre il numero di sedute chirurgiche costose e invasive come il rialzo di seno mascellare, innesti ossei o trasposizione del nevo alveolare evitando, inoltre l’uso di cantilerver.

Introduzione

L’osso mandibolare dopo la perdita degli elementi dentari va incontro a un significativo riassorbimento che procede in direzione labio-linguale e verticale. La combinazione di questi due fenomeni porta alla formazione di un processo alveolare sempre più piccolo che assume una forma appiattita o concava nei settori posteriori e una forma a lama di coltello in quelli anteriori. Il riassorbimento alveolare è frutto di fattori infiammatori, anatomici e sistemici e determina un aumento dell’inclinazione della regione anteriore e posteriore della mandibola. Queste variazioni anatomiche dell’osso basale mandibolare possono rendere più difficile o impossibile l’inserimento di impianti di lunghezza standard senza ricorrere alla chirurgia rigenerativa.

Il grado di riassorbimento osseo viene distinto in sei classi da Cawood e Howell:

  1. Classe I: dentatura presente.
  2. Classe II: cresta alveolare postestrattiva immediata.
  3. Classe III: cresta edentula postestrattiva tardiva con processo alveolare arrotondato, ma adeguata per altezza e spessore.
  4. Classe IV: cresta “a lama di coltello”, con altezza adeguata, ma spessore insufficiente; profilo knife edge.
  5. Classe V: cresta piatta, inadeguata in altezza e spessore; profilo fiat.
  6. Classe VI: cresta depressa associata a riassorbimento dell’osso basale, che segue modelli di riassorbimento variabili non prevedibili; profilo depressed.

I gradi di riassorbimento osseo di tipo IV e V si riscontrano frequentemente in pazienti anziani e portatori di protesi mobile da 15-25 anni. Per impianti corti si intendono impianti di dimensioni inferiori a 10mm. In caso di grave riassorbimento del processo alveolare si può ricorrere al grande rialzo del seno mascellare superiormente o all’uso di innesti ossei con eventuale lateralizzazione del nervo alveolare inferiormente. In alternativa all’esecuzione di questi interventi, che comportano un decorso postoperatorio non gradito dal paziente, si può ricorrere all’uso di impianti corti con eventuale cantilever posteriore. Gli impianti corti offrono una superficie di contatto osseo inferiore rispetto a quella ottenuta da impianti di dimensione >10 mm. Alcuni autori hanno focalizzato l’attenzione sugli impianti corti, ten Bruggenkate et al. nel 1998 hanno eseguito uno studio su 253 impianti corti ITI (lunghezza 6 mm). Solo sei impianti (2,8%) sono stati persi in un periodo da uno a sette anni. Friberg et al. hanno usato impianti Branemark di 6-7 mm, per un totale di 247 impianti di dimensioni di 7×3,75mm e 13 di 6x5mm. I pazienti sono stati seguiti per otto anni. Diciassette impianti sono stati rimossi per fallimento con una sopravvivenza del 95,5% a cinque anni e del 92,3% a 10 anni. Goene et al. nel 2005 hanno eseguito 311 impianti corti (7 e 8,5mm); durante i tre anni di follow-up 13 impianti sono falliti, con una percentuale di sopravvivenza del 95,8%. Renouard e Nisand hanno riportato uno studio retrospettivo eseguito su 96 impianti di dimensioni da 6 a 8,5 mm di lunghezza in casi di severo riassorbimento osseo. Sono stati persi cinque impianti e quattro durante il follow-up, con una sopravvivenza del 94,6%. Rokni et al. hanno comparato la sopravvivenza di impianti corti (5 o 7 mm di lunghezza) con quella di impianti lunghi 9 o 12mm, osservando un totale di 199 impianti. In questo studio è emerso come gli impianti lunghi avessero un riassorbimento crestaie (>2 mm) superiore agli impianti short. Neves et al. hanno eseguito una metanalisi sulla sopravvivenza di impianti corti, rilevando, su 16.344 impianti inseriti di lunghezza inferiore a 10mm, una percentuale di fallimento del 4,8% (786 impianti). In particolare gli impianti di 7 mm presentavano una percentuale di fallimento del 9,7% vs il 6,3% per quelli di 3,75x10mm. Gli stessi autori misero in evidenza che la scarsa qualità ossea associata a impianti corti rappresentava un importante fattore di rischio. Usando impianti di diametro di almeno 4mm si minimizzava il rischio di fallimento. Altri studi eseguiti su impianti corti misero in evidenza come la superficie e la geometria impiantare fossero fattori chiave sulla sopravvivenza di tali impianti. La superficie influenza fortemente la sopravvivenza, infatti impianti con superficie ruvida presentano una percentuale di sopravvivenza superiore rispetto agli impianti machined. Ricordiamo che lo stress del carico masticatorio si concentra nella zona coronale indipendentemente dalla lunghezza impiantare.

