Rischio estetico in implantologia post-estrattiva

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Rischio estetico in implantologia post-estrattiva

Introduzione

Uno degli obiettivi clinici più difficili da ottenere in chirurgia implantare è la preservazione dei tessuti duri e molli in seguito alla perdita di uno o più elementi dentari. Dal punto di vista chirurgico, le moderne linee guida suggeriscono che l’adeguata simmetria e morfologia dei tessuti molli possono essere ottenuti mediante il corretto posizionamento tridimensionale dell’impianto, in modo da ottenere un profilo d’emergenza corretto del futuro restauro protesico. Si è pensato che l’inserimento di impianti post-estrattivi potesse mantenere il profilo dei tessuti molli, preservare la dimensione ossea, ridurre al minimo il periodo di edentulia e il tempo totale di trattamento. Anche in seguito all’estrazione di elementi dentali con processi infettivi cronici periapicali il posizionamento di impianti post-estrattivi si è dimostrata una tecnica predicibile e ben documentata. Tuttavia studi più recenti hanno messo in discussione la possibilità che l’inserimento di impianti post-estrattivi possa prevenire il riassorbimento osseo. Per minimizzare questo meccanismo fisiologico sono state proposte tecniche chirurgiche senza l’elevazione di lembi anche se un recente studio clinico ha dimostrato che l’inserimento di impianti post-estrattivi posizionati mediante l’elevazione di un lembo o con tecnica senza lembo può dare, in entrambi i casi, ottimi risultati. L’inserimento di impianti in siti post-estrattivi spesso comporta una discrepanza tra il corpo implantare e le pareti alveolari residue. La guarigione dell’alveolo post-estrattivo comprende processi di riassorbimento e di apposizione osseo, dove il primo prevale sul secondo. Il riassorbimento è maggiore in presenza di ampi spazi perimplantari e in presenza di un biotipo parodontale sottile, ma la sola presenza di una corticale vestibolare spessa non risulta sufficiente a prevenire il riassorbimento osseo orizzontale. Al fine di preservare il volume osseo sono state introdotte tecniche di innesto tra l’impianto e la parete alveolare. Lo scopo di questo lavoro è definire quali sono i fattori di rischio che possono influire sul risultato estetico a lungo termine degli impianti post-estrattivi e presentare un nuovo parametro clinico-diagnostico.

Salutazione critica dei parametri clinici

L’inserimento di impianti post-estrattivi immediati (tipo 1) comporta vantaggi e svantaggi ma in generale è considerata una procedura chirurgica più complessa rispetto all’inserimento implantare di tipo 2 e 3 (Tab. 1). Per ottenere una riabilitazione soddisfacente dal punto di vista estetico non è sufficiente armonizzare dimensione, forma, posizione e colore del restauro protesico agli elementi dentali adiacenti, ma è essenziale ottenere tessuti molli perimplantari sani e stabili nel tempo. Risulta quindi fondamentale, per ottenere buoni risultati a lungo termine, stabilire quali sono i fattori di rischio che possono compromettere il risultato finale. I principali fattori analizzati sono:

  1. stabilità dei tessuti molli perimplantari;
  2. spessore osseo vestibolare;
  3. siti infetti alveolari;
  4. posizione implantare;
  5. spazio perimplantare.
Stabilità dei tessuti molli perimplantari

È importante innanzitutto comprendere che i tessuti molli perimplantari si comportano diversamente rispetto ai tessuti parodontali. Dal punto di vista anatomico la dimensione e la posizione dell’ampiezza biologica è la differenza più rilevante. Studi clinici su modello animale e umano hanno dimostrato che la dimensione dell’ampiezza biologica perimplantare risulta 1 mm più lunga rispetto a quella misurata attorno agli elementi dentali. Inoltre, la piattaforma implantare è solitamente posizionata a livello crestale e determina, nella porzione inter-prossimale della mucosa perimplantare sana, la migrazione dell’ampiezza biologica in posizione sotto-crestale. Il rimodellamento osseo perimplantare comporta il riassorbimento osseo fino alla prima spira del corpo implantare creando perciò un difetto circonferenziale agli impianti inseriti ad modum Branemark. La posizione sotto-crestale dell’ampiezza biologica, il profilo interprossimale piatto e il rimodellamento osseo perimplantare possono quindi compromettere il risultato estetico. Numerosi studi clinici randomizzati controllati che analizzano l’inserimento implantare postestrattivo (tipo 1) descrivono recessioni della mucosa vestibolare medie di 0,5-0,9 mm. La frequenza delle recessioni in impianti immediati (tipo 1) è elevata ed è maggiore di 1 mm nell’8-40% dei siti. Quasi un terzo dei siti analizzati mostra recessioni di 0,5 mm o più (Tab. 2). Lo spessore dei tessuti molli ha un ruolo rilevante nel resistere agli insulti chirurgici. Seibert e Lindheconiarono il termine biotipo parodontale al fine di descrivere le diverse architetture gengivali basandosi sullo spessore bucco-linguale. Descrissero un biotipo parodontale spesso e piatto e un biotipo sottile e festonato. In implantologia i tessuti molli perimplantari sono differenziati in spessi, medi, e sottilie ogni biotipo ha specifiche caratteristiche. Un recente studio di Nisapa-kultorn et al.ha mostrato che il biotipo perimplantare è fortemente associato al margine di attacco vestibolare e che pazienti con biotipo sottile presentano minor riempimento della papilla interdentale e maggior rischio di recessioni gengivali (Tab. 3).

Spessore osseo vestibolare

È stato suggerito che il posizionamento implantare post-estrattivo potesse preservare l’architettura alveolare, ma recenti studi su modello animale hanno chiaramente dimostrato che a seguito dell’estrazione degli elementi dentali le creste alveolari vestibolare e palatale vanno comunque incontro a un sostanziale riassorbimento. Il riassorbimento dell’osso alveolare propriamente detto costituente la corticale interna dell’alveolo post-estrattivo avviene a seguito dell’estrazione dentale. Infatti, questa struttura ha la stessa derivazione embriogenetica del legamento parodontale e va incontro a un riassorbimento dovuto alla perdita di funzione. Essendo la sottile parete alveolare vestibolare costituita prevalentemente da osso alveolare propriamente detto, il suo riassorbimento esita riassorbimento verticale della parete ossea vestibolare. Lo spessore osseo vestibolare minimo per evitare il riassorbimento verticale deve ancora essere definito. In uno studio clinico Spray et al. trovarono che la perdita ossea diminuiva significativamente quando lo spessore osseo vestibolare dopo l’inserimento implantare era di 1,8-2 mm. In una recente pubblicazione, un panel di esperti in campo implantologico, ha elaborato delle linee guida per il posizionamento implantare in siti guariti nel settore estetico. Per l’ottenimento di un risultato ottimale dal punto di vista biologico ed estetico, la quantità ossea raccomandata vestibolare all’osteotomia deve essere di almeno 2 mm. Basandosi su questa consensus, la comunità scientifica è concorde nell’affermare che lo spessore osseo vestibolare di almeno 2 mm è determinante per assicurare l’adeguato supporto dei tessuti molli ed evitare il riassorbimento della corticale vestibolare successivamente alla finalizzazione protesica. È possibile pensare che nel caso di impianti post-estrattivi, per ottenere un risultato stabile a lungo termine, sia necessario avere uno spessore osseo vestibolare persino maggiore a quello desiderato in un sito guarito, in quanto l’alveolo post-estrattivo deve ancora subire processi di rimodellamento. Un recente studio clinico di Huynh_Ba et al. hanno dimostrato che solo la minor parte (6,5%) degli elementi dentali mascellari includendo incisivi, canini e premolari presentano uno spessore osseo vestibolare maggiore o uguale a 2 mm. Escludendo i premolari solo un sito (2,6%) di 39 analizzati mostrava uno spessore vestibolare di 2 mm (Tab. 4). L’analisi dei sei elementi frontali mascellari ha dimostrato che tutti i denti analizzati presentavano uno spessore osseo vestibolare inferiore a 1 mm e quasi nel 50°/o dei casi lo spessore è inferiore a 0,5 mm (Tab. 5). È stato stimato che la quantità di osso alveolare propriamente detto nel campione analizzato vari tra 0,1-0,4 mm. La perdita dell’elemento dentale comporta dunque il riassorbimento dell’osso alveolare propriamente detto: quindi minore è lo spessore della corticale vestibolare più estesa sarà la perdita ossea. Lo spessore della cresta ossea vestibolare influenza anche l’entità del riassorbimento verticale. Ferrus et al.dimostrarono che nei siti con corticale vestibolare più spessa di 1 mm, l’atrofia verticale media era modesta (-0,4 ±1,3 mm) mentre nei siti con spessore vestibolare minore di 1 mm l’atrofia verticale era di entità maggiore (-1,2 ±2,1 mm). Un altro aspetto clinico è rappresentato dall’integrità della corticale vestibolare. Kan e collaboratori correlarono l’insorgenza di recessioni gengivali alla dimensione e alla forma delle deiscenze ossee vestibolari. Solo l’8,3°/o dei siti con deiscenze strette o a forma di V erano associati a recessioni di 0,5 mm o maggiori. La frequenza delle stesse recessioni associate ad ampi difetti a U e difetti che coinvolgevano gli elementi adiacenti erano del 42,8% e 100% rispettivamente. Per migliorare il risultato estetico e mantenere un’adeguata quantità di gengiva aderente nelle riabilitazioni implantari dei settori anteriori sono state proposte perciò procedure di aumento dei tessuti molli. La domanda è se l’innesto di tessuto molle possa compensare il rimodellamento osseo e mantenere la corticale vestibolare nel tempo. Uno studio recenteha dimostrato che casi ad alta valenza estetica trattati mediante innesto sottoepiteliale di connettivo con tecnica a tunnel hanno subito minor riassorbimento osseo rispetto ai casi controllo non innestati (0,34 vs 1,063 mm). Un recente studioha cercato una correlazione tra il biotipo tissutale e la stabilità marginale della cresta ossea dopo inserimento implantare. Nel biotipo sottile in cui lo spessore dei tessuti molli era inferiore a 2,5 mm sono state osservate perdite ossee fino a un massimo di 1,45 mm a un anno dal carico.

Siti infetti alveolari

Spesso gli elementi dentali non più mantenibili mostrano processi infettivi periapiacali e/o malattia parodontale. Alcuni autori hanno sconsigliato il posizionamento immediato di impianti in siti infetti in quanto la preesistente patologia avrebbe potuto compromettere l’osteointegrazione  e la malattia parodontale avrebbe influenzato negativamente la sopravvivenza implantare. Tuttavia studi più recenti hanno mostrato risultati soddisfacenti per impianti posizionati in siti con processi periapicali. I processi di osteointegrazione in siti infetti sono stati indagati da due studi su cani. Gli studi mostrano una diminuzione del BIC (Bone Implant Contact) nei siti infetti ma questa differenza risulta significativa in solo uno dei due studi. Uno studio di Linde-boom et al., ha mostrato percentuali di sopravvivenza del 92% per impianti post-estrattivi e del 100% per impianti posizionati in siti guariti. L’autore attribuisce questa differenza all’aumento di gengiva cheratinizzata durante la guarigione dell’alveolo post-estrattivo. Come dimostrato da Novaes et al. il posizionamento di impianti in siti con infezioni croniche non è controindicato se sono utilizzate tutte le misure per la pulizia alveolare e se è prescritta un’adeguata terapia antibiotica prima dell’inserimento implantare (Tab. 6).

Posizione implantare

Il successo estetico e funzionale delle riabilitazioni impianto-protesiche dipende direttamente dalla posizione implantare. La possibilità di finalizzare il restauro protesico, il profilo di emergenza e la stabilità del risultato estetico è determinato dalla posizione tridimensionale dell’impianto. La spalla implantare deve essere posizionata almeno 2 mm palatalmente alla cresta ossea vestibolare, 3 mm al di sotto della giunzione amelo-cementizia degli elementi dentali adiacenti e a 1,5 mm di distanza dagli elementi dentali adiacenti o a 3 mm dagli impianti adiacenti. In tutte le situazioni cliniche in cui si desideri ottenere una crescita di tessuti molli vestibolari è possibile posizionare l’impianto più apicalmente e con angolazione palatale: per ogni millimetro di angolazione palatale in più è possibile posizionare l’impianto 1 mm più apicale. La posizione vestibolo palatale della spalla implantare è un fattore molto significativo nell’insorgenza di recessioni vestibolari sia per gli impianti dilazionati che per i post-estrattivi. Impianti più vestibolarizzati hanno dimostrato una maggiore percentuale di recessioni se paragonati a quelli posizionati pala talmente. L’inserimento di impianti post-estrattivi nel mascellare anteriore deve prevedere una posizione più palatale con un gap vestibolare di almeno 1-2 millimetri evitando che il margine anteriore della spalla implantare sia posizionato nella “zona vestibolare pericolosa”. Per questo impianti sovradimensionati devono essere assolutamente evitati nelle aree estetiche.

Spazio perimplantare

L’inserimento di impianti in siti postestrattivi spesso comporta una discrepanza tra il corpo implantare e le pareti alveolari. Se tutte le pareti ossee dell’alveolo postestrattivo risultano integre e la discrepanza impianto-alveolare è minore o uguale a 3 mm non sono necessarie manovre rigenerative in quanto il processo di guarigione riempirà spontaneamente lo spazio perimplantare ma si può comunque prevedere un significativo riassorbimento orizzontale. L’innesto di materiali particolati ossei o sintetici può contrastare il riassorbimento orizzontale, possono essere utilizzati nei protocolli di inserimento implantare immediato e precoce. I sostituti ossei mantengono nel tempo volumi più stabili in quanto presentano un riassorbimento più lento rispetto all’osso autologo. Questa caratteristica li rende maggiormente indicati nel riempimento degli spazi perim-plantari e per il mantenimento dei volumi ossei orizzontali. L’innesto di sostituti ossei limita il riassorbimento orizzontale al 25% delle dimensioni originali della cresta alveolare. Diversi lavori scientifici hanno indagato tecniche per la preservazione della cresta alveolare. In particolare alcuni studi hanno riportato aumenti ossei verticali di 1 mm in seguito a sovrariempimento del difetto marginale o innestando la corticale vestibolare esternamente. Queste tecniche possono essere utilizzate nell’inserimento di impianti post-estrattivi nel mascellare anteriore in cui nella maggior parte dei casi (87%) è presente una parete alveolare vestibolare sottile (< 1 mm). Le conclusioni degli autori sottolineano come le tecniche di innesto siano dunque necessarie per ottenere profili ossei corretti e buoni risultati estetici, tuttavia nel presente studio mancano delle indicazioni cliniche all’utilizzo degli innesti e il loro spessore vestibolare da applicare.

Un nuovo parametro clinico diagnostico: distanza impianto-cresta vestibolare

Al fine di determinare lo spessore dell’innesto perimplantare in grado di consentire il fisiologico riassorbimento orizzontale dell’osso alveolare senza comprometterne il risultato estetico, può essere indicato misurare la distanza tra l’impianto e la corticale vestibolare (I-VP). Questo parametro diagnostico intra-operatorio include lo spazio perimplantare e lo spessore della cresta ossea vestibolare. Al fine di ottenere profili ossei e tessuti molli adeguati si dovrebbe sempre mantenere una distanza minima di 4 mm tra la superficie implantare e il margine osseo vestibolare al termine dell’inserimento implantare e/o delle manovre rigenerative. Tuttavia dal punto di vista clinico possiamo trovarci di fronte a due diversi scenari.

Distanza I-VP < 4 mm

Questa situazione clinica può essere gestita mediante innesto interno ed esterno all’alveolo post-estrattivo (IEG) utilizzando osso bovino deproteneizzato al fine di ottenere un’ampiezza maggiore di 4 mm tra la superficie implantare e il margine osseo vestibolare. Al termine del rimodellamento osseo questo permetterà di avere almeno 2 mm di cresta ossea conservata che permetterà di mantenere il cono di riassorbimento perimplantare all’Interno delle pareti ossee. Per stabilizzare l’innesto deve essere posizionata una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta al fine di ottenere l’incremento di mucosa cheratinizzata evitando lo spostamento coronale della linea mucogengivale (Figg. 1-3).

