Osteoma centrale della mandibola: caso clinico

0
2237
Fig. 1 Radiografìa OPT.
Fig. 2 Sezione panorex della TC con Dentascan.
Fig. 3
Fig. 4 Visione clinica del sito operatorio.
Fig. 5 Osteotomia con chirurgia piezoelettrica.
Fig. 6 Tessuto composto da osso compatto di aspetto normale con ingrandimento 40x.
Fig. 7 Revisione della cavità.
Fig. 8

Introduzione

Gli osteomi sono neoplasie osteogeniche benigne relativamente rare, caratterizzate dalla proliferazione di tessuto osseo compatto e/o spongioso. Gli osteomi possono essere di tipo periferico (periostale) o centrale (endostale) [1]. Gli osteomi periferici sono masse adese alla superficie corticale esterna, mentre le lesioni centrali derivano dalla superficie ossea endostale. Solitamente, gli osteomi multipli dei mascellari sono caratteristici della sindrome di Gardner (poliposi adenomatosa familiare) [2,3], mentre i casi non sindromici sono generalmente solitari. Una revisione della letteratura identifica 91 casi ben documentati di osteoma solitario dei mascellari a partire dal 1955. Il 93,4% dei casi riscontrati è costituito da osteomi periferici, mentre i casi di neoplasia endostale sono solo il 6,6%; è stato quindi rilevato un rapporto di 14:1 a favore degli osteomi periferici, con un maggior riscontro a livello dell’arcata inferiore con frequente interessamento del condilo [4]. Gli osteomi centrali sono quindi lesioni molto rare, con soli sei casi segnalati dal 1955 [5-10]. Dei casi esaminati, il 30% ha avuto reperto a livello del mascellare superiore e il 70% nella mandibola. Gli osteomi periferici sono caratterizzati da una conformazione anatomica a forma di “fungo” e radiopacità [1]; l’osteoma centrale pone una problematica diagnostica più impegnativa in quanto deve essere differenziato da altre lesioni simili dei mascellari, come osteosclerosi idiopatica, fibroma ossificante centrale (centrai ossifying fibroma, COF), cementoblastoma centrale, odontoma, displasia focale cemento-ossea e osteoblastoma.

Caso clinico

Anamnesi

Il caso clinico presentato fa riferimento a un soggetto di sesso maschile di 37 anni, in buono stato di salute, come evidenziato dall’anamnesi medica generale. È giunto all’osservazione del reparto di Chirurgia Orale dell’Ospedale San Gerardo di Monza/Università degli Studi di Milano Bicocca nel mese di marzo 2009 per lieve tumefazione della guancia destra e riscontro radiografico casuale di una massa radiopaca situata distalmente al secondo molare inferiore di destra (fig. 1). All’esame obiettivo intraorale si evidenziava una condizione non patologica della gengiva, con assenza di dolenzia alla palpazione e assenza di suppurazione a livello dell’area topografica sopra citata. L’indagine strumentale radiografica mediante panoramica evidenzia una massa radiopaca, dai margini netti. A una successiva indagine radiografica mediante TC con Dentascan è stata rilevata una lesione radiopaca di 40 mm in senso mesio-distale, 20 mm di diametro massimo in senso apico-coronale e 15 mm di diametro massimo in senso vestibolo-linguale (figg. 2 e 3). La corticale vestibolare risultava erosa in alcuni punti e la lesione era estremamente vicina al decorso del canale mandibolare, senza che però vi fosse una soluzione di continuo della corticale stessa.

Diagnosi clinica

Il quadro evidenziato dall’esame obiettivo e dalle indagini strumentali e radiografiche consentiva di fare diagnosi di osteoma. I segni radiografici che ci hanno condotto a questa diagnosi sono:

  •    lesione tondeggiante dai margini netti;
  •    cercine radiotrasparente periferico di 1-2 mm;
  •    mineralizzazione di tipo anulare.