Obiettivo del lavoro

Lo scopo di questo studio retrospettivo è valutare la sopravvivenza di 42 impianti corti (6×4,5mm) inseriti in mandibole atrofiche.

Materiali e metodi

Nel periodo compreso tra marzo 2003 e giugno 2004 sono stati selezionati 14 pazienti di età compresa tra 45 e 68 anni (nove uomini e cinque donne) che necessitavano di una riabilitazione implantoprotesica in mandibola posteriore. È stato inserito un totale di 42 impianti 6×4,5mm con superficie in plasma-spray (P.H.I., S. Vittore Olona, Milano) (figg. 1 e 2). Un giorno prima dell’intervento e per i seguenti quattro giorni ai pazienti venivano somministrati 1 g di amoxicillina, 100 mg di nimesulide e collutorio con clorexidina 0,20% da utilizzare tre volte al giorno per due minuti. Dopo un’incisione crestaie si eseguiva un lembo a tutto spessore (figg. 3-7). Il sito impiantare è stato preparato con frese calibrate in acciaio temperato, a diametro crescente, con irrigazione interna/esterna con un numero di giri del micromotore non superiore a 90 al minuto, utilizzando un manipolo con riduzione 20:1 e completato con alesatore manuale, al fine di non surriscaldare l’osso. In particolare si provvedeva ad accertare l’integrità della parete vestibolare, quindi si realizzava l’alveolo chirurgico, utilizzando prima la fresa a rosetta, poi la fresa sonda di diametro 1,8mm con irrigazione interna per determinare l’asse e la profondità, quindi la fresa a gradini con diametro in apice di 3,1 mm e diametro coronale di 4,5 mm, e infine un alesatore manuale come preparazione finale del sito impiantare per inserire l’impianto da 6mm di lunghezza x 4,5 mm di diametro. Una volta ultimato il sito impiantare, la vite endo-ossea prevista è stata inserita manualmente fino a raggiungere la posizione corretta. L’impianto veniva posizionato rispettando i canoni procedurali che si mettono in atto in sedi edentule per ottenere un posizionamento impiantare guidato dalla futura protesi e non dalla condizione ossea di partenza (fig. 2). La spalla dell’impianto veniva posizionata sempre a 0,5 mm al di sopra del margine osseo (fig. 8), questo per consentire la cementazione del moncone. Così facendo si garantiva lo sviluppo di un profilo armonico che, partendo dalla testa dell’impianto, permetteva l’ottenimento di un adeguato spazio biologico. Nella stessa seduta si procedeva a posizionare viti di guarigione in nitruro di titanio, allo scopo di ridurre l’adesione batterica. Dopo l’intervento veniva prescritta una dieta liquida per i primi due giorni. Dopo due mesi di guarigione si procedeva alla presa dell’impronta per inserire dopo un totale di 3 mesi di guarigione le capsule definitive in metallo-ceramica (fig. 9).I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi (figg. 10 e 11). A ogni controllo si procedeva a rilevare l’indice di sanguinamento gengivale modificato e l’indice di placca modificato, eseguendo le rilevazioni in posizione mesiale, distale, vestibolare e linguale. Il grado di riassorbimento crestaie si calcolava mediante la sottrazione di immagini radiografiche eseguite tramite un centratore individuale. Le radiografie venivano eseguite personalizzando il centratore con materiale da impronta. L’analisi delle radiografie è stata eseguita utilizzando un processore AMD 1800 Mhz, interfacciato con uno scanner (Acer retroilluminato) e un software applicativo Image-Pro Plus 4.5 (Media Cybernetics Ine. Immagini & Computer Snc, Milano). Le immagini acquisite sono state analizzate utilizzando il software menzionato in precedenza per calcolare la quantità di osso riassorbito. I controlli venivano eseguiti a 6, 12 e 24 mesi dal carico. Due pazienti sono stati esclusi successivamente in quanto non si presentavano agli appuntamenti di richiamo e di controllo e per le valutazioni sono stati utilizzati solo i dati ricavati dai 12 pazienti che si presentavano con costanza ai controlli programmati. In tutto 40 impianti sono stati seguiti per 24 mesi. Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Risultati

Nessun paziente ha riferito dolore spontaneo o provocato dalla percussione degli impianti o dai tessuti molli perimplantari durante il follow-up. Durante i controlli periodici non è stata osservata tumefazione o suppurazione dei tessuti molli. Tutti i pazienti esibivano un buon controllo della placca, Infatti l’85% dei siti osservati non presentava placca visibile a occhio nudo. La mucosa si presentava clinicamente sana e l’esame radiografico evidenziava un buon adattamento dell’osso all’Impianto. Non si sono osservate complicanze che hanno determinato la perdita dell’impianto. Non sono stati rilevati segni clinici di malattia perimplantare o sintomi clinici di infiammazione. L’indice di sanguinamento gengivale modificato e l’indice di placca mostravano un valore di 0-1 nell’85% dei casi. Solo in due impianti si è osservato un riassorbimento osseo superiore a 2 mm, che comunque non provocava sintomatologia; al paziente veniva consigliata la rimozione degli stessi impianti, trattamento che rifiutava. L’esame radiografico evidenziava uno scarso riassorbimento osseo che era mediamente di 1,1 ±0,4mm nei 24 mesi di osservazione. Tutti gli impianti si presentavano stabili al termine del periodo di osservazione. In considerazione dei due impianti con un riassorbimento osseo superiore a 2 mm, si può considerare una percentuale di successo del 95,25% con una perdita del 4,75% degli impianti.

