Mantenimento a lungo termine di elemento dentario “hopeless”

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odontoiatra.it, parodontologia
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Dr. Giovanni Mergoni, Dr.ssa Elena Caramaschi

La valutazione della prognosi degli elementi dentari rappresenta un momento fondamentale nell’elaborazione del piano di trattamento del paziente odontoiatrico. In questa fase diagnostica gli aspetti parodontali rivestono un ruolo cardine in quanto il mantenimento del supporto parodontale nel tempo è una condizione irrinunciabile per la sopravvivenza e la funzionalità dell’elemento dentario. Diversi autori hanno proposto degli strumenti per supportare il clinico nella valutazione della prognosi dentaria. A seconda delle classificazioni vengono considerati diversi fattori locali (perdita di attacco parodontale, profondità di sondaggio, coinvolgimento delle forcazioni, mobilità, fattori anatomici favorenti l’accumulo di placca, trauma dentale) e sistemici (compliance del paziente al programma di mantenimento, fumo, diabete e altre malattie sistemiche) per l’assegnazione del livello di prognosi del singolo elemento dentario.

La prognosi può variare da favorevole, quando con adeguate cure e mantenimento risulta improbabile una perdita futura di stabilità parodondale, a sfavorevole, se invece, a causa di fattori locali o sistemici non correggibili, la perdita di supporto parodontale appare probabile nonostante l’esecuzione delle terapie indicate. Gli elementi dentari definiti “hopeless” presentano un livello inadeguato di attacco per mantenere il dente in salute, comfort e funzione. Becker et al. indicano come elementi “hopeless” quelli che presentano uno dei seguenti problemi:

  • Perdita di più del 75% del supporto osseo
  • Profondità di sondaggio > 8 mm
  • Difetto alla forcazione di classe III
  • Mobilità di classe III, con movimento in direzione mesio-distale e verticale
  • Rapporto corona/radice sfavorevole
  • Prossimità radicolare
  • Storia di ripetuti ascessi parodontali. Gli autori sono concordi nel ritenere indicata l’estrazione negli elementi dentari classificati come “hopeless”.

Negli ultimi anni sono state pubblicate alcune casistiche circa il mantenimento a lungo termine di elementi dentari “hopeless”. Questi risultati, sebbene ottenuti da casistiche limitate, supportano la possibilità da parte del clinico, in particolari e selezionati casi e dopo aver ottenuto un adeguato consenso informato, di decidere di mantenere un elemento dentario il cui stato di salute lo renderebbe idoneo ad essere estratto.

In questo articolo viene presentato il caso di un incisivo inferiore mandibolare con una lesione endo-parodontale trattato in modo conservativo e con un follow-up favorevole a 5 anni.

Si presentava alla nostra osservazione il Sig. GR, di anni 65, lamentando dolore all’elemento 41. Il paziente riferiva di essere in buona salute, di non assumere farmaci e di non recarsi dal dentista da molti anni. L’elemento 41 era splintato agli elementi 42 e 31 (Fig. 1), la gengiva vestibolare risultava dolente alla palpazione e radiologicamente si apprezzava un ampio difetto osseo periradicolare esteso alla porzione apicale (Fig. 2). Il test di vitalità eseguito su 41 risultava negativo. Il paziente era affetto da malattia parodontale severa generalizzata associata ad abbondanti accumuli di placca e tartaro (Fig. 3). Si evidenziavano inoltre numerosi restauri incongrui e infiltrati. Si spiegava al paziente la prognosi infausta dell’elemento 41 affetto da lesione endo-parodontale acuta, presumibilmente rappresentata da una estensione ai tessuti pulpari di una lesione parodontale primaria. C’era inoltre la