Distanza I-VP > 4 mm

Se la distanza tra il margine implantare e la corticale vestibolare è maggiore o uguale a 4 mm può essere efficacemente utilizzato il solo innesto interno dell’alveolo post-estrattivo (IG). È raccomandato il posizionamento di una membrana riassorbibile intenzionalmente lasciata esposta per proteggere e stabilizzare il materiale da innesto. (Figg. 4-6)

Risultati

L’inserimento di impianti post-estrattivi immediati (tipo 1) comporta vantaggi e svantaggi. L’ampio spessore della cresta ossea del sito post-estrattivo permette al clinico di scegliere correttamente la posizione implantare nei tre piani dello spazio, mentre gli svantaggi dell’inserimento implantare immediato sono rappresentati dalla morfologia dell’alveolo post-estrattivo che può determinare la scorretta posizione implantare, dalla mancanza di stabilità primaria e dalla difficile gestione dei tessuti molli. Uno dei punti chiave in implantologia è proprio la stabilità dei tessuti molli perimplantari. Diversi fattori sono in grado di influenzare la stabilità della mucosa come: il posizionamento vestibolo-linguale e apico-coronale della spalla implantare, il biotipo parodontale, lo spessore della corticale ossea e la gestione chirurgica dello spazio residuo tra impianto e alveolo. Impianti con la spalla implantare posizionata vestibolarmente alla linea di congiunzione del margine cervicale degli elementi adiacenti hanno mostrato un’incidenza di recessioni tre volte maggiore rispetto a impianti posizionati 2 mm più palatali a questa linea. Se si considerano le recessioni dei tessuti molli queste avvengono sia in pazienti con biotipo spesso sia con un biotipo sottile, suggerendo che il solo biotipo gengivale spesso non può prevenire le recessioni le quali tendono a essere di maggiore entità nel biotipo sottile. Quando la corticale vestibolare è danneggiata possono occorrere significative recessioni indipendentemente dall’utilizzo di membrane o innesti ossei. Lo spessore iniziale della cresta ossea vestibolare potrebbe essere un fattore importante nel determinare l’estensione del riassorbimento osseo vestibolare durante la fase di guarigione. L’innesto nello spazio residuo tra impianto e cresta vestibolare è considerata una procedura clinica in grado di ridurre le variazioni dimensionali in seguito all’estrazione dentale, tuttavia non è in grado di prevenire completamente il riassorbimento osseo e garantire la stabilità dimensionale dei tessuti molli perimplantari. Per questo motivo il sovrariempimento del difetto osseo e l’innesto esterno vestibolare al sito trattato può rappresentare una valida alternativa terapeutica per ottenere adeguati volumi ossei attorno agli impianti per un risultato estetico ottimale.

Discussione

L’inserimento di impianti post-estrattivi comporta fattori di rischio che devono essere studiati al fine di ottenere buoni risultati estetici a lungo termine. Uno degli aspetti clinici determinanti il successo estetico è la stabilità dei tessuti molli perimplantari. La stabilità tissutale è determinata da diversi fattori tra cui il biotipo parodontale e la posizione apico-coronale e vestibolo-linguale della spalla implantare. Impianti con la spalla implantare posizionata vestibolarmente alla linea di congiunzione del margine cervicale degli elementi adiacenti hanno mostrato un’incidenza di recessioni tre volte maggiore rispetto a impianti posizionati 2 mm più palatali a questa linea. Nella pratica clinica gli impianti post-estrattivi devono essere posizionati a livello della cresta ossea o leggermente sottocrestale, 3-4 mm apicalmente al margine gengivale. Anche il biotipo parodontale sembra influenzare la stabilità dei tessuti marginali, anche se non sono stati condotti studi che descrivano dettagliatamente l’influenza del biotipo parodontale sul risultato estetico degli impianti post-estrattivi. L’innesto nello spazio tra impianto e cresta vestibolare è considerata una procedura clinica in grado di ridurre le variazioni dimensionali in seguito all’estrazione dentale, tuttavia non è in grado di prevenire completamente il riassorbimento osseo e garantire la stabilità dimensionale dei tessuti molli perimplantari. Per questo motivo il sovrariempimento del difetto osseo e l’innesto esterno vestibolare al sito trattato può rappresentare una valida alternativa terapeutica per ottenere adeguati volumi ossei attorno agli impianti per un risultato estetico ottimale.

Conclusioni

Il concetto di distanza tra il margine implantare e la corticale vestibolare è di fondamentale importanza e può essere un parametro diagnostico utile per guidare il clinico nella scelta della procedura di innesto più adeguata (innesto interno VS innesto esterno ed esterno). Nei casi clinici in cui la distanza tra la superficie implantare e il margine vestibolare è < di 4 mm l’innesto interno ed esterno è la tecnica di scelta per la preservazione della cresta ossea al fine di ottenere il successo estetico.

Tabella 1_ Vantaggi e svantaggi clinici del posizionamento impiantare post-estrattivo.
Tabella 2_Studi clinici impianti postestrattivi.
Tabella 3_Relazione tra biotipo tissutale e risultato estetico.
Tabella 4_ Distribuzione dello spessore della parete vestibolare.
Tabella 5_ Distribuzione degli spessori ossei vestibolari in incisivi e canini.
Tabella 6_ Impianti in siti infetti -studi clinici.
Fig. 1 .Distanza tra superficie impiantare e margine osseo vestibolare < 4 mm.
Fig. 2_ .Innesto interno ed esterno all’alveolo post-estrattivo (IEG).
Fig. 3_Posizionamento di una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta.
Fig. 4_Distanza tra superficie impiantare margine osseo vestibolare >4mm.
Fig. 5_ .Innesto interno all’alveolo post-estrattivo.
Fig. 6_Posizionamento di una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta.

Impianti Trabecular Metal. Outcome preliminare

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Impianti Trabecular Metal. Outcome preliminare


INTRODUZIONE

L’impiego d’osso di origine umana per la rigenerazione di difetti ossei ha mutato in modo significativo il panorama implantologico degli ultimi vent’anni. L’osso autologo è stato considerato il materiale d’elezione per le procedure di innesto osseo grazie alle sue proprietà osteoconduttive, osteoinduttive e osteogeniche. Tuttavia, il prelievo di tessuto osseo dai pazienti presenta numerosi svantaggi, tra cui la morbilità del sito donatore e l’elevato rischio di complicanze severe. Inoltre, la disponibilità di osso autologo per gli innesti può essere limitata. Di conseguenza sono stati messi a punto materiali da innesto alternativi con proprietà analoghe a quelle dell’osso autologo e review sistematiche hanno riportato outcome favorevoli in termini di tasso di sopravvivenza per impianti inseriti in seni mascellari incrementati. Recenti progressi scientifici hanno portato allo sviluppo di un nuovo impianto Trabecular Metal (TM) (Zimmer Dentai Ine., Carlsbad, CA.) in tantalio. Il tantalio possiede caratteristiche che offrono vantaggi significativi rispetto ai materiali per impianti tradizionali: è chimicamente stabile e biocompatibile e può essere impiegato per la realizzazione di prodotti dotati di un’architettura tridimensionale simile a quella delle trabecole ossee. Presenta inoltre una resistenza meccanica favorevole anche nella forma trabecolare. Studi pre-clinici e clinici hanno segnalato la presenza di crescita di tessuto osseo all’interno delle microcavità dell’osso trabecolare. È interessante notare come si raccomandi l’uso del tantalio in ortopedia nelle regioni di dubbia qualità del tessuto osseo. Trasferendo il suddetto paradigma dall’ortopedia all’implantologia, sembra plausibile considerare l’utilizzo dell’impianto TM come un approccio terapeutico applicabile ai siti sottoposti ad aumento del tessuto osseo e caricati con successo nelle prime fasi di maturazione, siti in cui la qualità del tessuto osseo potrebbe discostarsi dalle caratteristiche dell’osso nativo. Perciò lo scopo di questo studio preliminare è di illustrare come gli impianti TM trovino valido impiego nella riabilitazione della maxilla posteriore edentula dopo procedura di rialzo del seno mascellare con innesti di osso omologo mineralizzato di origine umana (MHBA).

PRESENTAZIONE DEL CASO

Disegno dello Studio

Sei pazienti (5 di sesso femminile e 1 di sesso maschile, tra i 35 e i 71 anni d’età) sono stati selezionati da un pool di soggetti che necessitavano di un intervento di rialzo del seno mascellare per l’inserimento differito di impianti nei settori posteriori (Tab. 1). Tutti i pazienti erano affetti da edentulia parziale o totale e necessitavano di un intervento di rialzo del seno mascellare unilaterale. Il periodo di reclutamento e di trattamento attivo era compreso tra il febbraio del 2011 e il gennaio del 2013. Il trattamento è stato eseguito dallo stesso operatore (C.M.S) in uno studio dentistico privato a Brescia, in Italia. A livello sistemico i pazienti risultavano essere in buone condizioni di salute; non erano dediti al tabagismo e non assumevano farmaci. Per la valutazione preoperatoria sono stati eseguiti esami clinici, radiografie panoramiche e TAC Cone Beam (CBCT) (Fig. 1a). I pazienti hanno accettato di sottoporsi agli interventi firmando i moduli di consenso informato scritto, in conformità con i protocolli di Helsinki.

Procedure chirurgiche

La procedura di rialzo del seno mascellare e i trattamenti nel postoperatorio sono stati eseguiti con approccio transcrestale (Figg. 2a,b), con le modalità descritte in precedenti pubblicazioni13. Sono state programmate visite mensili di controllo a distanza per valutare il processo di guarigione della ferita fino all’inserimento impiantare. Sei mesi dopo l’esecuzione della procedura di rialzo del seno i pazienti venivano sottoposti a TAC  Cone Beam (Fig. 1 b). L’esame radiografico in 3D faceva rilevare la presenza di un volume osseo adeguato in tutti i siti rigenerati, consentendo così una pianificazione protesicamente guidata del corretto posizionamento impiantare. Al momento dell’inserimento degli impianti (da 6 a 11 mesi dopo il rialzo del seno) a livello clinico si notava un volume significativo di osso neoformato in tutti i siti implantantari. Per determinare la posizione dell’osteotomia iniziale veniva realizzata una guida chirurgica. Quindi veniva utilizzata una fresa carotatrice (diametro esterno di 4 mm; diametro interno di 3 mm; Stroma GmbH, Emmingen-Liptingen, Germania) per prelevare carote ossee a 600 rpm sotto un getto di fisiologica prima dell’inserimento impiantare. La piattaforma implantare è stata posizionata a livello crestaie. Sono state inserite 12 fixture TM in totale (Fig. 2d e Tab. 1). I lembi sono stati riposizionati e fissati con singoli punti di sutura staccati (Gore-Tex 5.0, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) per ottenere la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica. Tre mesi dopo si procedeva al secondo tempo operatorio per esporre le fixture (Figg. 3a,b). Il test del torque inverso (Implantmed ,W & H, Burmoos, Austria) a 25 Ncm (Fig. 3c) confermava l’osteointegrazione degli impianti. Gli abutment di guarigione venivano connessi alle fixture (Figg. 3d,e). Infine la riabilitazione su impianti (Fig. 3f) veniva finalizzata come descritto nella tabella 1.1 criteri di valutazione del successo impiantare sono stati scelti seguendo le indicazioni di Albrektsson e Coll. e comprendevano: assenza di mobilità degli impianti, assenza di radiolucenza perimplantare, assenza di sintomatologia soggettiva persistente (disestesia, sensazione di corpo estraneo e dolore) e assenza di infezioni perimplantari con suppurazione.

Preparazione istologica

Le biopsie sono state fissate, incluse in polimetil-metacrilato (PMMA), sezionate e quindi microradiografate con le metodiche descritte da Soardi e Coll.Le sezioni, dello spessore di 5 µm, sono state colorate con Blu di Toluidina o tricromica di Gomori. Le fotografie e la valutazione quantitativa del volume d’osso e di materiale da innesto sono state effettuate come precedentemente riportato.

RISULTATI

Risultati clinici

La chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica è stata ottenuta in tutti gli interventi chirurgici effettuati e durante il periodo di follow-up non sono stati osservati effetti avversi né sono stati segnalati disturbi. Tutti i 12 impianti sono guariti sommersi, senza casi di esposizione. Tutti risultavano essere osteointegrati, con buona ritenzione e funzionali fino al completamento del presente manoscritto. Al secondo tempo chirurgico non si rilevavano evidenze cliniche di perdita ossea marginale e tutti gli impianti tolleravano con successo il test con torque di 25 Ncm.

Risultati istologici

Da sei a undici mesi dopo l’esecuzione delle procedure di innesto, le biopsie indicavano la presenza di osso trabecolare neoformato in intimo contatto con il particolato d’osso omologo residuo utilizzato per l’innesto. In tutti i campioni è stata riscontrata una ridotta presenza di osso nativo. Secondo la valutazione isto-morfometrica, il quantitativo d’osso vitale per volume di tessuto di tutte le biopsie variava tra il 17,8 e il 25,3%.

DISCUSSIONE

Il presente studio descrittivo ha dimostrato che gli impianti TM possono venire utilizzati con successo per la riabilitazione della maxilla posteriore precedentemente sottoposta a procedure rigenerative tramite innesti di osso omologo. Per l’accesso alla cavità sinusale è stato scelto l’approccio crestaie giacché, secondo uno studio preliminare, tale tecnica sembra ridurre in misura molto notevole il tasso di fallimento impiantare. L’analisi istologica ha rivelato che gli impianti TM sono stati inseriti in osso quasi interamente rigenerato. Il volume d’osso neoformato riportato nel presente studio risulta essere molto simile a quello descritto da Soardi e Coll. Al secondo tempo chirurgico, tutti i 12 impianti TM soddisfacevano i criteri di successo implantare introdotti da Albrektsson e Coll., ponendo quindi in risalto le prestazioni positive di questi impianti anche se inseriti in osso di qualità discutibile. I dispositivi e le tecniche per la valutazione della stabilità primaria e secondaria degli impianti sono numerosi. Nel presente studio abbiamo verificato l’oste-ointegrazione degli impianti TM utilizzando il test del torque inverso. Tale metodo si basa sullo svitamento (l’opposto del torque di taglio) dell’impianto dall’osso tramite l’applicazione di un torque antiorario fino a 20 Ncm durante il secondo tempo chirurgico. Mentre gli impianti osteointegrati resistono ad un torque inverso di tale entità, nei casi di fallimento dell’osteointegrazione con incapsulazione fibrosa l’impianto si sviterà. Abbiamo dimostrato che tutti e 12 gli impianti resistevano con successo al test del torque inverso di 25 Ncm tre mesi dopo l’inserimento impiantare. Nel nostro protocollo è stata applicata una forza di rotazione più elevata, poiché sostenevamo che la configurazione dell’impianto TM avrebbe potuto esercitare una resistenza maggiore alla forza di rotazione inversa, in considerazione della crescita di tessuto osseo all’interno della sezione mediana dell’impianto. Tale fenomeno è stato ampiamente documentato anche in letteratura ortopedica.

CONCLUSIONI

Sulla scorta dei favorevoli risultati ottenuti con il presente studio clinico, suggeriamo che la riabilitazione della regione mascellare posteriore atrofica possa essere effettuata tramite l’inserimento di impianti TM in siti rigenerati con MHBA. Le conclusioni tratte da questa serie di casi dovranno essere verificate con studi dal disegno più rigoroso.

Igiene orale e mucoadesione

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Igiene orale e mucoadesione

La cavità orale è rivestita dalla mucosa che è costituita da due strati: uno superficiale di epitelio squamoso stratificato e uno sottostante di tessuto connettivo denso (lamina propria); al di sotto della mucosa si trova la tonaca sottomucosa, costituita da connettivo lasso o denso nel quale sono visibili le ghiandole mucose, sierose e miste

Nel cavo orale sono presenti varie modificazioni strutturali della mucosa che riflettono le diverse esigenze funzionali delle varie aree e si distinguono i seguenti tipi di mucosa:

  • mucosa masticatoria: sulle gengive e sul palato duro, caratterizzata da epitelio cheratinizzato;
  • mucosa di rivestimento: su labbra, guance, pavimento della bocca, parte inferiore della lingua, palato molle e uvola, caratterizzata da epitelio non cheratinizzato;
  • mucosa specializzata: su superficie domale della lingua, con epitelio in parte cheratinizzato e in parte no.

