Odontoiatria pediatrica

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L’MIH – ipomineralizzazioni.

Con l’acronimo MIH (molar and incisor hypomineralization) si intende l’aspetto clinico di ipomineralizzazioni dello smalto di origine sistemica che coinvolge uno o più molari permanenti, con frequente interessamento anche degli incisivi.
In realtà a volte sono coinvolti anche i secondi molari decidui, i secondi molari permanenti e la punta dei canini permanenti.
Bisogna fare diagnosi differenziale tra MIH e ipoplasia dello smalto, ipomineralizzazione, fluorosi e celiachia.

L’ipoplasia dello smalto infatti è un difetto di sviluppo quantitativo dello smalto che si manifesta con una scarsa formazione di matrice smaltea. Clinicamente nei casi di ipoplasia si è osservato che i margini delle aree interessate sono lisci, mentre nella MIH i margini sono irregolari. Anche l’ipoplasia può interessare un numero limitato di denti, spesso omologhi e/o simmetrici, oppure interessare tutta la dentatura.

L’ipomineralizzazione invece è un difetto qualitativo a carico dello smalto.

Va anche fatta diagnosi differenziale tra MIH e lesioni a livello dentale associate a celiachia. Nei pazienti affetti da celiachia si possono infatti riscontrare opacità ben demarcate a livello dentale e di solito sono lesioni simmetriche e sono affetti pure i denti decidui. Ad oggi comunque queste lesioni sono meno evidenti perché i pediatri la riconoscono rapidamente già nei primi anni di vita.
L’MIH va distinta anche dalla fluorosi; quest’ultima presenta striature bianco/brunastre a livello di più elementi dentali, ma si tratta comunque di uno smalto molto resistente alla carie.

Aspetto clinico e diagnosi
Nella MIH (molar and incisor hypomineralization) i denti affetti presentano delle demarcate opacità bianco/giallastre o marroni.
Si assiste ad una “disintegrazione” dello smalto associata a volte con fratture post-eruttive (post eruptive break down) che espongono la dentina, la quale non essendo protetta può andare incontro a carie con rapido sviluppo.
Il riscontro di molari con ricostruzioni “atipiche” ci deve far sospettare una possibile MIH.
I pazienti affetti da MIH presentano una notevole ipersensibilità termica ed alla masticazione di certi cibi, talvolta anche spontanea.

Classificazione tipi di MIH
Si può distinguere MIH di grado:
– lieve, quando sono presenti demarcate opacità senza fratture; non c’è ipersensibilità; non zone cariate ed incisivi poco coinvolti
– moderato, si assiste ad una moderata perdita di smalto; sono presenti fratture su una o più superfici; sensibilità normale
– severo, presenza di fratture post-eruttive; ipersensibilità; gravi lesioni cariose con coinvolgimento pulpare; restauri atipici non intatti.

Cause di MIH
Le ipotesi sulle possibili cause di MIH sono numerose e non ancora certe.
Sicuramente esiste una certa predisposizione genetica, associata probabilmente a forme patologiche (asma, infezioni del tratto respiratorio superiore, otiti, tonsilliti, malattie esantematiche, ecc) manifestatesi entro i primi 3 anni di vita; quindi nel periodo di mineralizzazione dei primi molari ed incisivi centrali permanenti.
Ultimamente si sta anche indagando sulla possibile correlazione tra MIH e l’utilizzo di alcuni antibiotici, tra cui l’amoxicillina, assunti entro il primo anno di vita.

Approccio clinico
La difficoltà di approccio in questi pazienti è dovuta anche alla notevole sensibilità dentale che porta ad una riduzione della compliance nello spazzolamento e quindi ad un rapido sviluppo di forme di carie destruenti.
Il bambino collabora meno anche per la paura di “sentir male”!
E’ difficile ottenere una adeguata anestesia e quindi il paziente può aver avuto esperienze di trattamenti dolorosi per questo motivo.
La difficoltà di anestetizzare tali elementi è dovuta al fatto che attraverso lo smalto poroso vi è la penetrazione di batteri alla sottostante dentina, per cui la polpa si trova in uno stato di infiammazione cronica.

Nel 2007 William e colleghi hanno proposto un approcio in 6 fasi:
1) identificazione del rischio
2) diagnosi precoce
3) remineralizzazione (o meglio mineralizzazione) e desensibilizzazione
4) prevenzione di lesioni cariose
5) ricostruzione o estrazione dell’elemento affatto
6) mantenimento

Fondamentale è la diagnosi precoce non solo per la pianificazione del trattamento successivo delle lesioni, ma anche per fornire ai genitori una corretta informazione sullo stato di salute di questi denti e sulle future cure necessarie.
Per quanto riguarda la remineralizzazione e la desensibilizzazione è consigliato l’uso di dentifrici ad alto contenuto di fluoro e l’applicazione di fluoro topico. Oggi si utilizzano anche prodotti a base di “caseina” che si sono dimostrati efficaci a questo proposito.

Importante è informare sempre i genitori sul fatto che denti così ipomineralizzati richiederanno un monitoraggio costante nel tempo anche delle ricostruzioni già eseguite, che potrebbero richiedere un rifacimento più precoce rispetto ad altre situazioni; inoltre informare che tali elementi dentari potrebbero presto richiedere la realizzazione di lavori protesici

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