necessità di una valutazione parodontale più approfondita con l’esecuzione di uno status radiografico e la compilazione di una cartella parodontale. Dopo una valutazione costi/benefici (vedi discussione), veniva proposto al paziente di non estrarre l’elemento 41 ma di provare a mantenerlo in arcata previo trattamento endodontico e parodontale.
Dopo aver effettuato un debridement sopragengivale, si procedeva con

il trattamento endodontico. Dopo aver somministrato l’anestesia locale per infiltrazione (articaina 4% con adrenalina 1:100000), l’elemento 41 veniva isolato con diga di gomma e veniva effettuato l’accesso alla camera pulpare mediante frese diamanta-te montate su manipolo anello rosso. Una volta individuato l’imbocco, il canale veniva sondato con un K-fìle #10 e veniva stabilita la lunghezza di lavoro mediante un rilevatore d’apice elettronico (ProPex*ll, Maillefer, Bal-laigues, Svizzera). Il canale veniva poi strumentato utilizzando la sequenza degli strumenti rotanti ProTaper Universal* (Maillefer, Ballaigues, Svizzera) fino a F2. Prima dell’otturazione del canale, veniva effettuata l’irrigazione mediante ipoclorito di sodio al 5,25% e EDTA al 17%, entrambi attivati con punte ad ultrasuoni dedicate. Il canale veniva poi asciugato con coni di carta sterili e immediatamente otturato con un sistema carrier-based (Ther-mafill*, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) e cemento endodontico (AH Plus, Dentsply, Konstanz, Germania) (Fig. 4). La cavità d’accesso veniva ricostruita in composito (Tetric Evoceram*, IvoclarVivadent AG, Schaan, Liechtenstein) nella medesima seduta. Dopo aver controllato l’occlusione, venivano fornite le istruzioni post-intervento e veniva fissato un nuovo appuntamento dopo una settimana per procedere con le valutazioni parodontali. Al controllo il paziente non riferiva alcun disturbo. Dopo aver effettuato il sondaggio parodontale (Fig. 5) e lo status radiografico venivano programmate 4 sedute da 1 H e 30 minuti di scaling e root planning in anestesia locale utilizzando strumenti ultrasonici (Pie-zon*, EMS SA, Nyon, Svizzera) e minicurettes (Deppeler, Svizzera). Al temine di ogni seduta venivano fornite al paziente le istruzioni per le manovre d’igiene domiciliale. A distanza di circa 2 mesi veniva effettuata la rivalutazione (Fig. 6) e venivano pianificate le terapie conservative e gli interventi di chirurgia parodontale. Il paziente tuttavia rifiutava per il momento di eseguire ulteriori trattamenti e di seguire il programma di richiami periodici. A distanza di 5 anni il paziente si ripresentava in studio per la frattura dello splintaggio mandibolare (Fig. 7). Nonostante la mancanza di mantenimento parodontale per un lungo periodo e il conseguente accumulo di notevoli quantità di tartaro, il quadro generale, e in particolare l’elemento 41, risultavano stabili. Radiologicamente si apprezzava la rimineralizzazione della porzione più apicale del difetto osseo riconducibile al successo del trattamento endodontico (Fig. 8). L’elemento dentario risultava asintomatico e veniva quindi ripristinato lo splintaggio. I tessuti gengivali, dopo la seduta di detartrasi, risultavano privi di segni di infiammazione (Fig. 9).