La mucosa delle labbra e delle guance, che ricopre i processi alveolari formando un anello in corrispondenza del colletto di ciascun dente, è detta gengiva. Il tessuto gengivale può essere diviso in tre zone, a seconda della funzionalità e della relazione tra tessuto e denti: gengiva attaccata o aderente: di colore più chiaro, circonda la corona del dente e preserva da traumi e da agenti infettivi; gengiva interdentale: tra dente e dente; gengiva libera: di colore rosso più scuro si trova alla base del dente, non è attaccata all’osso, ma forma una sorta di cornice intorno al dente, è elastica e sottile e si prolunga dalla mucosa delle guance e delle labbra; il gap creato tra la gengiva libera e il dente è detto solco gengivale, profondo circa 0,5-2 mm in condizioni di gengiva sana.ww

La saliva

La mucosa orale è continuamente bagnata dalla saliva che è composta da due tipi fonda-mentali di secrezioni: una sierosa, contenente ptialina (enzima che digerisce gli amidi), e una mucosa (muco), contenente mucine ovvero glicoproteine con azione lubrificante e protettiva delle superfici epiteliali. La composizione della saliva, mediamente, è: 99,5% di acqua e 0,5% di solidi. Il contenuto minerale e di ioni inorganici condiziona la pressione osmotica, il pH e la capacità tampone della saliva. La forza ionica della saliva è 0,046 ed è piuttosto bassa se paragonata a quella della soluzione fisiologica (0,154) o del plasma (0,162). La flora microbica si trova, quindi, a vivere in una soluzione ipotonica in cui la concentrazione degli ioni e la pressione osmotica sono circa quattro volte inferiori a quella dei normali terreni di coltura. Il pH della saliva è compreso tra 6 e 7, intervallo favorevole all’azione della ptialina. In condizioni basali si ha una secrezione salivare di 0,5 ml/min, quasi interamente di tipo mucoso. Il volume di saliva secreto in un giorno è compreso tra 0,5 e 2 litri e la sua composizione è riportata in tabella 1. La secrezione salivare svolge un continuo lavaggio della mucosa orale mantenendola in condizioni fisiologiche; questa infatti è soggetta a un carico di agenti patogeni capaci di apportale lesioni ai tessuti buccali e di provocare anche calie dentale. Il flusso salivare rimuove continuamente i batteri patogeni e i residui alimentari e inoltre contiene diversi fattori in grado di esplicare un’azione antibatterica, come ioni tiocianato, lisozima e anticorpi. Per quanto riguarda le mucine, queste sono costituite da catene glicoproteiche ad alto peso molecolare, molto flessibili e interconnesse, responsabili della viscosità del muco. Sono formate da uno scheletro di natura proteica, di circa 800 amminoacidi, a cui sono legate catene laterali di oligosaccaridi tramite legami O-glicosidici ogni tre residui amminoacidici (circa). Esse rappresentano il 70-90% del peso totale e la loro presenza costituisce una protezione contro l’attacco proteolitico dello scheletro. A valori di pH maggiori di 2,6 l’acido siálico e i residui solfato sono completamente ionizzati quindi, in condizioni fisiologiche, la mucina ha carica negativa. Lungo lo scheletro proteico sono presenti anche residui di cisteina, che non legano catene glicosidiche, ma permettono la formazione di legami intermolecolari tramite ponti disolfuro. In condizioni fisiologiche, a valori di pH 6-7, il muco buccale, grazie a questa struttura, forma un gel che aderisce alla superficie epiteliale.

Microbiologia del cavo orale

11    cavo orale ospita numerosi e vali microrganismi. La carica microbica totale della saliva è stata stimata intorno a 5 miliardi eh microrganismi per millilitro e presenta la composizione media riportata in tabella 2. La carica microbica del solco gengivale è ancora più elevata che nella saliva ed è costituita principalmente da batteri anaerobi. Tutti questi batteri, se non rimossi frequentemente con un’accurata igiene orale, sono responsabili di numerosi problemi del cavo orale a partire da alitosi e carie dentaria fino all’insorgenza di vere e proprie patologie come afte e parodontiti. Il cavo orale dunque è un ottimo incubatole per la crescita di batteri, sia aerobi che anaerobi, che se non vengono correttamente rimossi possono colonizzare i vari distretti, soprattutto quelli meno raggiungibili da detergenti e disinfettanti. La gengivite ulcero necrotica per esempio è un’infezione che può addirittura distruggere le papille interdentali e talvolta anche le gengive marginale e aderente. Questo problema non è così raro come si può pensare, infatti la sua frequenza nella popolazione varia dal 3 al 6% e si verifica più raramente nei non fumatori. L’analisi batteriologica dimostra un’eziologia sostenuta da batteri anaerobi grani negativi quali Wallinea recta, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomice-temcomitans, Bacteroides intermedius, e spirochete. La causa principale è una scarsa igiene orale, raramente associata a stress o deficit alimentari. Tra i fattori locali che contribuiscono maggiormente, uno dei più importanti è la placca batterica ovvero materiale gelatinoso bianco giallastro, formato per il 60-70% da batteri che vivono normalmente nella bocca e da sostanze derivanti dall’alimentazione. La placca si forma per precipitazione della mucina con cellule epiteliali, particelle di cibo, muffe e batteri sulla superficie del dente e può essere semplicemente rimossa con il normale spazzolamelo dei denti. Il prolungato contatto eh questa placca batterica con le gengive porta alla loro infiammazione con successivo sanguinamento e, se la placca non viene rimossa, in seguito alla precipitazione di sali di calcio della saliva, calcifica e si forma il tartaro. Il tartaro sopragengivale, di colore giallastro, se non rimosso può formare anche delle abbondanti masse che richiedono l’intervento di personale specializzato per la rimozione. Il tartaro può poi insinuarsi anche nel solco gengivale, formando il tartaro sottogengivale, che irrita ulteriormente la gengiva dando origine alle gengiviti e poi alle parodontiti. Questa situazione, oltre all’alitosi, può portare anche a dolore acuto, sanguinamelo gengivale e aumentata salivazione. In un secondo momento possono comparire anche ulcerazioni e necrosi delle papille interdentali con tumefazione della gengiva, ricoperta da un indulto necrotico giallo-grigiastro; le papille si presentano mozzate. Nel caso in cui la mancanza di corretta igiene orale portasse a uno stato così estremo, è chiaro che si rende necessario l’intervento di personale specializzato e una vera e propria terapia in grado di rimuovere i batteri che causano l’infezione e il processo infiammatorio che a essa si accompagna. Generalmente l’approccio richiede:

  • detartrasi e levigatura delle radici per la rimozione degli agenti eziologici contenuti nella placca e nel tartaro;
  • detersione delle lesioni rimuovendo i tessuti necrotici e i sequestri ossei con il curettaggio;
  • lavaggi intrasulculari con iodiopovidone;
  • istruzione del paziente a eseguire una accurata igiene orale domiciliare e uso di collutorio a base di             0,2%;
  • terapia sistemica antibiotica diretta contro germi gram-negativi: il metronidazolo rappresenta il farmaco di prima scelta, ma si dimostrano efficaci anche la clindamicina e l’amoxicillina.

In alcuni casi si possono rendere necessari anche interventi di chirurgia parodontale (bonifica), anche con estrazioni dentarie, per eliminare le profonde tasche parodontali (fig. 1) che permettono l’annidamento e la sopravvivenza di ceppi batterici patogeni in grado di reiterare la patologia. Dopo la risoluzione del problema è assolutamente necessario evitare le recidive ed è molto importante l’istruzione all’igiene orale che, effettuata costantemente, scongiura il nascere dei problemi precedente-mente esposti. La prevenzione è infatti il miglior modo per mantenere lo stato di salute della cavità buccale, per rafforzare i denti e le gengive. Questo concetto è sempre stato ritenuto valido ed esistono testimonianze che dentifrici e “sciacqui” orali erano in uso fin dal 4000 a.C. Esistono in commercio moltissimi prodotti per l’igiene orale che si presentano sotto forma di varie formulazioni quali dentifrici, fili, scovolini, collutori, spray, lozioni per toccature, pastiglie da sciogliere in bocca, film. Dentifrici e collutori sono quelli più largamente utilizzati.

Dentifrici

Il dentifricio è un prodotto finalizzato alla pulizia, al mantenimento estetico e salutistico dei denti. Assieme allo spazzolino, viene utilizzato comunemente per promuovere l’igiene orale. Permette di rimuovere placca batterica e residui di cibo dai denti. Tradizionalmente il dentifricio si presenta cremoso (pasta, gel o composizione mista) e deve essere utilizzato con l’ausilio di uno spazzolino (sia manuale che elettrico) con cui deve essere strofinato sui denti e, correttamente, anche sulle gengive, sul palato e sulla lingua in modo che la flora batterica presente possa essere agevolmente rimossa. Il tempo di spazzolamento e il tipo di spazzolino utilizzato sono molto importanti perché sia l’azione meccanica che gli ingredienti attivi della formulazione possano raggiungere anche le parti più nascoste (interno di pieghe gengivali, solchi, spazi interdentali, ecc.). La pulizia di queste parti particolarmente “nascoste” è facilitata dall’impiego periodico di fili interdentali e scovolini. I primi dentifrici erano costituiti da polveri che, poco fruibili e poco igieniche (un unico contenitore per tutta la famiglia), sono state presto sostituite da rudimentali paste, ricche di materiale inorganico (conchiglie tritate, polvere di gesso di mattoni, pomice, sale, bicarbonato di sodio) responsabile eh una marcata attività abrasiva. Solo nel 1892 comparve il primo dentifricio confezionato in tubetto pieghevole, idea che ebbe molto successo saper la praticità del prodotto che per le migliori condizioni igieniche nel prelevamento del contenuto. Per quanto riguarda la composizione del dentifricio, l’ingrediente presente in maggior quantità è l’acqua (circa 75%) assieme a cui si trovano anti-carie (circa 0,25%) (florali, monofluorofosfati), agenti lucidanti (composti abrasivi come silice, bicarbonato di sodio o fosfato di calciò), agenti antibatterici (triclosan o clorexidina), umettanti, abrasivi (circa 20%) (fosfato di calcio, allumina, silicio, carbonato di calcio), agenti schiumogeni (a base tensioattiva), sbiancanti, addensanti (silicati, gomme), rimineralizzanti (idrossiapatite, idrotalcite, fosfato di calcio) anti tartaro, agenti reologici, coloranti, edulcoranti, dolcificanti (sorbitolo, saccarina, xilitolo, mannitolo), aromi (eucalipto, menta, menta piperita, tintolo ecc.). Volendo sottolineare l’attività igienizzante di un dentifricio l’ingrediente più importante è l’agente antibatterico. Si utilizzano a questo scopo nei dentifrici triclosan, triclocarban e clorexidina (tab. 3). Il triclosan, isolubile in acqua e solubile in alcol etilico e glicole propilenico, presenta un ampio spettro antibatterico che lo rende efficace contro la maggior parte dei ceppi batterici presenti nel cavo orale. È compatibile con la quasi totalità dei componenti impiegati in formulazioni per prodotti a uso buccale, viene inattivato da lecitina e polisorbato 80 che, ovviamente, non devono essere utilizzati. Il triclocarban presenta le stesse proprietà del triclosan e, più solubile del primo, viene largamente utilizzato anche in saponi, gel doccia, creme, detergenti, disinfettanti in generale. La clorexidina, derivato biguanidico spesso utilizzato sotto forma di gluconato, è un ottimo agente antimicrobico, attivo anche contro Candida albicans. Quando utilizzata in concentrazioni maggiori del 0,2% può provocare la pigmentazione marrone delle superfici dentarie, la perdita temporanea del gusto, bruciore, secchezza, desquamazione della mucosa, alterazione del colore della lingua, della mucosa e delle otturazioni.

Collutori

Vengono utilizzati per il risciacquo della cavità buccale (circa 20 mi) due, massimo tre volte al giorno, generalmente dopo la spazzolatura. La soluzione viene “agitata” in bocca attraverso la lingua e facendo anche gargarismi per un minuto circa e poi viene sputata, evitando la deglutizione. I primi collutori di cui resta traccia erano realizzati con ingredienti semplici come acqua, sale, allume, olio di oliva. I primi collutori “antibatterici” furono quelli contenti brandy o aceto che si mostravano leggermente attivi contro gli organismi viventi. Solo nel 1960, presso il Royal Dental College della Danimarca, fu dimostrato che un collutorio a base di clorexidina poteva impedire l’accumulo della placca dentale. Questo fece crescere l’interesse, anche commerciale, verso i collutori che non venivano più considerati prodotti contro l’alitosi ma efficaci nel diminuire insorgenza e accumulo della placca batterica e nel ridurre la probabilità eh gengivite. Dal punto di visto formulativo i collutori si presentano come soluzioni acquose in cui si trovano disciolte molte sostanze quali agenti ossigenati, antimicrobici e disinfettanti, astringenti, calmanti, tamponi, deodoranti, floruranti, aromatizzanti. Gli agenti ossigenati (perossido d’idrogeno, perborato di sodio e perossido di urea) sono composti in grado di liberare ossigeno durante l’agitazione del collutorio nella cavità buccale (effervescenza) e per questo esercitano un effetto antimicrobico. Se utilizzati in modo continuativo possono rendere “spugnosa” la gengiva annerire la lingua e sensibilizzare superfici radicolari eventualmente esposte. Gli agenti antimicrobici e disinfettanti utilizzati nei collutori, per diminuire la carica batterica nel cavo orale, sono molti di più rispetto a quelli dei dentifrici. Oltre a triclosan, triclocarban e clorexidina, vengono impiegati anche alexidina, derivato biguanidico come la clorexidina, octenidina, exetidina, etilresorcinolo, listerina (eucaliptolo timolo mentolo), sali di ammonio quaternari come cetilpiridinio cloruro e benzetonio cloruro, estratti di erbe (sanguinaria) e alogeni quali iodio e iodofori o fiorini (tab. 4). Gli astringenti hanno la positiva funzione di tonificare i tessuti ma non devono essere utilizzati a lungo perché possono indurre demineralizzazione dello smalto e irritare le gengive. Vengono utilizzati allo scopo cloruro di zinco, acetato di zinco, allume, acido tannico, acido acetico e anche acido citrico. I calmanti possono lenire il senso di dolore, soprattutto in caso di piccole lesioni presenti sui tessuti, e sono costituiti principalmente da oli essenziali e derivati fenolici. In queste soluzioni, destinate a esse introdotte nella cavità buccale nella misura di circa 20 mi, è importante aggiungere anche delle sostanze tampone che permettano di rispettare il pH fisiologico dell’ambiente. Inoltre possono anche ridurre l’acidità del cavo orale portando il pH alla normalità, procurando sollievo in caso di lesioni ai tessuti molli. Si impiegano allo scopo borato di sodio, perborato eh sodio, bicarbonato eh sodio. Altri componenti sono anche gli agenti deodoranti, prima tra tutti la clorofilla, che hanno il compito di rendere gradevole la formulazione e neutralizzare gli odori derivanti da residui alimentari in decomposizione migliorando così l’alito. Ingredienti attivi sono la clorofilla e altri agenti deodoranti. Speciali collutori sono quelli al fluoro, che servono per l’applicazione individuale di questo importante ione, per la prevenzione della carie. Questi sono particolarmente consigliati a soggetti con problemi di demineralizzazione, portatori di apparecchi ortodontici o protesi o con ridotta secrezione di saliva.A volte nei collutori può essere presente anche una notevole quantità di alcol (anche fino al 27% ); lo scopo non è quello di coadiuvare un effetto antibatterico/disinfettante nella cavità buccale ma quello di permettere la totale solubilizzazione di composti poco solubili in acqua e di migliorare la palatabiltà. Dentifrici, collutori e anche fili interdentali sono i prodotti che generalmente accompagnano la cura quotidiana del cavo orale. Talvolta può essere necessario utilizzare anche altri supporti come per esempio specifici scovolini per la pulizia delle tasche gengivali, spray e toccature da indirizzare in punti ben precisi della gengiva o della dentatura o anche pastiglie disinfettanti da sciogliere in bocca. Queste pastiglie non devono essere scambiate per compresse e non devono essere ingerite quindi generalmente sono molto colorate, presentano dimensioni molto maggiori delle compresse orali, hanno spigoli e angoli appuntiti per scoraggiare la deglutizione. Tutti questi trattamenti potrebbero non essere efficaci nella pulizia e disinfezione nelle zone più profonde della mucosa e soprattutto all’interno delle tasche periodontali. In questi casi i professionisti possono consigliare l’applicazione eh piccoli foglietti (periodontal chip) a base di materiali biodegradabili da inserire nelle tasche o attorno alla base del dente per permettere il rilascio di disinfettante innatamente proprio dove principalmente ne serve una maggior quantità o comunque dove è necessario aumentare il tempo di contatto tra disinfettante e struttura biologica. Il problema della pulizia e della disinfezione del cavo orale non è legato tanto alla mancanza di buoni detergenti e/o disinfettanti quanto al fatto che le formulazioni destinate a questo uso hanno una breve permanenza nel sito di azione e quindi gli ingredienti attivi non rimangono in loco per un tempo sufficiente a produrre una concentrazione efficace e comunque efficace solo sui batteri che si trovano in zone superficiali. Se i batteri si insidiano in profondità l’attivo non ha il tempo di penetrare e di agire, perché l’azione dilavante della saliva lo rimuove velocemente. Questo problema può essere risolto incorporando l’antibatterico/disinfettante in sistemi a rilascio controllato che possano essere applicati direttamente sulla gengiva e che permettano di mantenere l’attivo nel cavo orale, in concentrazione utili e per un periodo sufficiente anche a penetrare nelle asperità mucosali. L’approccio più moderno è quello dei sistemi mucoadesivi, poco invasivi e molto confortevoli, che possono essere applicati nel cavo orale direttamente dall’utente eliminando l’intervento di personale specializzato. Questi sistemi possono essere preparati come film, compresse e soprattutto geli inserendo nella formulazione polimeri bioadesivi. Per il completo successo di queste formulazioni occorre scegliere attentamente i polimeri da impiegare, che devono essere biocompatibili, non tossici, non irritanti, poco costosi e inoltre possedere buone qualità organolettiche (odore e sapore).