Terapia medica sintomatica

Il paziente risultava asintomatico e quindi non è stata prevista alcuna terapia medica.

Piano di trattamento proposto

Al paziente è stato proposto un intervento in narcosi che permettesse agli operatori di eseguire l’enucleazione della lesione con il massimo rispetto delle strutture dentarie e vascolo-nervose adiacenti.

Procedura chirurgica

Il consenso informato alla procedura chirurgica è stato firmato dal paziente e si è quindi proceduto alla preparazione chirurgica. All’uomo sono stati prescritti tre sciacqui giornalieri da 1 minuto con collutorio alla clorexidina 0,12% nei due giorni precedenti l’intervento. Previa induzione della narcosi, è stata eseguita un’anestesia plessica in zona 4.7-4.8 con una tubofiala di mepivacaina al 2% con vasocostrittore 1:50.000 al fine di ottenere un valido controllo dell’emostasi durante le procedure chirurgiche (fig. 4). Previa incisione crestale a tutto spessore, con scarico mesiale al 4.7, è stata scheletrizzata la zona dell’intervento. Si è quindi proceduto, mediante chirurgia piezoelettrica, all’osteoplastica necessaria a isolare la lesione e successivamente è stata realizzata l’osteotomia della lesione cosi da poterne eseguire l’enucleazione nel modo più conservativo possibile (fig. 5). Asportata la massa neoplastica si è provveduto a farne l’esame istologico, che in un secondo tempo ha confermato la diagnosi di osteoma (fig. 6). È stata quindi eseguita la revisione della cavità residua (fig. 7) ed è stata posizionata una sutura in seta 2-0 a punti staccati. Il paziente è rimasto ricoverato fino al giorno successivo e al momento della dimissione gli sono state date le istruzioni domiciliari: naprossene sodico, 550 mg in compresse, 2 volte/die per 6 giorni e sciacqui dell’area dell’intervento con collutorio alla clorexidina 0,12% per 6 giorni.

Follow-up

A sette giorni dall’intervento il paziente si è recato presso il Reparto di Odontoiatria dell’Ospedale San Gerardo per la visita di controllo e la rimozione delle suture. A 3, 6 e 12 mesi l’uomo è stato rivalutato e sono state esaminate le radiografie di controllo (fig. 8). Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Discussione

Gli osteomi dei mascellari sono rare lesioni neoplastiche osteogeniche [4]; in letteratura sono documentati anche alcuni casi di osteoma periferico di origine reattiva, solitamente associato a trauma [2]. La maggioranza dei casi di osteoma centrale ha avuto riscontro a livello della regione premolare e molare di entrambi i mascellari. Gli osteomi, di tipo sia periferico sia centrale, radiograficamente appaiono come masse radiopache dai confini netti e definiti [1,4,5,7-10], presentano le medesime caratteristiche istologiche e solitamente sono composti da osso maturo che può essere corticale, midollare o una combinazione di entrambi. Di norma, gli osteomi periferici sono asintomatici fino a quando diventano evidenti per asimmetrie facciali; se localizzati a livello del condilo sono spesso associati a dolore, malocclusione e disturbi dell’attività articolare [11-14]. L’osteoma centrale, invece, causa espansione delle corticali (70% dei casi), dislocazione e ritenzione dentale (25% dei casi) [5-10]. Sono documentati alcuni casi in cui si è manifestata parestesia, disestesia o anestesia indotta da una compressione diretta dei tronchi nervosi da parte della lesione neoplastica; la rimozione dell’osteoma ha portato alla risoluzione del disturbo neurologico. Nel riscontro di un osteoma è fondamentale effettuare una diagnosi differenziale con altre lesioni radiopache, quali osteosclerosi idiopatica, COF, cementoblastoma centrale, odontoma, displasia focale cemento-ossea e osteoblastoma. L’osteosclerosi idiopatica è una lesione che si manifesta frequentemente a livello mandibolare in corrispondenza dei diatorici e spesso si sviluppa in età tardo-adolescenziale/adulta [14]. Non dà luogo a dislocazione degli elementi dentari e non vi è accrescimento continuo della lesione, la quale solitamente si stabilizza. Spesso la diagnosi deve essere differita nel tempo.

