Overdenture implanto-supportate con mini-impianti

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odontoiatra.it, implantologia
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RIASSUNTO

 

L’indicazione primaria per overdenture stabilizzate con mini-impianti è rappresentata dalla stabilizzazione immediata di protesi mobili, in pazienti anziani con creste atrofiche, patologie sistemiche e/o problemi economici. Si tratta di procedure minimamente invasive, ad elevata affidabilità nel tempo, che determinano un sensibile miglioramento delle performance funzionali e miglioramento della qualità di vita. La percentuale di sopravvivenza in base a stime prudenziali indica valori attesi dell’80% a 10 anni. La semplificazione dell’atto chirurgico non giustifica approcci semplicistici; è necessario comprendere i fattori di successo, correlati alla manualità dell’operatore, al rispetto dei principi generali dell’implantologia, della tecnica degli ancoraggi in protesi sovrapposta e ai principi di costruzione delle protesi totali. Il mancato rispetto dei protocolli terapeutici consigliati si traduce in differenze del 20-30% nelle percentuali di successo a breve termine.

 

Il numero di impianti necessari è 6 per l’arcata mascellare e 4 per la mandibolare; che vanno posizionati distanziati di 5-8 mm uno dall’altro, a una profondità di 10-13 mm. Le situazioni di funzionamento ideali sono rappresentate

dalla coincidenza tra assi di posizionamento degli impianti, inserzioni protesiche e carichi occlusali; sono possibili

compensazioni accettabili nell’ordine di 30-40°. Il carico immediato richiede una buona stabilità primaria, da valutarsi soggettivamente durante l’avvitamento e indicata in torque di 35 Newton. L’errore più frequente è rappresentato

da carente stabilità primaria per sovrastumentazione dei siti, carico immediato in osso di scarsa qualità e sovraccarichi occlusali per utilizzazione di protesi instabili.

 

SUMMARY

 

Addition of mini dental implants to practice regimen is a significant professional advance for treatment of patients not receiving traditional implants for medical, anatomical or financial reasons. Minimplant system provide restauration of function, with adequate long term stability and enhaced mastication, in removable partial and edentulous denture patients, after a single minimally invasive placement procedure. The overall success is more likely affected by careful case selection and strict adherence to the recommended insertion/reconstructive protocol. The insertion protocol involves a multisteps technique: anesthesia with local infiltration; partial osteotomy without surgical incision (flapless) and with minimum penetration of drill into the bone; engagement of implant to allow for auto-advancement, with finger driver, winged thumb driver and ratchet driver or wrench. Failing to follow the explicit surgical instruction of recommended protocol may result in a damaged implants or overinstrumentation of the bone, leading to failure.

 

The O-ball abutment act as a shock absorber and is, in the author’s opinion critical during initial placement.

Moreover, lack of patient motivation to maintain the required level of oral hygiene and/or the presence of negative

health conditions (such as uncontrolled diabetes, excessive occlusal forces or immunosppression) also

may contribute to implant failure. Failure rates for stabilization on average are 8,83% in thorough review of

long term performance (5 months to 8 years in vivo). With attenuation, additional implant failures will undoubtedly

occur, though not exceeding 15% after 5 years and 20% after 10 years, based on current data.

 

Evidenze scientifiche dimostrano come il passaggio da una protesi totale a una overdenture implanto-supportata determini modificazioni positive delle performance funzionali: in termini di fonetica; per incremento di velocità, ampiezza e regolarità dei cicli masticatori; per intensificazione delle forze occlusali e possibilità di una corretta e varia dieta1. Per tali motivi attualmente si ritiene che l’overdenture, supportata da due impianti convenzionali, rappresenti scelta di elezione per il trattamento dell’edentulia mandibolare nei confronti della protesi totale tradizionale. In alternativa, i mini-impianti rappresentano procedure minimamente invasive, contraddistinte da un minor numero di fasi riabilitative, tempi di guarigione ridotti e possibilità di carico immediato 2,3.

 

L’ideazione dei mini-impianti risale alla metà degli anni ’80 ad opera del dottor V.I. Sendax; a dispetto di un limitato numero di pubblicazioni disponibili, dovuto sia alla recente introduzione estensiva sul mercato, che ad un iniziale scetticismo, tali dispositivi hanno registrato una ampia e progressiva diffusione nella prassi clinica, per la loro capacità di soddisfare le aspettative di pazienti e odontoiatri. La diffusa utilizzazione non sempre si è accompagnata a percentuali di successo incoraggianti: sia per approcci intuitivi da parte degli operatori sia per la mancanza di linee guida unitarie, che permettessero di uniformare le procedure, a fronte di molteplicità di prodotti.

 

Il trattamento con mini-impianti, pur nella sua essenzialità, non può essere affrontato in modo semplicistico, in quanto richiede la rivisitazione e l’integrazione di consolidati principi di diverse branche: la protesi totale tradizionale, l’implantologia osteointegrata e i sistemi di ancoraggio per protesi mobili parziali.