Mucoadesione

Con il termine bioadesione s’intende la capacità di un materiale, eh origine naturale o sintetica, eh aderire a un substrato biologico e, quando un polimero interagisce con la mucina, presente sulla mucosa, si parla più precisamente di mucoadesione. Sfruttando questa possibilità per la preparazione di formulazioni mucoadesive da impiegare nella cura della cavità buccale, si possono avere notevoli vantaggi quali l’aumento del tempo di permanenza in loco dell’attivo, buona accessibilità, facilità di applicazione e di rimozione in caso di necessità. Affinché si realizzi la bioadesione è necessario prima di tutto che il polimero entri in intimo contatto con il substrato biologico; a questo punto il polimero, a contatto con il muco, si idrata e si rigonfia, le sua catene si distendono e si possono legare con le catene delle glicoproteine muciniche formando dei sistemi di “catene interpenetrate”. Ciò richiede il contributo di tre regioni: la superficie del polimero bioadesivo, la superficie della mucosa e lo strato interfacciale tra le due, costituito dal muco (fig. 2). I legami in gioco sono interazioni deboli, quali interazioni elettrostatiche, forze di Van der Walls, legami idrogeno e interazioni idrofobiche. Le catene del polimero e quelle del muco devono interpenetrarsi sino a una profondità sufficiente a sviluppare un legame bioadesivo semi-permanente. Quando le molecole del materiale bioadesivo vengono poste a contatto con la rete glicoproteica del muco, le catene del polimero diffondono attraverso il muco secondo il gradiente di concentrazione, a una velocità funzione del loro coefficiente di diffusione in quel mezzo (fig. 3). Questo tipo di meccanismo è ben osservabile in sistemi bioadesivi liquidi o in polimeri gelifìcati (rigonfiati) a catena lineare. Viceversa, l’interpenetrazione di grosse catene in sistemi reticolati si realizza con maggiore difficoltà anche se le catene più piccole, o le loro porzioni terminali, possono ugualmente contribuire al processo. I polimeri bioadesivi possono essere distinti in polimeri di origine naturale, semisintetica o sintetica Esempi sono riportati nella tabella 5. Le caratteristiche che deve avere un polimero per poter essere applicato su un substrato biologico sono: assenza di impurezze; buona stabilità meccanica e termica; assenza di tossicità; essere insapore, inodore, incolore e non irritante.

Sorriso e sbiancamento dei denti

Redazione
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Sorriso e sbiancamento dei denti

INTRODUZIONE

La bellezza dell’aspetto ha l’irresistibile forza di influenzare positivamente il successo e perfino la felicità individuale, anche se è improbabile riuscire a misurare, In senso stretto, questo effetto sulla qualità della vita. In particolare il sorriso, e con esso forma e colore che lo compongono, costituisce un motivo importante di attrazione, o addirittura di idealizzazione della bellezza, che diventa perfino difficile da narrare In versi. Dante è affascinato dal sorriso di Beatrice della quale vorrebbe descrivere la bellezza, ma anche se le Muse lo aiutassero con tutta la loro arte non arriverebbe a raffigurarne che una minima parte:

‘‘Se mo sonasser tutte quelle lingue che Poliminia con le suore fero del latte lor dolcissimo più pingue, per aiutarmi, al millesimo del vero non si verna cantando il santo riso e quanto il santo aspetto facea mero (canto XXIII, Paradiso).

Il sorriso accompagna, sia pure abbastanza raramente nelle nostre tradizioni pittoriche più importanti la gioia, ma anche e soprattutto, la trasgressione come nell ‘Eros di Caravaggio il cui sorriso largo e malizioso diventa il simbolo della vittoria dell’amore sull’arte (Fig. 1). Solo più tardi, nei ritratti fotografici del secolo scorso, il sorriso viene rivalutato, legittimato, fino a diventare rappresentazione realistica e consueta, fine a sé stessa, di uno stato d’animo e non un’idealizzazione di un ritratto unico da consegnare ai posteri: gli occhi socchiusi e le labbra dischiuse di Marylin Monroe trasmettono bellezza e segnalano un’irrefrenabile allegria (Fig. 2). Non si può immaginare, da un punto di vista appena più concreto, che un colore diverso dal bianco possa permeare il sorriso fino a rappresentarlo in maniera paradigmatica. Il bianco rappresenta infatti la sembianza più naturale, la limpidezza, la salute e la gioventù, laddove i colori più scuri inducono sensazioni di malattia, di vecchiaia o, talvolta, anche di colpevole trascuratezza. Ecco quindi che la crescente richiesta d’oggi di un sano e bianco sorriso è ampiamente corroborata da profonde motivazioni culturali e da radicate motivazioni estetiche e sociali. Tra i provvedimenti più usati per dare ai pazienti un sorriso esteticamente gradevole, accompagnato da un colore dei denti bianco naturale, vengono usati diversi trattamenti, quali quelli ortodontici per riposizionare correttamente i denti o quelli che prevedono l’impiego di materiali di restauro, compositi o materiali ceramici. Il trattamento che sta diventando progressivamente più popolare per ripristinare o migliorare l’aspetto dei denti è tuttavia il “tooth whitening” (sbiancamento dei denti) che rappresenta un sistema moderno e conservativo per eliminare le macchie dei denti e che è generalmente considerato il trattamento esistente meno invasivo.

LA DIRETTIVA CHE REGOLA I PRODOTTI PER “TOOTH WHITENING” (TW) NEI PAESI DELLA COMUNITÀ EUROPEA

La direttiva Europea 2011/84/EU, che corregge la precedente Direttiva 76/768/EEC sui “Prodotti Cosmetici”, è entrata in vigore alla fine del 2012. La Direttiva classifica come cosmetici i prodotti per TW che contengono Perossido di Idrogeno (PI), o altre sostanze dalle quali può essere liberato, nel solo intervallo di concentrazioni ammesso, cioè dallo 0,1 % fino al 6%. Precedentemente solo concentrazioni di PI inferiori allo 0,1% erano considerate sicure e quindi liberamente disponibili sul mercato. La nuova Direttiva stabilisce inoltre una nuova, legittima regola: i cosmetici con PI libero tra lo 0,1% ed il 6%, o liberarle, da sostanze che lo contengono (l’equivalente intervallo per il Perossido di Carbammide è 0,28% -17%) possono essere venduti solamente al dentista e da questi somministrati al paziente per la prima applicazione; le successive possono essere eseguite dal paziente, ma con prodotti forniti dal dentista e sotto la sua supervisione. Queste regole, sono applicabili solo alle persone con più di 18 anni, e sono basate sull’Opinione dello “Scientific Committee on Consumer Products” che suggerisce anche che solamente i prodotti con meno dello 0,1% di perossido di idrogeno “non pongono rischi per la salute del consumatore” e sono quindi totalmente “liberi”. Al contrario non è specificato quale potrebbe essere l’esposizione pericolosa qualora anche i prodotti tra lo 0,1% ed il 6% di Perossido fossero resi liberamente disponibili ai consumatori. Solo l’accurato controllo clinico del dentista può escludere l’assenza di fattori di rischio, come la presenza di gengiviti o periodon-titi, quella di restauri difettosi o, ancor più generalmente, la presenza di lesioni tissutali o l’impiego di tabacco e/o alcool quale fattore esacerbante i possibili effetti negativi del Perossido. Secondo la stessa opinione delI’SCCP, fatta propria dalla Direttiva, i prodotti con un contenuto di Perossido di Idrogeno superiore al 6%, non sono considerati sicuri per gli aumentati rischi di effetti acuti e a lungo termine. Di particolare rilievo appare la raccomandazione del CED (Council of European Dentists) sull’unicità del Dentista come sola figura professionale autorizzata all’acquisto di prodotti TW contenenti PI dallo 0.1% fino al 6%. Certamente altre figure professionali possono “eseguire” processi di TW sotto la supervisione del Dentista, ma solo nel caso in cui sia garantito “un equivalente livello di sicurezza” e che ciò sia concesso dalle leggi vigenti nello Stato Membro. Questi sbiancanti sono certamente utili per rimuovere le discromie estrinseche, talvolta chiamate esterne, dovute all’adesione, più o meno forte, alla superficie dei denti di pigmenti contenuti in cibi e bevande, di sostanze volatili contenute nel fumo di tabacco o di metalli come Feno e Rame. In molti casi sono sufficienti mezzi abrasivi meccanici o l’abrasivo contenuto nei dentifrici per rimuovere queste colorazioni.

IMPIEGO DI PRODOTTI PER TW A CONCENTRAZIONE DI PEROSSIDO DI IDROGENO MAGGIORE DEL 6%

Da quanto esposto sopra si evince che, secondo l’interpretazione più semplice della Direttiva, le concentrazioni di PI maggiori del 6% nei prodotti per TW continuano ad essere proibite, come prima, della Direttiva; concentrazioni di Perossido più alte vengono ugualmente permesse in alcuni Stati Membri nei quali le leggi affidano alla Direttiva sui Dispositivi Medici (Council Directive 93/42EEC) la regolazione dei prodotti TW con concentrazioni maggiori dello 0,1%: in questi Stati, quindi, tali prodotti sono considerati Dispositivi Medici, e non Cosmetici.

DISCROMIE INTRINSECHE E SBIANCAMENTO DEI DENTI

Le discromie dentali intrinseche, chiamate anche interne, si verificano in seguito ad una variazione della composizione o dello spessore dei tessuti dentali duri, dovuti a svariate patologie metaboliche o a fattori sistemici che influenzano lo sviluppo dei denti.4 Tra questi fattori vengono incluse:

  1. Patologie Ereditarie (Alcaptonuria), che deriva dall’in-completo catabolismo di Tirosina e Fenilalanina associato all’accumulo di acido omogenistico, di color marrone. Non ci sono dati di Letteratura relativi all’efficacia dello sbiancamento in questa patologia.
  2. Porfiria eritropoietica congenita (Morbo di Gunther), patologia, rara, autosomica, recessiva che determina anemia emolitica, responsabile del deposito di Potine nel fosfato di Ca dei denti.
  3. Iperbilirubinemia congenita, nella quale la bilirubina viene intrappolata nei tessuti duri dei denti conferendo loro un colore giallo-verde. Non esiste certezza sul beneficio potenziale apportato dallo sbiancamento a questa patologia, prevalentemente dentinale.
  4. Amelogenesi imperfetta, dovuta a mutazioni dei geni che controllano la formazione dello smalto che risulta difettoso sia nella mineralizzazione che nella formazione della matrice. Le zone ipoplasiche dello smalto possono essere associate a colorazioni giallo-brune. Esistono informazioni sulla possibilità di impiegare tecniche non-invasive come lo sbancamento.5
  5. Nella “Dentinogenesi Imperfetta”, patologia della dentina nella quale i denti sono macchiati, colorati ed eccessivamente translucidi, un “case report” raccomanda l’impiego di PI al 14% per ben 4,5 mesi;6 in altri casi si è rivelato efficace un trattamento “home-bleaching” con Perossido di Carbammide al 10% per molte ore al giorno e per 2 settimane.
  6. Patologie indotte da Farmaci. Nel caso delle macchie da Tetraciclina, il colore deriva dalla foto-ossidazione della molecola di antibiotico legata alla struttura del dente e può essere ridotto, per una durata di due anni, con un trattamento “nightguard” per 3 mesi con Perossido di Carbammide al 10%. Un analogo risultato è stato ottenuto con un sistema simile, ma con una stabilità di 90 mesi, in seguito ad un trattamento di 6 mesi. È possibile che risultati paragonabili possano essere ottenuti con prodotti a concentrazioni maggiori di PI applicati “in-office” per tempi molto più brevi. Probabilmente anche le discromie più gravi da tetracicline possono beneficiare di una prognosi migliore se trattate con prodotti a più alte concentrazioni di PI.
  7. Nella “Fluorosi”, patologia nella quale le variazioni della consistenza, e dell’opacità dello smalto sono indotte dall’eccessiva ingestione di Fluoro, lo sbiancamento “in-office” con PI al 35% sembra fornire risultati molto soddisfacenti (cfr nota a piè di pagina), tanto da essere considerato, in generale, come la miglior terapia dal punto di vista estetico.
  8. Discromie acquisite: Discromie da necrosi/trattamenti endodontia. In questi casi l’entità della discromia è proporzionale al tempo trascorso dalla necrosi e lo sbiancamento con perossidi è efficace. Lo sbiancamento intracoronale sembra, in questi casi, il trattamento di elezione che porta ad un 95% di risultati positivi.10 Sono molti i sistemi descritti di sbiancamento di denti non vitali coronati da risultati positivi, ma nei casi di discromia più importanti o di tempi di trattamento brevi, i risultati migliori sono ottenuti con prodotti ad elevate concentrazioni di PI, applicati “in-office”.
  9. Non sembrano disponibili lavori di Letteratura specificamente dedicati all’impiego dei PI per l’eliminazione delle discromie dentali determinate dall’età.

OSSERVAZIONI

Sembra ragionevole concludere che nel caso in cui lo sbiancamento serva per eliminare, o ridurre, le discromie imputabili a fattori metabolici, sistemici, traumatici o a farmaci, l’impiego di PI a concentrazioni elevate possa costituire un sistema pratico e conservativo. Anche nel caso in cui le discromie siano dovute ai prodotti di degradazione del sangue o al colore dei materiali metallici impiegati per il trattamento clinico, sembra che lo sbiancamento interno con prodotti ad elevato contenuto di PI possa fornire buoni risultati in tempi contenuti. In alcuni casi possono essere usati anche sbiancanti a bassa concentrazione di PI, ma a spese di un allungamento del tempo di trattamento. Nel caso, in cui lo sbiancamento sia richiesto solo da ragioni estetiche al fine di migliorare l’aspetto di denti sani e vitali, le basse concentrazioni di PI sono sufficienti a ottenere buoni risultati, ma il loro impiego dipende anche dal tempo disponibile per completare il trattamento. Queste osservazioni, tuttavia, confliggono con il contenuto della Direttiva 2011/84/EU sui cosmetici che blocca al 6% la concentrazione massima del PI contenuto negli sbiancanti. I motivi di questa conflittualità sono due:

  1. la classificazione dei prodotti TW come cosmetici, dispositivi medici, o ambedue;
  2. la concentrazione di PI in essi contenuto.