Discussione


Il presente caso descrive il mantenimento a lungo termine di un elemento dentario definibile “hopeless” gestito in modo conservativo mediante trattamento endodontico e terapia parodontale non chirurgica. Sebbene la gestione del caso nel complesso sia molto lontana da quella ideale (il paziente non ha completato il piano di trattamento suggerito e non si è attenuto ai richiami d’igiene periodici), questo report mette in evidenza come, talvolta, sia possibile mantenere in arcata per lungo tempo elementi gravemente compromessi. Quotidianamente il clinico si trova di fronte alla necessità di scegliere se mantenere o estrarre elementi con prognosi non favorevole, sostituendoli con impianti o con altri tipi di protesi. La scelta si basa in genere sul livello di formazione del clinico, sull’evidenza scientifica, sulle capacità personali, sull’esperienza e sull’analisi del rapporto costo benefìcio nel breve e lungo termine. In particolare quest’ultima è stata determinate nel proporre al paziente di tentare il mantenimento l’elemento dentario. L’estrazione di 41 avrebbe causato la necessità di sostituirlo con una protesi a supporto dentale o impiantare. L’utilizzo degli elementi dentari limitrofi come supporto per una protesi fissa non sembrava particolarmente indicato a causa della notevole perdita di supporto parodontale. La presenza di un manufatto protesico fìsso avrebbe inoltre ostacolato le manovre d’igiene orale domiciliari. La scelta di sostituire l’elemento 41 con una protesi rimovibile avrebbe ridotto notevolmente il comfort del paziente, inoltre l’ancoraggio della protesi ad elementi dentari parodontalmente compromessi avrebbe presumibilmente aumentato la loro mobilità nel tempo. Anche la sostituzione dell’elemento 41 con un impianto presentava alcuni limiti: la probabile necessità di estrarre anche gli altri incisivi, l’eventuale indicazione a terapie rigenerative, i tempi più lunghi di protesizzazione e il rischio di perimplantite in un paziente affetto da parodontite severa. Anche la valutazione economica ha avuto un peso rilevante nella decisione di mantenere l’elemento dentario: tutte le altre soluzioni risultavano sicuramente più dispendiose e il paziente preferiva optare per una soluzione economicamente più conveniente, consapevole della prognosi incerta di un trattamento conservativo.
Nello studio classico di McGuire, su 100 pazienti parodontali, il 25% degli elementi dentari definiti hopeless al baseline ma non estratti per volontà dei pazienti risultavano stabili e funzionali dopo 5 anni [7]. Inoltre la maggior parte di questi elementi non sembrava aver causato danni ai denti vicini. Ciò significa che, in alcuni casi particolari e per specifiche motivazioni, il mantenimento di un dente gravemente compromesso può essere un’opzione da prendere in considerazione. Un altro punto a favore di questa scelta è che si tratta di un trattamento reversibile, in quanto l’estrazione può essere effettuata in qualunque momento. Nel caso descritto infatti, se l’elemento 41 dovesse risultare effettivamente non più mantenibile per problemi funzionali, per infezioni ricorrenti o per sintomatologia, potrà essere estratto e sostituito protesicamente.
Concludendo, con questo case report si è voluto sottolineare che talvolta il clinico può decidere di rimandare l’estrazione di denti ritenuti “hopeless” con notevoli vantaggi biologici ed economici in caso di esito favorevole, e con limitati costi in caso di esito non favorevole.

Fig. 1 Aspetto clinico del settore mandibolare anteriore; la papilla distale a 41 appare arrossata ed edematosa
Fig. 2 Radiografia endorale che mostra l’esteso riassorbimento osseo periradicolare
Fig. 3 Importanti accumuli di placca e tartaro
Fig. 4 Radiografia endorale alla fine del trattamento endodontico
Fig. 5 Sondaggi parodontali nel settore mandibolare frontale prima della terapia causale
Fig. 6 Sondaggi parodontali nel settore mandibolare frontale dopo la terapia causale
Fig. 7 Radiografia endorale dopo 5 anni dal trattamentno endodontico: si nota la rottura dello splintaggio, importanti accumuli di tartaro sulle radici dentali e la riossificazione della porzione più apicale del difetto osseo
Fig. 7 Radiografia endorale dopo 5 anni dal trattamento endodontico: si nota la rottura dello splintaggio, importanti accumuli di tartaro sulle radici dentali e la riossificazione della porzione più apicale del difetto osseo
Fig. 9 Aspetto clinico del settore mandibolare anteriore: la gengiva appare sana e priva di segni di infiammazione

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