Molare mandibolare con ritrattamento endodontico dopo insuccesso chirurgico

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odontoiatra.it, ritrattamento endodontico
odontoiatra.it, ritrattamento endodontico


Introduzione

Invece del recupero endodontico e ricostruttivo di denti gravemente compromessi, sempre più spesso, ne vengono proposte l’estrazione e la sostituzione con impianti osteointegrati. In accordo con quanto riportato in letteratura, tale trattamento dovrebbe essere riservato a quegli elementi giudicati irrecuperabili, dando sempre e comunque priorità al ritrattamento endodontico e al restauro. Malgrado numerosi articoli dimostrino che le percentuali di successo nel tempo di denti singoli trattati endodonticamente e restaurati protesicamente siano sovrapponibili a quelle di sopravvivenza degli impianti osteointegrati, la scelta di estrarre denti giudicati con prognosi scarsa viene fatta talvolta adducendo una migliore predicibilità degli impianti osteointegrati. La diagnosi, che deve guidare tale scelta, dovrebbe essere condotta rigorosamente prendendo in esame la quantità di tessuto dentario residuo (quindi la restaurabilità dell’elemento) e le condizioni dei tessuti molli e duri periradicolari (sondaggio parodontale). Si devono valutare, inoltre, la presenza di canali non trattati o di una lesione periradicolare, la mancanza di sigillo coronale e apicale, la qualità dell’otturazione canalare e le eventuali gravi alterazioni dell’anatomia canalare, essendo questi fattori che condizionano la prognosi dei ritrattamenti endodontici. Infine, è d’obbligo rispettare le aspettative e la volontà dei pazienti, fornendo tutte le informazioni necessarie riguardo le diverse opzioni terapeutiche. Tenendo conto dell’evidenza scientifica e dall’esame dei dati anamnestici, clinici e radiografici, è possibile quindi giungere a una diagnosi che chiarisca il più possibile le cause che hanno condotto all’insuccesso precedente e, in funzione di ciò, proporre la terapia più adeguata.