Classificazione

In molti paesi Europei il nodo è stato sciolto classificando come cosmetici o come dispositivi medici gli sbiancanti a seconda della concentrazione di PI e del loro possibile impiego. Le definizioni di “Dispositivo Medico” e di “Cosmetico”, che qui non riportiamo integralmente, sono date rispettivamente dalle Direttive 93/42/EEC e 76/768/EEC. Se, letteralmente, gli sbiancanti sono da considerare cosmetici perché sono applicati all’esterno del corpo umano*, in realtà agiscono in profondità, all’interno del dente, con un meccanismo di invasività lontano da quello di un cosmetico. Le discromie, non rappresentano direttamente una patologia, ma piuttosto i suoi effetti che lo sbiancamento serve ad alleviare. Alla luce di questa considerazione, il prodotto TW ricade nella definizione di Dispositivo Medico secondo la Direttiva 93/42/EEC: “Qualsiasi strumento, apparato, congegno, software, sostanza, articolo… da usare nell’uomo col fine di: diagnosticare, prevenire, monitorare, trattare, alleviare una malattia”. Neppure il trattamento sembra assimilabile ad un trattamento cosmetico perché presuppone un processo diagnostico, seguito da una corretta scelta del trattamento necessario. Altre considerazioni portano ad interpretare in maniera critica l’impiego un prodotto “cosmetico” con fini squisitamente “terapeutici”. Lo stesso legislatore deve aver nutrito dubbi sulla classificazione se ha poi finito per delegare al dentista l’acquisto del “cosmetico” TW, la sua prima somministrazione e la responsabilità dell’intero trattamento sbiancante.

* “Il prodotto cosmetico è qualsiasi sostanza o miscela da applicare alle parti esterne del corpo umano (epidermide, capelli, unghie e labbra e genitali esterni) o ai denti e alle mucose della cavità orale con il fine esclusivo o principale di pulirli, profumarli, cambiare il loro aspetto e/o correggere gli odori del corpo e/o proteggerli e mantenerli in buone condizioni”. (Direttiva 76/768 EEC).

Concentrazione di PI

Si è detto che i prodotti per TW a concentrazione moderata od elevata di PI sono molto usati in quei casi di discromia intrinseca dovuti a fattori genetici, traumatici o iatrogeni che debbano essere trattati “in-office”. In molti di questi casi, l’uso di sbiancanti con concentrazioni di PI fino al 6% non garantirebbe infatti un risultato soddisfacente, o implicherebbe un allungamento del tempo di trattamento o la sua reiterazione giornaliera.

Concentrazione di Perossido ed effetti collaterali

La sensibilità dei denti non sembra dipendere dalla concentrazione di PI perché l’uso “in-office” di PI al 35-38% (3 applicazioni/sessione per 3 sessioni distanti 7 giorni) determina una prevalenza della sensibilità superiore a quella generata dal Perossido di Carbammide al 10% o al 20% (corrisponde al 3,6% o al 7,2% di PI) utilizzato “at home” per 2 h per notte/3 settimane).” Anche Gel con 35% o 20% di PI determinano una sensibilità dei denti molto simile.1 Presi insieme, questi dati suggeriscono che il tipo di prodotto, il modo di applicazione e il tempo di contatto possano essere più importanti della concentrazione di PI nel determinare la sensibilità. Altro elemento di rischio associato allo sbiancamento è rappresentato da modeste irritazioni delle gengive, per lo più dovute alla durata del trattamento e al contenuto di prodotti non perossidici presenti nei prodotti. Purtroppo, la potenziale presenza di una pletora di componenti chimici presenti nei prodotti per TW, quali stabilizzanti, attivatori, regolatori di pH, e degli effetti a loro associati, è totalmente ignorata dalle norme internazionali, come la ISO 28399:2011, Dentistry “Products for external tooth bleaching”, o la più volte citata Direttiva 2011/84/EU. Secondo un’altra osservazione, lo sbiancamento condotto “in vitro” con elevate concentrazioni di PI, determinerebbe indebolimento dello smalto, ruvidità della superficie ed aumento della suscettibilità del dente a deinineralizzarsi. Sono noti, inoltre, altri effetti indesiderati dei perossidi sui materiali da restauro dei denti perché inducono un rilascio di Hg dall’amalgama e alterano l’interfaccia tra tessuto dei denti e cementi vetro-ionomeri o tra denti e compositi.Secondo la più recente letteratura, i dati accumulati negli ultimi 20 anni dimostrano che gli sbiancanti a base di PI, se usati correttamente, sono efficaci e sicuri e che gli effetti collaterali più comuni, sensibilità dei denti e irritazione delle gengive, sono generalmente modesti e transitori. Sebbene non ci siano evidenze di rischi significativi associati allo sbiancamento, possono potenzialmente verificarsi effetti indesiderati se l’applicazione è inadeguata, se i prodotti vengono impiegati in quantità eccessive o se sono inappropriati. Le controversie e le preoccupazioni vere dovrebbero riguardare la sicurezza dei sistemi per TW quando siano impiegati da operatori non adeguati e non autorizzati. Ciò si verifica con più frequenza quando i motivi della richiesta sono dettati da un’artificiosa moda cosmetica, in contesti molto differenti dallo studio odontoiatrico, e non corroborati da un’adeguata valutazione clinica.

AIR-POLISHING. APPLICAZIONI E RISCHI NELLA PRATICA CLINICA

Redazione
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AIR-POLISHING. APPLICAZIONI E RISCHI NELLA PRATICA CLINICA

INTRODUZIONE

I dispositivi a getto d’aria e particelle di ossido di alluminio furono introdotti per la prima volta in odontoiatria nel 1945 come presidio alternativo alla turbina per la preparazione di cavità dentarie. Esistono attualmente in commercio numerosi dispositivi a getto d’aria/ acqua per eseguire preparazioni di cavità, lucidatura di superfici dentali e per l’eliminazione di discromie estrinseche in pazienti con difficoltà a mantenere un’adeguata igiene orale. Queste metodiche vengono anche applicate nella profilassi dentale in clinica funzionale come eccellenti presidi per la rimozione preventiva del biofilm batterico. Tali sistemi prevedono l’utilizzo di aria pressurizzata, atta ad espellere le particelle di polvere da un ugello in presenza o in assenza di acqua interagendo con la superficie del dente. Sebbene le procedure di air-polishing non provochino un’abrasione significativa dello smalto sano, in particolari condizioni cliniche, in cui si ha la presenza di smalto demineralizzato, superfici radicolari e dentina esposta, sono state riportate evidenti abrasioni dopo l’utilizzo di bicarbonato di sodio e ossido di alluminio. Le polveri per air-polishing a uso odontoiatrico hanno subito sostanziali modifiche in questi ultimi anni in base alle tecniche di utilizzo, la granulometria e composizione chimica; è infatti emerso da alcuni studi scientifici che l’uso inappropriato di questi dispositivi durante la pratica clinica odontoiatrica potrebbe causare problematiche a livello dell’apparato respiratorio sia negli operatori (odontoiatri e igienisti dentali) sia nei pazienti stessi. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di effettuare una revisione della letteratura scientifica internazionale sull’uso di dispositivi a getto d’aria/acqua (air-polishing) nei trattamenti di profilassi e lucidatura dentale, nonché nei trattamenti non chirurgici parodontali (perio-polishing). La correlazione tra enfisema facciale e l’uso di tali dispositivi di air-polishing è stata anche uno degli obbiettivi principali di questo studio.

MATERIALI E METODI

Dai principali database medici, come Medline e Science Direct, sono stati selezionati numerosi articoli scientifici pubblicati tra il 1945 e il 2012. I criteri di ricerca hanno incluso le seguenti parole chiave: air-polishing, perio-polishing, enfisema facciale, polveri dentali, profilassi dentale, odontoiatria. Sono stati trovati più di 100 articoli e circa la metà sono stati selezionati per questo lavoro. Il criterio di inclusione degli articoli revisionati si è basato sulle proprietà e caratteristiche delle polveri utilizzate sia per la tecnica di air-polishing che per quella di perio-polishing dal 1945 ad oggi e il numero di enfisemi facciali causati dall’utilizzo di dispositivi a getto d’aria/acqua.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Caratteristiche generali delle moderne polveri per l’air-polishing.

  • Bicarbonato di sodio: dall’analisi della letteratura scientifica disponibile si evidenzia che il bicarbonato di sodio è un sale sodico dell’acido carbonico, che a temperatura ambiente si presenta come una polvere cristallina bianca. La capacità di reagire con gli acidi fa sì che il bicarbonato di sodio possa essere utilizzato in preparazioni farmaceutiche come un modesto antiacido. Esso viene anche utilizzato nella formulazione di dentifrici per la sua azione abrasiva sbiancante. Le polveri di bicarbonato di sodio vengono utilizzate in ambito odontoiatrico in appositi apparecchi a getto d’aria/acqua per rimuovere il biofilm batterico e le discromie estrinseche dal 1980. Le particelle di bicarbonato di sodio possono avere una granulometria di circa 250 µm e gli stessi cristalli hanno una forma casellata di tipo rettangolare e/o quadrata (Fig. 1). Il bicarbonato di sodio rimuove efficacemente il biofilm batterico sopragengivale e le macchie sulla superficie dello smalto senza cambiamenti o perdita significativa di sostanza. Tuttavia, è importante considerare che il bicarbonato di sodio deve essere usato con cautela su dentina e cemento radicolare in caso di demineralizzazione dello smalto, poiché possono verificarsi importanti abrasioni e perdita di tessuto sano. Il carbonato di calcio è il sale di calcio dell’acido carbonico e si presenta a temperatura ambiente come un solido bianco poco solubile in acqua, ma con una reazione lievemente basica. Come altri carbonati, esso subisce una decomposizione per riscaldamento o per contatto con sostanze acide liberando anidride carbonica. Il carbonato di calcio (calcarea carbonica) è tra i rimedi principali per chi soffre di malattie delle ossa, delle articolazioni e di mal di schiena. Il carbonato di calcio con granulometria inferiore ai 120 µm, sembra risultare meno abrasivo rispetto al bicarbonato di sodio, ma inappropriato per il debridement sottogengivale perché poco solubile in acqua. Anche la forma delle particelle del carbonato di calcio è molto importante (Fig. 2); infatti, le particelle sferiche hanno un contatto equilibrato sul dente da trattare e sono particolarmente delicate sulle zone circostanti; di conseguenza si avrà un’ottimizzazione dell’effetto pulente, minor rischio di abrasioni sulle superfici dentali trattate e una pulizia più rapida.
  • I calcio fosfosilicati di sodio sono vetri bioattivi (in inglese bioglasses), un composto chimico costituito da elementi naturali come silicio, calcio, sodio e fosforo utilizzati in medicina per decenni come materiali osteoinduttivi. Il bioglass 45S5 (nome commerciale Sylc) viene utilizzato per la lucidatura, remineralizzazione delle superfici dentali e per il trattamento dell’ipersensibilità dentinale. Questa particolare polvere è infatti in grado di interagire con i fluidi biologici/saliva e indurre la deposizione di idrossiapatite simile a quella del dente naturale. L’utilizzo dei bioglass nei trattamenti di air-polishing crea uno strato compatto di smear layer resistente all’attacco degli acidi capace di indurre processi di remineralizzazione dentale. I bioglasses non presentano controindicazioni dovute alla presenza di sodio e non inducono alcun bruciore o irritazione dei tessuti molli. Il contenuto di sodio (inferiore a 500 mg) risulta nettamente inferiore rispetto ai 2000/3000 mg contenuti nel bicarbonato di sodio (altamente solubile in ambiente acquoso). La maggior parte del sodio presente nel bioglass 45S5 viene mescolato con le particelle durante il processo produttivo; le particelle possono avere forma sferica oppure irregolare e la granulometria varia tra i 20 e i 50 µm. L’abrasività di questo vetro bioattivo non è stata sufficientemente studiata, ma sono stati condotti studi per dimostrarne l’efficacia nel rimuovere le macchie estrinseche superficiali e ridurre la sensibilità dentale. Uno studio effettuato da Oso-rio e colleghi ha comunque recentemente dimostrato che l’uso del bicarbonato di sodio e del bioglass 45S5 (Sylc) utilizzati in un sistema di air-polishing non hanno indotto alterazioni significative dello smalto. La molatura del vetro bioattivo richiede inoltre meno polvere per il trattamento, il quale ha la capacità di aderire maggiormente alla superficie dentale. Tutto ciò si traduce nel fatto che si producono meno rifiuti dovuti all’overspray rispetto alle polveri di bicarbonato di sodio e di calcio, le quali risultano composte da particelle con strutture molecolari più leggere che possono produrre più facilmente overspray e/o areosol.
  • La glicina è un amminoacido, il primo ad essere isolato da Braconnot nel 1820 dalla canna da zucchero. La glicina può essere anche ottenuta tramite idrolisi della colla di pesce, gelatina oppure della fibrina della seta. Grazie alle sue proprietà, la glicina viene utilizzata durante i trattamenti di igiene orale tramite dispositivi di air e perio-polishing per rimuovere il biofilm batterico, le discromie estrinseche lievi e per la detossificazione delle tasche parodontali fino a 5 mm. Le polveri di glicina hanno una granulometria inferiore ai 63 µm e vengono attualmente utilizzate come alternativa al bicarbonato di sodio (Fig. 3). Queste polveri risultano adatte anche per pazienti sottoposti a diete povere di sale: ciò è importante nel caso di pazienti con ipertensione e insufficienza renale che limita il trattamento medico mediante l’uso di air-polishing con bicarbonato di sodio.

Evidenze scientifiche sull’uso dell’air-polishing

Come abbiamo visto, i sistemi di air-polishing utilizzano un flusso abrasivo composto da acqua, aria compressa e specifiche polveri a granulometria controllata come bicarbonato di sodio, carbonato di calcio, vetri bioattivi e glicina. Questa metodica consente di rimuovere il biofilm batterico e di eliminare pigmentazioni estrinseche dentali. L’interazione tra le particelle solide delle polveri con la superficie dentale trattata rappresenta l’evento fondamentale nei processi di “polishing” indotto dal getto di aria/acqua; il risultato finale è definito da una combinazione di fattori come fratture di taglio, affaticamento e durezza dei vari materiali. Il processo abrasivo è principalmente influenzato dalle proprietà fisico-meccaniche delle particelle selezionate per il trattamento (geometria morfologica e durezza). Maggiori sono la massa, la granulometria, la durezza e la spigolosità delle particelle, più elevato risulterà il grado di abrasività del getto di acqua e polvere. La pressione dell’aria e dell’acqua influenza anche l’efficacia della rimozione del substrato; maggiore è la pressione, più efficace e abrasivo risulterà lo strumento. La presenza di acqua durante i processi di air-polishing gioca anche un ruolo fondamentale, poiché è stato dimostrato di avere un forte impatto sulla rimozione del substrato. Un aumento del flusso di acqua porta infatti ad un aumento dell’efficacia dello strumento; si consiglia di rispettare rigorosamente le indicazioni delle case produttrici di polveri e sistemi per air-polishing. Nei dispositivi di air polishing, l’acqua agisce come vettore e mezzo di accelerazione per le particelle abrasive. Se da una parte la presenza di acqua migliora la rimozione del substrato perché il suo flusso rimuove i frammenti di materiale incorporati sulle superfici trattate, dall’altra parte esso effettua un effetto smorzante sull’impatto delle particelle abrasive; questi fenomeni sono ancora una volta influenzati dalla forma e grandezza delle particelle abrasive. La presenza di acqua causa anche un aumento dell’energia cinetica delle particelle causando l’aumento della frammentazione da impatto, che porta ad una riduzione della dimensione delle stesse e ad una possibile diminuzione della rimozione di sostanza dentale. Sulla base di studi clinici, la combinazione aria, acqua e bicarbonato sembra essere meno abrasiva sullo smalto rispetto alle curette e alle coppette per profilassi e detossifica le radici dei denti compromessi dal punto di vista parodontale. I sistemi di air-polishing vengono spesso utilizzati in ortodonzia prima dell’applicazione di bande e bracket, durante la terapia (terapia delicata) e a fine trattamento nella fase di rimozione (air-abrasion – trattamento incisivo). Questa metodica viene anche utilizzata per la rimozione e lucidatura dei cementi compositi utilizzati per la cementazione e il fissaggio di bande e bracket ortodontici. Studi scientifici hanno infatti dimostrato un migliore rapporto efficienza/efficacia da parte del sistema di lucidatura di air-polishing in pazienti ortodontici eseguita con bicarbonato di sodio rispetto a coppette per profilassi utilizzate con pomice. L’air-polishing viene spesso utilizzato in pedodonzia per il condizionamento delle cavità e fessure occlusali prima di effettuare le sigillature; viene inoltre consigliato per il pretrattamento della superficie dentale prima della mordenzatura. Fino a qualche anno fa l’uso dell’air-polishing era sconsigliato su dentina e biomateriali estetici, oggi invece alcuni autori hanno dimostrato che è possibile eseguire tali trattamenti utilizzando polveri di nuova generazione con specifiche proprietà fisiche che sembrano ridurre gli effetti abrasivi pur eliminando pigmenti e biofilm batterico.