 

BIOMECCANICA

 

Attualmente diversi sistemi presenti sul mercato possono essere classificati come mini-impianti e le industrie produttrici propongono modelli, che, con poche eccezioni, presentano caratteri comuni:

 

• monoblocchi in forme cilindriche piene, che integrano parti endossee e abutments in un unico pezzo, con dimensioni di 1,8-2,5mm di larghezza e 10-18mm di lunghezza

• disegni delle parti endossee in forme di viti autofilettanti (generalmente le dimensioni riportate sulle confezioni si riferiscono alle parti filettate), requisito per assicurare la stabilità primaria necessaria al carico immediato

• profili e dimensioni diverse sono proposti per facilitare l’auto-maschiatura e aumentare la stabilità primaria in relazione alla densità ossea; spire più larghe rendono più difficoltoso l’avvitamento in osso denso e aumentano la stabilità primaria in osso di scarsa qualità

• rugosità di superficie, ottenuta mediante sabbiatura e acidificazione

• abutments costruiti come patrici a forma di ancore sferiche per overdenture (ball attachments)

• matrici costituite da cappe metalliche (cuffie) polimerizzate nella base protesica, che accolgono anelli di ritenzione (O-ring, snap-on) in PVC

• collo a forma quadra per avvitamento mediante 16 avvitatore a mano, chiave a farfalla e cricchetto. I mini-impianti sono realizzati in lega di titanio, alluminio, vanadio (Ti-Al6-V4), caratterizzata da durezza e resistenza ai carichi masticatori con diametri ridotti (grado medicale 4).

 

Presentano resistenze al carico del 67% maggiore rispetto il titanio commerciale puro degli impianti convenzionali (grado medicale 2), raggiungendo una elevata affidabilità del dispositivo per elevazione della resistenza alla rottura statica e per fatica. L’aumento del grado medicale corrisponde a una maggior quota di elementi impuri (Fe, O2), che determinano un aumento del modulo di elasticità e una diminuzione delle capacità osteointegrative.

Il successo dipende dalla sovrapposizione del prolungamento della stabilità primaria e dell’accelerazione della secondaria; viene così a ridursi il periodo critico intermedio, che rappresenta il momento di maggior rischio per gli insuccessi implantari in caso di carico immediato. Per raggiungere l’osteointegrazione nel carico immediato con mini-impianti diversi fattori devono sovrapporsi:

 

• la macromorfologia della fixture, la tecnica di preparazione chirurgica (che prevede la sottopreparazione sia in altezza che in larghezza del sito) e i sistemi di ritenzioni protesici; devono essere contenuti i micro-movimenti entro 150 micron

 

• le zone necrotiche di entità limitata, che si formano attorno ai difetti ossei chirurgici per lo sviluppo del calore di fresatura, sono rapidamente eliminate dall’attività osteoblastica e osteoclastica, con una velocità di sostituzione di 50 micrometri al giorno

 

• la rigenerazione ossea è accelerata dalla micromorfologia della moderna superfici implantari, sabbiate con biossido di titanio e mordenzate con acidi; che sono definite bioinerti, cioè provviste di funzione osteoconduttiva in grado di formare osteogenesi per contatto diretto e legami di tipo biomeccanico sull’interfaccia impianto-osso o funzione di scaffold (4).

 

Successivamente per il mantenimento dell’osteointegrazione, sono determinanti i principi protesici, che influenzano la distribuzione delle forze trasmesse alla superficie impianto-osso entro il range fisiologico di adattamento funzionale:

 

• stabilità e adesione delle basi protesiche, assicurate da corrette estensioni e da schemi occlusali equilibrati, secondo i principi delle protesi totali 5

• sistemi di ritenzione ammortizzati, che determinino un supporto protesico di tipo mucoso

• parallelismo tra allineamento di matrici, assi implantari, direzione di inserimento protesico e di carico occlusale.

 

Quest’ultima condizione non risulta frequentemente realizzabile ed è possibile correggere disparallelismi di 30-40°, ruotando le matrici sulle sfere delle patrici. Il sistema di ancoraggio a sfera rappresenta l’interfaccia impianto-protesi e, per trasferire un carico ridotto all’interfaccia impianto-osso, richiede specifiche caratteristiche:

 

• limitata intensità di forze di ritenzione, che si oppongono alla disinserzione, dosabili cambiando il tipo di anello in PVC (150-500 gr)

• libertà a cerniera in senso trasversale, che permette limitati movimenti di rotazione, mediante il tipo di ritenzione

a scatto, che rimane passiva dopo l’inserimento sino al momento di disinserzione

• resilienza, che consente limitati movimenti verticali, creando uno spazio di 0,5-1 mm fra l’attacco e la

cappa ritentiva.

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