Materiali e metodi

Nel mese di settembre del 2007, in seguito a ripetuti episodi ascessuali a carico dell’elemento dentario 4.6, si presenta alla nostra attenzione la paziente M.M., di sesso femminile e di anni 30. Riferisce di aver ricevuto una prima terapia canalare diversi anni prima, che non ha avuto successo. In seguito a ciò, è stata sottoposta a intervento di apicectomia che non è stato portato a termine a causa di un’emorragia intraoperatoria. Presso un altro studio, a causa del ripetersi degli ascessi e vista la scarsità di struttura dentale residua, le sono state proposte l’estrazione dell’elemento e la sua sostituzione con un impianto osteointegrato. Dopo il suo rifiuto di affrontare un altro intervento chirurgico, ci viene riferita per un nuovo consulto endodontico. All’esame clinico, l’elemento dentario presenta un’estesa ricostruzione in amalgama d’argento con infiltrazioni cariose marginali e frattura di parte della parete coronale vestibolare (fig. 1). Il dente non ha mobilità e il sondaggio parodontale è nei limiti della norma. In corrispondenza del parodonto marginale degli elementi contigui, 4.5 e 4.7, sono presenti due recessioni gengivali simili a fessure di Stillmann, verosimilmente causate dall’incompleta guarigione dei tagli di scarico del lembo chirurgico del precedente intervento. Si rileva dolorabilità moderata alla percussione verticale. L’esame radiografico eseguito con tecnica dei raggi paralleli (fig. 2) rivela la presenza di una terapia canalare incongrua per sagomatura, conicità, lunghezza e densità di otturazione. Nella radiografia eseguita con sproiezione mesiale (fig. 3), si nota come il canale vestibolare della radice mesiale non sia stato trattato. La radice distale appare bisellata apicalmente, probabile esito del precedente intervento di apicectomia, ma non si apprezza la presenza di alcuna otturazioneretrograda. In prossimità della regione periapicale delle radici distale e mesiale dell’elemento sono presenti due lesioni osteolitiche. Fatta diagnosi di periodontite cronica periapicale, visti la mancanza di sigillo coronale, l’incompleto trattamento del sistema canalare radicolare e l’evidente mancanza di sigillo apicale della terapia endodontica precedente, si decide di ritrattare endodonticamente l’elemento per via ortograda. Previa esecuzione di anestesia (tronculare), si isola il sestante interessato con diga di gomma e si procede con la rimozione del precedente restauro in amalgama d’argento con l’utilizzo di frese diamantate montate su manipolo contrangolo ad alta velocità. Sotto controllo microscopico, vengono rimossi tutta la dentina cariata e lo smalto residuo non sostenuto da dentina. Si esegue poi una ricostruzione preliminare in resina composita per fornire un supporto stabile all’uncino metallico che stabilizza la diga, per ripristinare le quattro pareti della camera pulpare, requisito primario per il contenimento degli irriganti da usare per la detersione del sistema canalare radicolare. La rimozione dell’ultimo strato di amalgama d’argento che ricopre il pavimento della camera pulpare viene eseguita sotto microscopio operatorio a medio ingrandimento, con l’impiego di punte a ultrasuoni dedicate (ProUltra, Dentsply-Maillefer, Baillegues, CH), per evitare di danneggiare la dentina. In visione microscopica ad alto ingrandimento, si individua e si sonda il canale mesiovestibolare che non era stato reperito nella terapia canalare precedente (fig. 4). Dopo accurata rimozione del precedente materiale di otturazione dagli altri canali, si reperisce una biforcazione nel canale distale che termina con due forami apicali distinti. La ricerca della lunghezza di lavoro risulta complessa in particolare nel canale distale, nel quale la misura elettronica non corrisponde con quella radiografica a causa del bisello chirurgico presente. La sagomatura canalare viene eseguita con strumenti ProTaper Universal manuali (Dentsply-Maillefer, Baillegues, CH), che vengono usati anche per la conferma radiografica della lunghezza di lavoro definitiva ottenuta con il rilevatore elettronico (Diagnostic Unit, Sybronendo, Ca, USA) (figg. 5 e 6). Durante la sagomatura, si alternano irrigazioni con ipoclorito di sodio al 5% riscaldato a 40 °C (Niclor 5, Ogna, Muggiò, Italia) ed EDTA al 10% (Tubuliclean, Ogna, Muggiò, Italia). Dopo asciugatura dei canali con coni di carta sterili dedicati (ProTaper Universal, Baillegues, CH) si effettua l’otturazione canalare tridimensionale con sistema Thermafil (Maillefer, Baillegues, CH) per i due canali mesiali e coni di guttaperca e System B (Sybronendo, Ca, USA) per i due canali distali, uniti a piccole quantità di cemento Pulp Canal Sealer EWT (Sybronendo, Ca, USA) (fig. 7). Si ricostruisce in seguito la corona con resina composita e due perni endocanalari in fibra di vetro inseriti nel tratto comune del canale distale in modo da favorire la ritenzione della ricostruzione. Poi, si prepara protesicamente l’elemento e si posiziona un manufatto protesico provvisorio in resina acrilica che, dopo alcuni mesi, viene sostituito con una corona definitiva in metallo-ceramica (fig. 8). A distanza di 12, 24 e 36 mesi vengono eseguite radiografie che dimostrano la progressiva scomparsa delle lesioni osteolitiche con la formazione della lamina dura periradicolare (fig. 9). Il controllo clinico dimostra la buona integrazione della corona protesica dopo 36 mesi di funzione (fig. 10). Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Discussione