La giusta regolazione del flusso della polvere, l’utilizzo di particelle di natura organica (glieina e idrossiapatite), forma e dimensione dei sali inorganici (carbonato di calcio, silice) possono contribuire ad un’efficace rimozione di pigmenti dallo smalto dentale e biofilm batterico ed endotossine dal cemento, riducendo gli effetti abrasivi del trattamento di air-polishing. L’utilizzo del bicarbonato nella decontaminazione delle superfici implantari è stato ampiamente studiato, evidenziando una grande efficacia nel rimuovere biofilm ed endotossine batteriche sia sugli impianti stessi che sugli abutment . La maggior parte della letteratura moderna indica che il bicarbonato di sodio non causa significative alterazioni agli abutment, impianti o ai suoi rivestimenti. La biocompatibilità della superficie in titanio dopo air-polishing con bicarbonato risulta inalterata, lo dimostrano molti studi che utilizzano culture di fibroblasti sugli impianti prima di essere contaminati dal biofilm batterico . Nei casi di perimplantiti la glicina si è dimostrata una vera e propria rivelazione, infatti l’ulteriore detossificazione della superficie degli impianti con tecnica perio-polishing garantisce in 8 casi su 10 un miglioramento dei processi di guarigione. La rimozione del biofilm dal colletto delle corone è sempre stata una manovra particolarmente delicata, in quanto l’uso di strumenti come curette e scaler può arrecare danni al manufatto protesico, alterando la connessione tra l’elemento dentario e la protesi. Il colletto della protesi è il punto più delicato ed è necessario evitare graffi, rotture e crepe che possono alterarne la chiusura funzionale. Con la tecnica perio-polishing il tempo e la facilità operativa risultano eccezionalmente appropriati, senza rischiare in alcun modo d’intaccare il manufatto; inoltre anche su protesi fisse in resina acrilica o composita la glicina rende il deplaquing veloce ed efficace evitando al tempo stesso di opacizzare le superfici. Alcuni studi hanno evidenziato la diversità delle superfici trattate con l’uso di curette, strumenti ultrasonici e sistema di air-polishing. Gli strumenti manuali hanno reso la superficie della radice liscia, gli ultrasuoni hanno prodotto una superficie caratterizzata da solchi irregolari, mentre il sistema air-polishing ha prodotto una superficie radicolare paragonabile a quella ottenuta con strumenti manuali, rimuovendo il cemento in zone di difficile accesso come le forcazioni. Per questa ragione si devono differenziare i prodotti impiegati nell’air-polishing. La polvere di glicina ad esempio è di comprovata efficacia nella rimozione del biofilm batterico sottogengivale e inoltre provoca un’abrasione epiteliale inferiore rispetto alle polveri di bicarbonato o alla strumentazione manuale; questo conferma la sicurezza di questa nuova tecnica parodontale non chirurgica. In uno studio si sono valutati gli effetti di due polveri su alcuni tipi di materiali adesivi e si è visto che l’air-polishing con prodotti a base di carbonato di calcio diminuisce sensibilmente la forza di legame dei compositi alla dentina, mentre la glieina non influenza le performance degli adesivi testati; per questo motivo attualmente in pazienti con restauri estetici sembra sia consigliabile effettuare la procedura di routine di air-polishing con polveri a base di glicina. Un altro recente studio ha evidenziato che l’air-polishing effettuato con vetro bioattivo puro o contenente 15% di acido poliacrilico non ha interferito con il legame tra dentina e adesivi self-etching; tuttavia il legame con la dentina rimane fortemente influenzato dalla composizione chimica dei sistemi adesivi self-etching. Evidenze scientifiche sull’uso del perio-polishing La glicina è l’unica polvere utilizzata attualmente per la tecnica di perio-polishing e può essere erogata da tutti gli apparecchi per l’air-polishing (alcune ditte non offrono riparazione e garanzia se il macchinario viene usato con polveri differenti da quella consigliata). Partendo dalla tecnica per air-polishing, per la rimozione delle pigmentazioni estrinseche e del biofilm batterico, è stata ideata una procedura che utilizza lo stesso macchinario abbinato alla polvere di glicina per arrivare nella zona subgengivale. Questa tecnica non provoca abrasioni sul dente, permettendo invece un’efficace rimozione del biofilm fino in fondo alla tasca senza danneggiare il cemento radicolare. La glicina viene raccomandata per la rimozione di pigmentazioni estrinseche, dell’eritrosina dopo l’indice di placca, in pedodonzia, in ortodonzia, nelle protesi dentarie, nelle perimplantiti e in chirurgia. Uno studio randomizzato controllato ha valutato l’efficacia meno abrasiva della polvere di glicina con un dispositivo di air-polishing per la rimozione del biofilm sottogengivale in pazienti in terapia di mantenimento e l’estrema facilità nella rimozione degli agenti eziologici sopra e sottogengivali con la tecnica perio-polishing. Con questa tecnica è possibile evitare l’uso di curette, è indolore, efficace fino ad una profondità di tasca di 5 mm e si esegue in tempi estremamente ridotti (circa un quarto del tempo rispetto alla tecnica classica). Questa metodica esplica inoltre una detossifica-zione meccanica sulla superficie radicolare e nella terapia parodontale di supporto; i pazienti trattati con la polvere di glicina hanno descritto la terapia molto più confortevole rispetto al debridement tradizionale effettuato con curette e/o strumenti ultrasonici. Il vantaggio nell’usare la glicina rispetto ai metodi tradizionali risiede nella sua facilità di utilizzo; infatti, non vi sono limiti nell’inclinazione dell’ugello poiché la glicina non lede le mucose e quindi il getto di polvere può essere indirizzato sul colletto del dente per rimuovere le pigmentazioni più vicine alla gengiva senza danneggiare la membrana basale dell’epitelio sulculare e senza alcun fastidio o dolore per il paziente. Ovviamente, per tutte queste ragioni, il potere depigmentante della glicina è inferiore a quello del bicarbonato, ma la sua efficacia in pazienti con problemi parodontali sottoposti a terapia di mantenimento è stata ampiamente dimostrata con una notevole diminuzione delle colonie batteriche e della profondità di tasca.

AIR POLISHING SOPRA E SOTTOGENGIVALE: PROTOCOLLI DI UTILIZZO

Prima di un trattamento di air-polishing è necessario preparare i pazienti proteggendo la mucosa linguale e i dotti della ghiandola salivare parotidea, utilizzando ad esempio appositi fogli protettivi e applicando un gel oleoso sulle labbra per prevenirne la disidratazione. È inoltre opportuno tenere un dito o uno specchietto dietro alla superficie o elemento dentale da pulire, al fine di evitare che il getto di polvere passi attraverso gli spazi interdentali e colpisca la mucosa di guance, lingua, pavimento orale o palato; bisogna prestare particolare attenzione a evitare irritazioni del pavimento della bocca, del palato molle e della faringe (Fig. 4, 5). Le apparecchiature, costruite da diversi produttori, operano usando una pressione di entrata dell’aria tra i 40 e 100 psi e una pressione di entrata dell’acqua tra 20 e 60 psi. Nella tecnica sopragengivale l’ugello dello strumento deve essere mantenuto in costante movimento circolare a una distanza di 4-5 mm dalla superficie per circa 5 secondi per ogni dente, la distanza minima del puntale dalla superficie da trattare e di conseguenza la crescita della distanza di lavoro dell’ugello dalla superficie dentale diminuisce i difetti derivanti dalla strumentazione. Per una terapia di mantenimento occorre lavorare con un angolo di incidenza compreso tra 60 e 90 gradi fra il getto della polvere e l’asse del dente, la corretta angolazione del manipolo è essenziale per evitare traumi ai tessuti molli e per ridurre la quantità di aerosol che viene emessa. Inoltre, la geometria ed il design dell’ugello dell’air-polishing sono importanti caratteristiche che possono influenzare le proprietà abrasive delle polveri utilizzate. Piccole alterazioni nelle dimensioni dell’ugello, come il diametro dell’apertura o la lunghezza del tubo o la curvatura, possono infatti indurre cambiamenti significativi sull’efficacia dello strumento. Questo fattore sottolinea l’importanza e la responsabilità di avere una conoscenza approfondita della tecnica di strumentazione utilizzata in qualsiasi tipo di superficie del dente o radice. Il tipo e la condizione di superficie da trattare, rispettando il materiale da rimuovere, costituiscono per l’operatore parametri difficili da cambiare, ma decisivi per l’efficacia dello strumento, perciò più difficile è la superficie da trattare, meno sostanza sarà rimossa. È necessario quindi evitare di dirigere il getto direttamente sul margine della gengiva, sui colletti dei denti esposti e sulla mucosa, lavorando sempre dalla gengiva verso il dente. Quando invece viene utilizzato il carbonato di calcio, proprio per la caratterista delle sue particelle sferiche, la cannula può essere posizionata con un angolo fra i 10 e i 60 gradi rispetto alla superficie del dente da trattare per garantire l’effetto di rotolamento e quindi ottimizzare la potenza di adsorbimento delle particelle sferiche (Fig. 6).

Durante l’operazione di perio-polishing l’ugello va posizionato ad una distanza di 5 mm dal dente e l’angolo di inclinazione della punta può invece variare tra i 30 e 60 gradi all’asse del dente. Anche in questo caso l’ugello deve essere in costante movimento di “va e vieni” (Fig. 7). Sono necessari circa 5-10 secondi di erogazione per detossificare sufficientemente una tasca parodontale (superficie mesiale, distale, vestibolare e linguale). Quindi, circa 20-40 secondi sono necessari per la strumentazione di un singolo dente, per cui il trattamento complessivo richiede 15-20 minuti circa per rimuovere il biofilm in una dentizione completa con tasche maggiori di 5 mm. Caratteristiche funzionali delle polveri per l’air-polishing: bioattività e proprietà antibatteriche L’effetto batteriostatico della glicina è ormai conosciuto da lungo tempo, i primi studi risalgono al 1943, in cui è stato affermato che i suoi effetti sono simili a quelli della penicillina, poiché agisce sulla membrana cellulare batterica, causando alterazioni morfologiche della stessa. Studi preliminari hanno dimostrato la capacità battericida di questo amminoacido nell’inibire la glicolisi di una varietà di batteri Gram-positivi e Gram-negativi. Questi studi hanno dimostrato che la suscettibilità dei Gram-negativi alla glicina dipende dal pH, mentre i Gram-positivi e i lieviti sono meno suscettibili; microrganismi come E. Coli, A. Viscosus e C. Albicans sono stati testati in un range di pH compreso tra 4,5 e 7. I microrganismi A. Viscosus e la C. Albicans sono risultati sensibili alla glicina a tutti i pH testati, mentre E. Coli ha mostato una variazione di inibizione alla crescita già ad un pH 5,5. L’attività della glicina come potenziale agente antibatterico in igiene orale è stata valutata su una selezione di Gram-positivi e Gram-negativi e contro la C. Albicansr confermando l’azione inibitoria della glicolisi dei suddetti microrganismi trovati nei depositi salivari. È stato inoltre confermato in vitro che la glicina previene l’adesione di Streptococcus Sobrinus. Di particolare interesse risulta anche l’azione contro specie cariogene come Streptococcus e Lactobacillus e altri patogeni parodontali appartenenti alla specie Capnocitophaga e Actinobacillus. La colonizzazione batterica comprendere sia l’adesione da parte dell’agente patogeno sia la sua proliferazione, quindi un agente antimicrobico ottimale deve inibire entrambe le funzioni: la glieina ha dimostrato di possedere queste caratteristiche. Un’altra polvere per air-polishing con proprietà antibatteriche è il Bioglass 45S5, che ha dimostrato in numerosi studi di possedere attività antibatterica indotta dal pH alcalino che si crea in seguito all’applicazione di tale composto bioattivo. Il Bioglass 45S5 ha un effetto antibatterico contro S. Aureus, S. Epidermidie ed E. Coli, grazie alla sua capacità di danneggiare la parete cellulare del microorganismo che di conseguenza perde la sua attività metabolica e battericida. I vetri bioattivi come Bioglass 45S5 vengono utilizzati da diversi anni in chirurgia ortopedica come agente particolarmente adatto alla guarigione e alla rigenerazione di difetti ossei. Questo materiale subisce una serie di reazioni in ambiente acquoso che portano alla formazione di fosfato di calcio amorfo e idrossiapati-te che inducono un’ottima osteointegrazione. Queste reazioni bioattive hanno anche un effetto battericida che causa la riduzione della vitalità di molte specie batteriche orali come S. Sanguis, P. Gengivalis, F. Nucle-atum, P. Intermedia e A. Actinomicetecomitans. Recenti studi hanno dimostrato che i trattamenti di air-polishing eseguiti con Bioglass 45S5 inducono la rimineralizzazione dei tessuti duri dentali. È emerso che la dentina trattata con diverse soluzioni rimineralizzanti con vetro bioattivo (Bioglass 45S5) risulta meno permeabile al fluido dentinale dopo attacco acido solo in seguito a trattamento con Bioglass e immersione in saliva artificiale. Questa azione è dovuta in particolare alla conseguente precipitazione di idrossiapatite e rimineralizzazione sia della superficie che dei tubuli dentinali. È noto che l’esposizione dei tubuli dentinali provoca il movimento del fluido e un aumento della sensibilità dentinale, perciò una riduzione del movimento del fluido dentinale (permeabilità dentinale) porta alla riduzione dell’ipersensibilità dentinale. Tali risultati sono stati anche confermati tramite microscopia confocale ed elettronica (SEM) mostrando che il bioglass 45S5 (Sylc) non solo in grado di ridurre la sensibilità dentinale, ma ha anche la capacità di creare una superficie resistente all’attacco dell’acido citrico.