Discussione

Gli impianti corti sono proposti in caso di processi alveolari atrofici per evitare interventi chirurgici addizionali di aumento verticale osseo e lateralizzazione del nervo alveolare, situazione che finisce sempre per causare una riabilitazione protesica con un rapporto corona/radice sfavorevole. Molti fattori possono influenzare il risultato finale dell’osteointegrazione, come la chirurgia, la risposta individuale, la superficie implantare e l’occlusione. La chirurgia può compromettere la guarigione ossea attraverso il surriscaldamento dell’osso strumentato; la qualità ossea è un altro fattore importante, insieme alla superficie e alla geometria. Maio et al., utilizzando impianti di 7 mm di lunghezza e di 3,75 o 4mm di diametro, hanno riportato una percentuale di sopravvivenza impiantare del 96% dopo un anno, dell’84% dopo due anni e del 67% dopo cinque anni, dimostrando che l’incidenza di fallimento è superiore rispetto agli impianti di lunghezza standard. Inoltre gli stessi autori hanno osservato un riassorbimento di 1 mm dopo un anno e di 1,8mm dopo cinque anni. I risultati dello studio hanno evidenziato una percentuale di fallimento superiore a quella riportata da altri autori, dovuta probabilmente al diametro implantare. In letteratura è emerso che gli impianti corti presentano un’elevata percentuale di successo solo se il diametro impiantare è >4mm. Uno studio eseguito sull’influenza del diametro implantare sulla sopravvivenza ha messo in evidenza che gli impianti corti di 3,75 mm di diametro presentano una maggiore percentuale di fallimento. I risultati del nostro studio sono in perfetta sintonia con gli studi citati e vanno commentati anche in considerazione delle maggiori forze che si concentrano nei settori posteriori, infatti il rapporto corona/radice era mediamente di 2,24/1, con range 1,9/1 -3,1/1. Altra considerazione da fare è che nei settori posteriori la qualità ossea è bassa. Il fattore che desta qualche perplessità è rappresentato dal riassorbimento coronale indotto dalla presenza del microgap impianto-abutment e dalla distanza interimplantare. Infatti, il riassorbimento coronale medio riscontrato intorno agli impianti corti non supera mai i 2mm, riassorbimento che tende a rendere ancora più sfavorevole il rapporto corona/radice. Considerato il riassorbimento osseo coronale medio di 1,75, la porzione implantare a contatto con l’osso resta di soli 4,25mm. SI può concludere che dai risultati ottenuti nel presente studio la qualità ossea e il rapporto corona/radice non hanno influenzato la sopravvivenza degli impianti. Alcuni autori, confortati dagli ottimi risultati ottenuti, hanno utilizzato gli impianti corti anche in condizione di carico immediato, ottenendo una percentuale di sopravvivenza del 97,7%. In conclusione gli impianti corti rappresentano una valida alternativa in caso di estrema atrofia dell’osso alveolare, evitando di sottoporre il paziente a trattamenti di chirurgia rigenerativa con inevitabile allungamento dei tempî di riabilitazione definitiva.

Fig. 1 Impianto corto utilizzato nello studio.
Fig.2 Ceratura diagnostica che mette in evidenza il rapporto corona/radice.
Fig. 3 Panorex della regione posteriore della mandibola.
Fig. 4 Le scansioni Dentascan evidenziano la presenza di osso residuo di circa 6-7 mm.
Fig. 5 Notare l’aspetto clinico del riassorbimento osseo posteriore.
Fig. 6 Sollevamento di un lembo a tutto spessore per evidenziare l’emergenza del nervo mentoniero
Fig. 7 Evidenziato il nervo mentoniero si eseguono due siti implantari, uno anteriormente e l’altro posteriormente all’emergenza del mentoniero.
Fig. 8 Esame radiografico eseguito dopo due mesi di guarigione, si nota la vicinanza dell’impianto corto al canale mandibolare.
Fig. 9 Paziente trattato con quattro impianti short. Ortopantomografia eseguita dopo due anni di carico.
Fig. 10 Altro caso clinico in cui l’osso residuo risulta di 7mm.
Fig. 11 Due impianti corti posizionati nella regione posteriore della mandibola.

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