La scelta di ritrattare endodonticamente l’elemento del caso clinico descritto ha seguito un percorso diagnostico logico e sequenziale che è partito dalla ricerca delle cause degli insuccessi precedenti. Accertata la reale possibilità di recuperare il dente dal punto di vista ricostruttivo, era infatti necessario scegliere il giusto approccio al ritrattamento endodontico. Dall’analisi dei dati anamnestici, clinici e radiografici, è stato possibile risalire alle cause che potevano avere provocato gli insuccessi delle terapie precedenti. Il fallimento della prima terapia endodontica poteva essere dovuto al mancato reperimento di tutti i canali radicolari e alla scarsa qualità generale in termini di sagomatura, otturazione e quindi di detersione. Il tentativo di ritrattamento eseguito per via chirurgica, essendo stato interrotto prima del termine, ugualmente non aveva avuto successo, mancando sia di una corretta apicectomia sia di un’adeguata otturazione retrograda (peraltro del tutto assente). Con tali premesse, si è scelto di ritrattare il dente per via ortograda con l’intento di sagomare, detergere e otturare adeguatamente tutto il sistema canalare radicolare. Vista l’inadeguatezza della precedente terapia ortograda, ci è parso inopportuno un nuovo approccio chirurgico, che già in passato non si sarebbe dovuto proporre prima di un ritrattamento per via ortograda. Malgrado la scarsità di tessuto coronale residuo e le gravi alterazioni dell’anatomia presenti, il ritrattamento endodontico non ha presentato particolari difficoltà operative. I controlli clinici e radiografici dopo tre anni di funzione dimostrano la completa guarigione delle lesioni periradicolari originarie e una buona integrazione biologica, estetica e funzionale del restauro protesico eseguito.

Conclusioni

Di fronte a denti gravemente compromessi, con persistenza di lesioni periapicali dopo l’esecuzione di precedenti terapie canalari ortograda e chirurgica, l’estrazione e la sostituzione con un impianto osteointegrato potrebbero sembrare una soluzione obbligata. Sulla base dell’evidenza scientifica, invece, ogni sforzo deve essere fatto per il recupero endodontico e restaurativo dei denti naturali, prima di giudicarli irrecuperabili. Grazie a una diagnosi accurata che evidenzi le cause dei fallimenti delle terapie endodontiche precedenti e sempre in accordo con la volontà del paziente, è possibile ritrattare endodonticamente con successo tali elementi, ristabilendo al contempo funzione ed estetica con un restauro protesico stabile e duraturo nel tempo. Rilevanza clinica: Nei ritrattamenti endodontici, la formulazione di una diagnosi accurata che riveli le cause dell’insuccesso della precedente terapia endodontica, sia ortograda sia chirurgica, è fondamentale per indirizzare il clinico verso la giusta scelta terapeutica. Anche in presenza di elementi gravemente compromessi, attraverso l’applicazione di adeguate tecniche endodontiche e ricostruttive è possibile recuperare con successo attraverso impianti osteointegrati elementi frequentemente destinati all’estrazione e alla sostituzione.

Figura 1 Restauro coronale in amalgama incongruo.
Figura 2 Radiografía preoperatoria iniziale in proiezione ortogonale.
Figura 3 Radiografía preoperatoria iniziale con sproiezione mesiale: si evidenzia il mancato trattamento del canale mesio-vestibolare (MB).
Figura 4 Fotografia al microscopio che mostra il reperimento dell’imbocco del canale MB non sagomato.
Figura 5 Radiografia intraoperatoria con strumenti canalari a lunghezza di lavoro elettronica.
Figura 6 Gli strumenti canalari impegnati alla lunghezza di lavoro elettronica.
Figura 7 Radiografía postoperatoria.
Figura 8 Restauro coronale protesico al termine del ritrattamento endodontico.
Figura 9 Radiografia di controllo dopo tre anni: guarigione delle lesioni periapicali.
Figura 10 Restauro coronale protesico dopo tre anni di funzione: si apprezza la buona integrazione funzionale ed estetica.

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