Sicurezza di utilizzo

Durante i trattamenti di air- e perio-polishing l’operatore deve sempre utilizzare presidi di protezione individuale di base come mascherina, visiera/occhiali, bandana/cuffia e guanti. Il paziente deve essere sottoposto a sciacquo preoperatorio con collutorio antibatterico per circa 30 secondi in modo da ridurre l’eventuale trasporto di batteri via areosol. È infatti noto che l’erogazione delle polveri tramite gli apparecchi per l’air- e perio-polishing produce un getto abbondante di acqua e polvere che contiene microrganismi e residui orali; quindi come per tutti gli aerosol ci può essere pericolo di contaminazione. Si consiglia di applicare sulle labbra del paziente un lubrificante per evitare che il bicarbonato di sodio causi disidratazione e abrasioni durante la procedura. Per proteggere i tessuti molli delle guance e i dotti salivari si possono utilizzare tamponi di ovatta o quadrati di garza sterile. Le fini particelle di polvere possono entrare negli occhi e sotto le lenti a contatto, quindi il paziente dovrebbe preferibilmente indossare una protezione per evitare schizzi durante il trattamento. Uno studio condotto al Baylor College of Dentistry nel 2004 da Harrel e Molinari ha dimostrato l’importanza dell’utilizzo dell’aspiratore ad alta velocità, munito di ampio beccuccio e posizionato in direzione opposta al getto, il più vicino possibile all’ugello: l’aspirasaliva è insufficiente a ridurre il numero di batteri dell’aerosol. Non sono stati accertati eventi avversi per l’operatore o riferiti dal paziente durante il trattamento, tuttavia sono stati riportati alcuni casi di enfisema in seguito all’utilizzo della polvere di glicina, tutti risolvibili entro 1-5 giorni senza ulteriori problemi. Purtroppo, i dati conosciuti sull’incidente non sono chiari riguardo al fatto se l’enfisema sia il risultato di una terapia parodontale con dispositivi di air-polishing oppure legati ad eventi extraodontoiatrici. Le schede di sicurezza per le polveri utilizzate per la lucidatura ad aria non elencano pericoli significativi. Il vetro bioattivo come il Bioglass 45S5 non viene assorbito dalla pelle e non mostra controindicazioni all’uso, a meno che la polvere non venga inalata in grandi quantità. Gli unici fastidi che si possono avere sono irritazione del tratto respiratorio e solo in rari casi si è verificata irritazione con il contatto cutaneo. Se gestite corretta-mente, le polveri classiche per air-polishing non hanno effetti nocivi, non sono tossiche se ingerite, ma possono solo provocare lievi irritazioni temporanee agli occhi. Nessuna polvere dovrebbe essere utilizzata se è presente allergia al silicio. Fino al 2009 sono stati riportati solo 8 casi su 5 riviste e nel database dell’Health Device Alerts sono riportati nove casi di enfisema e tre di embolia relativi all’uso dei dispositivi di air-polishing tra il 1977 e 2001. Tutti gli enfisemi segnalati sono guariti senza complicazioni, quindi l’incidenza di enfisema relativo all’uso di air-polishing, soprattutto se comparato con altri metodi di strumentazione dentale, è notevolmente bassa. Nel caso di enfisemi che si verificano a causa dell’utilizzo dell’air-polishing con polvere di glicina, il trattamento deve essere orientato a seconda della gravita dei sintomi. Gli attacchi di enfisema sono riconosciuti facilmente nella maggior parte dei casi, sia dal paziente che dall’operatore, infatti, si presenta come un improvviso gonfiore nella zona dentale e facciale. Possono essere presenti crepitìi in grado di confermare la diagnosi, la terapia di conseguenza deve essere interrotta immediatamente e il paziente deve essere informato che si è verificato un inaspettato, ma nella maggior parte dei casi non grave, effetto collaterale a causa della terapia. Se il paziente si sente bene ed è in buona salute, può essere sufficiente programmare un’altra seduta nei giorni successivi perché la maggior parte degli enfisemi prodotti da air-polishing si risolve senza complicazioni entro 1-3 giorni. È fondamentale informare i pazienti e cercare immediatamente assistenza medica specializzata in caso si manifestassero eventuali problemi di deglutizione, dolore toracico, dispnea o qualsiasi disturbo della vista o dell’udito. Questi possono essere sintomi di gravi problemi di salute come ad esempio uno pneumo-media-stino, la compressione del nervo o un’ipo-perfusione del tessuto nervoso, con conseguente blocco transitorio del flusso sanguigno nell’arteria retinica. Queste condizioni necessitano di esami diagnostici e di terapia chirurgica mirata. È importante notare che i sintomi di un enfisema aggravato spesso si hanno 24-36 ore dopo la terapia dentale.

Una revisione della letteratura scientifica del 1996r riporta ben settantaquattro relazioni di enfisema in pazienti odontoiatrici tra il 1960 e il 1993. Tale complicanza si è verificata in pazienti tra la terza e la quinta decade di età sottoposti a estrazioni di terzi molari inferiori, in cui è stato utilizzato il manipolo ad aria ad alta velocità; questo fenomeno quindi si osserva soprattutto durante estrazioni dentali di terzi molari. Quando il manipolo ad aria viene utilizzato ad alta velocità e forzato nel tessuto molle, invade i tessuti adiacenti e provoca un rigonfiamento e crepitio alla palpazione. Anche se raro, l’enfisema sottocutaneo può avere conseguenze potenzialmente mortali. Si deve prestare molta attenzione durante l’utilizzo dei manipoli ad aria/acqua; infatti l’accesso dell’aria nei tessuti facciali non è limitato ad estrazioni dentali, ma può avvenire attraverso altre barriere di ingresso, come ad esempio trattamenti endodontici e lacerazioni endorali dei tessuti molli. Quest’ultima complicanza è un po’ più rara, ed è generalmente limitata a un leggero gonfiore locale; tuttavia la grande diffusione d’aria in spazi più profondi può in alcuni casi causare gravi complicazioni, tra cui compromissione delle vie aeree a causa di un accumulo di aria negli spazi retrofaringei, pneumomediastino e pneumopericardio. L’embolia gassosa è fatale e le infezioni dei tessuti molli spesso sono presenti attraverso la diffusione di microrganismi della flora orale lungo le vie enfisematose.

CONCLUSIONI

In conclusione è possibile affermare che i trattamenti di air- e perio-polishing non presentano rischi significativi né per il paziente né per l’operatore purché effettuati con tutte le precauzioni preventive di base. L’utilizzo di dispositivi a getto d’aria/acqua per i trattamenti di air-polishing e perio-polishing parodontali possono essere considerati un approccio clinico sicuro, vista la scarsa evidenza scientifica sui rischi per la salute degli operatori dentali e pazienti. I casi di enfisemi facciali riscontrati in seguito all’utilizzo di tali dispositivi a getto d’aria/acqua sembrano essere principalmente correlati all’uso inappropriato di tali dispositivi durante l’estrazione di terzi molari o in caso di particolari trattamenti endodontici. Questo articolo ha messo in evidenza che i trattamenti con air-polishing e perio-polishing parodontali possono essere considerati approcci terapeutici innocui e confortevoli sia per i pazienti che per gli operatori dentali se eseguiti rispettando protocolli basati sull’evidenza scientifica.

FIG. 1 Cristalli di bicarbonato di sodio (immagine da: Petersilka GJ. Subgingival air-polishing in thè treatment of periodontal biofilm infections. Periodontology 2000 2011;55:124-142).
FIG. 2 Particelle di carbonato di calcio (immagine da: Weber LW and Seidel Hi.).
FIG. 3 Polveri di glieina (immagine da: Petersilka Gì. Subgingival air-polishing in thè treatment of periodontal biofilm infections. Periodontology 2000 2011; 55: 124-142).
FIG. 4, 5 Foto scattate durante la pratica clinica.
FIG. 4, 5 Foto scattate durante la pratica clinica.
FIG. 6 Kavo (www.kavo.it/functions/csdownload3.aspx).
FIG. 7 EMS (new.ems-company.com/it/details/air-flow®-powder-soft. html).

Posizionamento implantare in una cresta estremamente atrofica senza impiego di biomateriali con rialzo del seno mascellare.

Redazione
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Posizionamento implantare in una cresta estremamente atrofica senza impiego di biomateriali con rialzo del seno mascellare.

Descrizione della tecnica e di un caso

Il riassorbimento fisiologico del settore posteriore del mascellare superiore che si verifica in senso cranio-caudale e vestibolo-palatale in seguito alla perdita degli elementi dentali può a volte comportare difficoltà nel posizionamento impiantare in tale zona senza un’adeguata ricostruzione ossea. I carichi che si esercitano sulla cresta residua favoriscono il riassorbimento osseo in senso centripeto e cranio-caudale (Cawood e Howell 1988); tutto ciò comporta una riduzione del processo alveolare nelle sue dimensioni associata ad una progressiva pneumatizzazione del seno mascellare. L’elevazione della membrana di Schneider rappresenta un’alternativa terapeutica in caso di atrofia nei settori posteriori mascellari. Questa procedura chirurgica può essere attuata per via laterale quando l’atrofia ossea presenta un osso residuo inferiore a 4mm senza deficit ossei nei tre piani dello spazio oppure per via crestaie, approccio descritto per la prima volta da Summers (Summers 1994), il quale risulta meno invasivo e indicato in casi di cresta ossea residua superiore ai 4 mm e che ha ulteriormente aumentato le indicazioni per il posizionamento impiantare contestuale al rialzo del seno mascellare. La scelta tra le diverse tecniche chirurgiche descritte in letteratura deve comunque avvenire successivamente ad una corretta diagnosi: questa si deve basare sullo studio delle strutture anatomiche presenti nell’area chirurgica interessata ma anche su esami diagnostici per patologie intrasinusali e ancor prima sullo studio di eventuali condizioni che costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’elevazione del seno mascellare. Tali accertamenti vengono effettuati tramite esami strumentali come OPT, TC, CBCT e endoscopia otorinolaringoiatrica. L’elevazione del seno mascellare prevede nella maggior parte dei casi l’utilizzo di materiali da innesto. Essi si differenziano in base alla loro origine in autologo, omologo, eterologo e xenogeno. I diversi innesti si differenziano principalmente per il tempo di riassorbimento, ovvero per il periodo necessario affinché vengano sostituiti da osso, e per il potenziale osteogenico, osteoconduttivo e osteoinduttivo. Dal 1974, quando fu eseguito il primo rialzo di seno, c’è stato un miglioramento nei biomateriali e del loro impiego come materiale da innesto in chirurgia orale e impiantare; ciò ha permesso ai clinici di eseguire riabilitazioni impianto-protesiche anche in casi complessi di atrofia mascellare posteriore. Come dimostrato in letteratura (Wallace e Coll. 2003, del Fabbro e Coll, nel 2004, 2008, 2012 e 2013, Testori e Coll. 2012) la chirurgia del seno mascellare ha dimostrato essere una procedura con elevata predicibilità clinica. Nonostante ciò vi é un continuo dibattito in letteratura riguardo a quale sia il miglior biomateriale o la miglior combinazione di essi ma anche se questo sia realmente necessario nel momento dell’elevazione del seno mascellare. Nel presente articolo attraverso la descrizione di un caso viene presentata una tecnica di inserimento implantare contestuale al rialzo di seno mascellare eseguito con approccio laterale, ma senza l’utilizzo di materiale da innesto in un caso in cui la cresta ossea residua era pari a 4 mm.

MATERIALI E METODI

È stato eseguito un rialzo di seno mascellare, senza materiale da innesto, con contestuale inserimento degli impianti. È stata eseguita una CBCT prima dell’inserimento impiantare e un anno dopo la chirurgia per valutare l’altezza ossea residua e il rimodellamento con conseguente formazione della trabecolatura ossea.

Descrizione della tecnica chirurgica

Nel case report viene descritta la tecnica che prevede l’inserimento di impianti contestuale a sollevamento del seno mascellare per via laterale senza aggiunta di altro materiale da innesto, bensì con il solo riempimento della cavità subentrale con spugne di collagene. Il paziente di anni 52 si presenta con la richiesta di riabilitare il settore superiore destro con impianti. L’anamnesi del paziente non ha rivelato alcuna controindicazione sistemica per il trattamento. É stato programmato l’inserimento di due impianti per sostituire il 15 e il 16. L’indagine radiologica effettuata mediante CBCT ha confermato l’atrofia della cresta ossea con un’altezza di osso crestaie residuo pari a 4 mm (fig. 1). In assenza di patologie acute o alterazioni della cavità sinusale è stato scelto il posizionamento impiantare contestuale al sollevamento del seno mascellare per via laterale. Si esegue l’intervento in anestesia locale con adrenalina (1:100.000) per assicurare una buona emostasi e visibilità operatoria. Si esegue un lembo di accesso che consiste in una incisione crestaie a tutto spessore con due incisioni verticali di rilascio mesiale del 17 e distale del 13. Lo scollamento del lembo mucoperiostale viene eseguito in modo accurato così da estendersi ben oltre i confini della zona chirurgica (fig. 2). In corrispondenza della parete antero-laterale si prepara l’antrostomia. Si utilizza una fresa diamantata montata su contrangolo anello rosso ad alta velocità e sotto abbondante irrigazione, disegnando un accesso ellittico di dimensioni proporzionali all’estensione della zona da riabilitare con impianti ma sempre adeguata a un facile e corretto accesso per gli scollatori sinusali. È importante, nel decidere la posizione della finestra, tenere in considerazione le caratteristiche della cresta ossea residua in termini di qualità e di spessore. Una volta che la corticale è stata assottigliata, facendo intravedere la membrana del seno, la botola viene mobilizzata verso l’interno. Per evitare che questa manovra determini la lacerazione della membrana, le zone del perimetro della botola resistenti o non del tutto distaccate dalla corticale mascellare vengono battute con uno scalpellino di Partsch (Stoma – Germania) con la parte smussa rivolta verso l’interno della finestra. Lo scollamento della membrana si inizia sul margine apicale dell’antrosto-mia per poi proseguire sull’aspetto mesiale e distale e si conclude sull’aspetto coronale. Si procede quindi al clivaggio della mucosa dalle pareti mesiale, distale e dal pavimento mantenendo il lato tagliente degli strumenti sempre rivolto contro il piano osseo. La finestra è stata disegnata e ribaltata all’interno della cavità sinusale controllando l’integrità della membrana. Compresse di collagene vengono zeppate nella parte mediale e distale del seno mascellare al fine di mantenere sollevata la membrana durante la fresatura per le osteotomie implantari. Quindi la mucosa viene sollevata fino a evidenziare la parete mesiale della cavità sinusale, ribaltando così all’interno con un angolo di 90° la botola ossea che diventerà la nuova base del seno mascellare. Si procede con l’inserimento dei due impianti nobel parallel RP 4,3×11,5 mm. Le osteotomie vengono eseguite con frese spirali sottodimensionando il diametro in modo che durante l’inserimento possa essere raggiunta una sufficiente stabilità primaria (fig. 3). La presenza di una cresta residua pari a 4 mm può richiedere L’inserimento manuale degli impianti al fine di ottenere una stabilizzazione adeguata. A questo punto viene eseguita un’incisione parziale profonda a livello del periostio per ottenere un posizionamento passivo del lembo e una sutura senza tensione. 8 mesi dopo si effettua la seconda fase chirurgica per la scopertura degli impianti e l’inserimento delle viti di guarigione (fig. 4). Il mese successivo vengono realizzati i provvisori. La consegna del definitivo viene effettuata 8 mesi dopo l’inserimento del provvisorio (fig. 5). Viene effettuata una CBCT di controllo un anno e mezzo dopo l’intervento chirurgico di rialzo di seno (fig. 6). 

RISULTATI

Il rialzo di seno mascellare senza l’inserimento di biomateriale risulta essere una tecnica che nel seguente caso clinico ha fornito buoni risultati in termini di un corretto inserimento impiantare e guarigione a un anno, dimostrandosi una tecnica efficace.