Il fibroma ossificante centrale è una lesione neoplastica benigna che si può riscontrare in ogni classe di età, con massima prevalenza per la seconda e la terza decade. La lesione può presentare un grado di radiopacità variabile in quanto è caratterizzata da fenomeni di maturazione/mineralizzazione. È tipicamente circondata da un sottile orletto radiotrasparente e può causare dislocazione o riassorbimento radicolare [19]. Il fibroma ossificante è caratterizzato istologicamente da una componente cellulare fibrosa localizzata fra le trabecole ossee, che è invece assente nell’osteoma.

Il cementoblastoma è una neoplasia che si presenta come una massa radiopaca con confini netti che può causare riassorbimento radicolare, espansione delle strutture circostanti e ritardo di eruzione nei rari casi associati a dentizione primaria [20,21]. La caratteristica patognomonica del cementoblastoma è la fusione della lesione con la radice di un dente. Dal punto di vista istologico, può essere difficile distinguere fra tessuto osseo e tessuto osteo-cementizio; pertanto, la diagnosi si basa sulla continuazione diretta tra superficie radicolare dell’elemento coinvolto e la lesione. La lesione viene solitamente asportata insieme al blocco radicolare dell’elemento associato [22].

L’odontoma è una lesione benigna che può presentare una massa densamente radiopaca dai confini netti. L’odontoma complesso presenta una radio-densità uniforme ed è l’unica forma in cui risulta necessaria una diagnosi differenziale con l’osteoma centrale. L’odontoma può causare spostamento degli elementi adiacenti, espansione delle corticali e ritardi di eruzione [23]. All’esame istopatologico è patognomonica per odontoma la presenza di tessuti dentari come dentina, smalto e cemento.

La displasia cemento-ossea focale è una lesione asintomatica che nella fase finale dello sviluppo può necessitare di diagnosi differenziale con l’osteoma, poiché radiograficamente presenta una densità uniforme con i bordi leggermente irregolari e dimensioni inferiori a 1,5 cm [24]. Dal punto di vista istologico, si rileva la presenza di tessuto fibroso, tessuto osseo lamellare, cemento e numerosi capillari [24].

L’osteoblastoma è una lesione che può avere una densità radiografica variabile in funzione del grado di maturazione. Di solito è associato a dolore che insorge senza causa, saltuariamente, di intensità variabile e durata prolungata, che si accentua nelle ore notturne. Dal punto di vista istologico, è caratterizzato da una proliferazione osteoblastica che dà luogo alla formazione di tessuto osseo riccamente vascolarizzato [20,25].

È difficile stabilire se l’incidenza dell’osteoma centrale sia realmente così bassa o se più semplicemente sia sottostimata a causa di errori diagnostici o mancanza di segnalazione da parte dei medici.

 

 

Conclusioni

Dall’analisi della letteratura risulta fondamentale un’indagine radiografica, clinica e istologica per una diagnosi certa di osteoma centrale: in particolare, si deve rilevare una crescita della massa con espansione delle corticali o dislocazione degli elementi dentari. Dal punto di vista radiologico, la lesione appare uniformemente radiopaca con margini netti e orletto radiotrasparente. L’approccio terapeutico è unicamente di tipo chirurgico supportato da un imaging che si avvalga di tecniche di secondo livello (TC con Dentascan) e un’accurata pianificazione del trattamento. Per poter raggiungere la completa eradicazione della lesione senza compromissione delle strutture circostanti gli autori consigliano l’uso della chirurgica piezoelettrica, che consente di avere il massimo rispetto per i tessuti molli e le strutture vascolo-nervose.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.