DISCUSSIONE

Il rialzo di seno mascellare consente una riabilitazione impianto-protesica anche in mascellari posteriori atrofici dove in seguito alla perdita degli elementi dentali è avvenuta una riduzione dimensionale della cresta ossea contestuale a progressiva pneumatizzazione del seno. Diversi studi in letteratura hanno confermato come questa tecnica chirurgica sia in grado di incrementare l’altezza di osso crestaie e di conseguenza determinare un successo impiantare a lungo termine. A tal proposito, una revisione sistematica di Marcelo Parra et al. del 2018 ha preso in considerazione 232 articoli di cui sono ne stati selezionati 11, 2 retrospettivi e 9 prospettici. In ognuno di questi articoli l’elevazione del seno mascellare senza innesto veniva eseguito con contestuale inserimento impiantare. La sopravvivenza media di questi impianti era del 97% con una formazione media di nuovo osso intrasinusale di 6.2mm. Questo studio ha concluso che la tecnica di rialzo di seno senza innesto garantisce un’elevata sopravvivenza impiantare nonostante non sia possibile identificare quali siano le corrette indicazioni e controindicazioni a tale tecnica. Analogamente Tong et al. in una meta-analisi hanno riportato la sopravvivenza di 1149 impianti inseriti e con un follow-up post carico da ó mesi a 5 anni. Il successo variava tra l’87 e il 98% con la maggior parte dei fallimenti che si concentravano nei primi 6 mesi dall’inserimento degli impianti. Il rialzo di seno per via laterale può essere seguito dall’aggiunta di biomateriale innestato o meno. Il materiale da innesto, sia nell’approccio simultaneo che dilazionato, va inserito inizialmente nelle zone meno accessibili come quella apicale e posteriore e successivamente nella parete mesiale del seno, posizionando l’innesto a contatto con le pareti ossee per facilitarne i processi di guarigione (SIDP). Nel caso in cui gli impianti vengano inseriti contestualmente vengono prima posizionati gli impianti e poi il materiale da innesto. Tra i materiali da innesto il gold standard é sempre stato l’utilizzo di osso autologo per il suo potenziale osteoinduttivo, osteoconduttivo e capacità rigenerative. Attualmente però non esistono differenze statisticamente significative tra l’utilizzo dei biomateriali e l’uso autologo in termini di sopravvivenza impiantare (Wallace et al. 2012). In letteratura esiste una tecnica alternativa che prevede l’utilizzo, in caso di inserimento impiantare simultaneo, del solo coagulo ematico o di collagene o di soli fattori di crescita (Mazor et al. 2009). In altri casi ancora, come quello descritto nel caso clinico del nostro articolo, è possibile non utilizzare alcun materiale da innesto: in questo caso la rigenerazione ossea è localizzata fino all’apice impiantare o leggermente più coronale lasciando talvolta le ultime spire a contatto con la membrana sinusale. Del Fabbro et al., nella loro revisione sistematica della letteratura, hanno analizzato la sopravvivenza impiantare in relazione al materiale da innesto utilizzato. La sopravvivenza era dell’87,7% se veniva utilizzato unicamente osso autologo, mentre saliva al 94,88% se l’osso autogeno veniva combinato con altri sostituti e raggiungeva infine il 95,98% quando l’innesto era costituito solamente da sostituti dell’osso. Questi risultati dimostrano come non sia così evidente che l’utilizzo di osso autologo sia giustificato per eseguire tale procedura. Un dato di un certo interesse è la maggiore stabilità da un punto di vista volumetrico radiografico degli innesti composti rispetto a quelli totalmente autologhi. Fatte queste considerazioni sembra evidente che la rigenerazione ossea segue dei principi che sono validi a prescindere dalla tipologia dell’innesto utilizzato. Se ci atteniamo a questi principi vedremo che creando uno spazio grazie allo scollamento della membrana schneideriana, mantenendolo e favorendo l’ingresso di fattori di crescita e allo stesso tempo evitiamo o limitiamo fenomeno infettivi abbiamo tutte le condizioni affinché l’osso si rigeneri. 11 materiale da innesto sembra perciò avere più una funzione meccanica che non puramente biologica e questo potrebbe spiegare perché in termini di stabilità volumetrica innesti composti da materiale a lento riassorbimento siano maggiormente efficaci rispetto all’osso autologo. Nel caso analizzato in questo articolo lo spazio viene mantenuto dall’inserimento impiantare e la stabilizzazione del coagulo, che é il punto chiave da cui ripartirà la formazione ossea, é ottenuto grazie all’utilizzo di spugna di collagene. Palma et al. 32 in uno studio su primati hanno inserito impianti Brànemark con superfi-eie liscia o ossidata contestualmente a rialzo di seno con o senza l’utilizzo di osso autogeno. I risultati a 6 mesi hanno concluso che il volume di nuovo osso ottenuto non era significativamente diverso tra il gruppo con innesto osseo e quello senza, che l’utilizzo di impianti con superficie trattata migliorava il contatto osso impianto e che il nuovo osso era evidente tra la membrana schneideriana e rimpianto nei siti non innestati dimostrando il potenziale osteoinduttivo della membrana stessa. Analogamente in una revisione sistematica condotta da Pinchasov e Joudzbalys 2014 in cui venivano inclusi 19 studi il 100% degli articoli revisionati presentava un aumento di formazione ossea e un’elevata sopravvivenza impiantare anche con tecniche di rialzo di seno graft-free. L’inserimento di impianti contestualmente al rialzo del seno mascellare senza l’utilizzo di materiali da innesto è supportata oltre che da esperienze cliniche anche da un punto di vista biologico.

CONCLUSIONI

Le tecniche di rialzo di seno sono tra le più utilizzate oggigiorno per permettere l’inserimento impiantare la successiva riabilitazione proteiche in aree del mascellare posteriore atrofiche. L’inserimento contestuale dell’impianto al sollevamento della membrana sinusale può avvenire anche in creste al di sotto dei 4mm. Ciò può avvenire se si garantisce una stabilità primaria all’impianto, nel caso descritto sottopreparando il sito impiantare e utilizzando impianti conici. In questo caso infatti non vengono utilizzati biomateriali ma ci si é limitati all’utilizzo di una spugna di collagene che funge da stabilizzatore del coagulo che a sua volta permetterà una rigenerazione ossea paragonabile a quella ottenuta attraverso biomateriali da innesto. I vantaggi di questa tecnica di rialzo di seno con contestuale inserimento impiantare senza l’utilizzo di biomateriali da innesto sono diversi tra cui la semplicità della procedura chirurgica e il riempimento della cavità, il risparmio dei costi del biomateriale, un minor rischio della perforazione della membrana e un risparmio in termini di tempistiche rispetto alla tecnica convenzionale bifásica. Il riassorbimento fisiologico del settore posteriore del mascellare superiore che si verifica in senso cranio-caudale e vestibolo-palatale in seguito alla perdita degli elementi dentali può a volte comportare difficoltà nel posizionamento impiantare in tale zona senza un’adeguata ricostruzione ossea. I carichi che si esercitano sulla cresta residua favoriscono il riassorbimento osseo in senso centripeto e cranio-caudale (Cawood e Howell 1988); tutto ciò comporta una riduzione del processo alveolare nelle sue dimensioni associata ad una progressiva pneumatizzazione del seno mascellare. L’elevazione della membrana di Schneider rappresenta un’alternativa terapeutica in caso di atrofia nei settori posteriori mascellari. Questa procedura chirurgica può essere attuata per via laterale quando l’atrofia ossea presenta un osso residuo inferiore a 4mm senza deficit ossei nei tre piani dello spazio oppure per via crestaie, approccio descritto per la prima volta da Summers (Summers 1994), il quale risulta meno invasivo e indicato in casi di cresta ossea residua superiore ai 4 mm e che ha ulteriormente aumentato le indicazioni per il posizionamento impiantare contestuale al rialzo del seno mascellare. La scelta tra le diverse tecniche chirurgiche descritte in letteratura deve comunque avvenire successivamente ad una corretta diagnosi: questa si deve basare sullo studio delle strutture anatomiche presenti nell’area chirurgica interessata ma anche su esami diagnostici per patologie intrasinusali e ancor prima sullo studio di eventuali condizioni che costituiscono una controindicazione assoluta o relativa all’elevazione del seno mascellare. Tali accertamenti vengono effettuati tramite esami strumentali come OPT, TC, CBCT e endoscopia otorinolaringoiatrica. L’elevazione del seno mascellare prevede nella maggior parte dei casi l’utilizzo di materiali da innesto. Essi si differenziano in base alla loro origine in autologo, omologo, eterologo e xenogeno. I diversi innesti si differenziano principalmente per il tempo di riassorbimento, ovvero per il periodo necessario affinché vengano sostituiti da osso, e per il potenziale osteogenico, osteoconduttivo e osteoinduttivo. Dal 1974, quando fu eseguito il primo rialzo di seno, c’è stato un miglioramento nei biomateriali e del loro impiego come materiale da innesto in chirurgia orale e impiantare; ciò ha permesso ai clinici di eseguire riabilitazioni impianto-protesiche anche in casi complessi di atrofia mascellare posteriore. Come dimostrato in letteratura (Wallace e Coll. 2003, del Fabbro e Coll, nel 2004, 2008, 2012 e 2013, Testori e Coll. 2012) la chirurgia del seno mascellare ha dimostrato essere una procedura con elevata predicibilità clinica. Nonostante ciò vi è un continuo dibattito in letteratura riguardo a quale sia il miglior biomateriale o la miglior combinazione di essi ma anche se questo sia realmente necessario nel momento dell’elevazione del seno mascellare. Nel presente articolo attraverso la descrizione di un caso viene presentata una tecnica di inserimento impiantare contestuale al rialzo di seno mascellare eseguito con approccio laterale, ma senza l’utilizzo di materiale da innesto in un caso in cui la cresta ossea residua era pari a 4 mm.

Fig.1 Misurazione dell’altezza ossea residua misurata su CBCT.
Fig.2 Scollamento del lembo muco periostale.
Fig.3 Inserimento implantare.
Fig.4 Posizionamento delle viti di guarigione.
Fig. 5 Inserimento delle protesi definitive.
Fig.6 CBCT un anno dopo l’inserimento degli impianti.

CISTI FOLLICOLARE

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CISTI FOLLICOLARE

La tecnica chirurgica step by step

Introduzione

Le cisti follicolari si riscontrano frequentemente a carico dell’angolo mandibolare in associazione con l’inclusione del terzo molare. La parete cistica deriva dalla degenerazione della porzione pericoronaria del follicolo dentario e per questo possono essere chiamate anche cisti pericoronarie. Tipico di questa neoformazione è la netta demarcazione della cisti tutto intorno alla sola corona dentaria. mentre dal confine amelo-cementizio la radice assolutamente extracistica ha rapporto di continuità anatomica con l’osso circostante. Radiograficamente appare come una trasparenza uniloculare con corona dentaria intracistica e radici extracistiche; tale netta disposizione aiuta per la diagnosi differenziale con le cisti radicolari e germinali. Istologicamente la parete è formata da epitelio squamoso derivante dall’epitelio residuo dello smalto del dente incluso, il quale riveste un sottile strato di connettivo. Il suo contenuto è normalmente siero-viscoso, con rare note di cementosi.

Tecnica chirurgica

Pianificazione radiologica pre-operatoria

Le cisti follicolari sono sempre associate all’inclusione dentaria. Si manifestano più frequentemente intorno al dente del giudizio inferiore, raramente sul canino mascellare, e ancor meno sul premolare mandibolare, di conseguenza esse possono essere considerate a tutti gli effetti come una complicanza delle inclusioni dentarie. La figura 1 mostra la visione ortopantomografica dell’elemento 38 incluso in mesio-versione con importante area di radiotrasparenza uniloculare circonferenziale alla corona dentaria. La figura 2 mostra un particolare del III quadrante dove meglio si apprezzano i limiti della lesione. Alla visione TAC Dentascan (figg. 3, 3) si possono apprezzare con precisione i limiti espansivi della neoformazione con rimaneggiamento delle corticali ossee, e perforazione linguale. Da notare con attenzione nella figura 3 lo spostamento subito dal canale mandibolare (CM) durante le fasi di crescita della lesione senza determinare parestesia da compressione. Il riassorbimento osseo, coinvolgendo le radici del dente 37, ne ha causato la perdita della vitalità con conseguente indicazione alla terapia canalare (fig. 5).

Incisione e scheletrizzazione

Dopo avere scolpito un lembo muco-periosteo intrasulculare a spessore totale, si scheletrizza l’area di interesse chirurgico. I limiti saranno dall’elemento 36 mesialmente, fino al punto di risalita dell’angolo mandibolare distalmente, vestibolarizzando l’incisione (fig. 6), in modo che la futura sutura cada su osso integro. Durante le fasi di incisione è consigliabile mantenere sempre il contatto tra la lama del bisturi e il tavolato osseo, allo scopo di meglio preservare l’integrità dei tessuti molli: la conservazione della membrana periostale riduce il sanguinamento intraoperatorio e l’edema post-operatorio. Si disegnano i margini della futura breccia ossea con matita dermografica così da evitare durante le manovre chirurgiche di perdere i riferimenti.

Osteotomia

Si scolla il lembo fino alla linea obliqua esterna inferiormente, e proteggendo e divaricando con una spatola malleabile i tessuti (fig. 7) si procede alla realizzazione della breccia ossea con strumento rotante o piezoelettrico (fig. 8). Utilizzando quest’ultima tecnica è possibile eseguire linee osteotomiche molto accurate e sottili, riducendo al minimo la perdita di substrato osseo. L’esecuzione delle linee osteotomiche è a bisello esterno: ciò impedisce, in fase di ricostruzione, la possibile caduta dello sportello osseo all’interno della cavità.

Avulsione e revisione cavitaria

Le dimensioni e la forma del tassello osseo (fig. .9) dovranno essere compatibili con la dimensione del dente da estrarre, permettendo un’avulsione che non sia invasiva per le strutture dure e molli (fig. 10). Grande attenzione va posta alla revisione strumentale della cavità residua dall’exe-resi cistica, utilizzando leve curve, cucchiai alveolari e lo stesso strumento piezoelettrico con le apposite punte lavoranti (fig. 1 /). Essa dovrà essere eseguita con perizia date le presenze vascolo-nervose (canale mandibolare, nervo linguale, arteria e vena mandibolare). Eseguita l’exeresi, è da notare la netta posizione della parete cistica sul confine amelo-cementizio del dente incluso, inglobando la sola corona immersa in un contenuto siero-viscoso (figg. 12, 13). Rifiniti i margini della cavità è possibile riposizionare il tassello osseo, ritrovando congruità con la sua posizione originaria e garantendo così un’adeguata stabilità primaria. La fissazione è ottenuta mediante una vite di osteosintesi di adeguata lunghezza (fig. 14)\ tale procedura, che stabilizza il coagulo formatosi all’interno della cavità, favorirà le fasi osteogenetiche con una più rapida e sicura ossificazione. La conservazione del tassello osseo di accesso e il suo impiego a copertura della breccia chirurgica consente, da un lato, una guarigione primaria dei tessuti molli sovrastanti la lesione scongiurando la caduta e l’invaginazione della mucosa, e, dall’altro lato, una più rapida ossificazione della cavità cistica.

Sutura e guarigione

Si procede alla sutura con punti staccati in seta, restituendo un giusto accollamento dei lembi (fig. 15). Dopo aver eseguito una radiografia di controllo panoramica (fig. 16), la paziente può essere dimessa con adeguata copertura farmacologica e avendo cura, nelle ore immediatamente seguenti l’intervento chirurgico, di mantenere ben refrigerata la parte.

Controlli

A distanza di una settimana si procede alla rimozione della sutura. Dopo 6 mesi, in seguito a radiografica di controllo (fig. 17), verificata la neoformazione ossea in fase attiva, non essendo pili necessaria l’osteosintesi, si decide per la rimozione della vite mediante una piccola incisione lineare, mirata a esporne la testa. Divaricando e proteggendo il tessuto molle con uno scollaperiostio, grazie al cacciavite dedicato, si procede allo svitamento (fig. 18). Si esegue la sutura, da rimuovere a 5 giorni. A distanza di 1 anno si procede a nuova radiografia di controllo (fig. 19) dalla quale si può apprezzare la quasi totale restitutio ad integrimi, con formazione di trabecolature ossee e lamina dura intorno alle radici dell’elemento 37.

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
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Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
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Fig. 19

Mandibole atrofiche e impiego di impianti corti. Studio retrospettivo a due anni

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Mandibole atrofiche e impiego di impianti corti. Studio retrospettivo a due anni

IMPLICAZIONI CLINICHE

L’uso di impianti rappresenta una pratica chirurgica per riabilitare il paziente parzialmente o totalmente edentulo; spesso l’altezza insufficiente dell’osso nei settori posteriori, soprattutto nella mandibola, può limitarne l’uso. In queste situazioni possono essere usati gli impianti corti. Questi hanno molti vantaggi: è possibile ridurre il numero di sedute chirurgiche costose e invasive come il rialzo di seno mascellare, innesti ossei o trasposizione del nevo alveolare evitando, inoltre l’uso di cantilerver.

Introduzione

L’osso mandibolare dopo la perdita degli elementi dentari va incontro a un significativo riassorbimento che procede in direzione labio-linguale e verticale. La combinazione di questi due fenomeni porta alla formazione di un processo alveolare sempre più piccolo che assume una forma appiattita o concava nei settori posteriori e una forma a lama di coltello in quelli anteriori. Il riassorbimento alveolare è frutto di fattori infiammatori, anatomici e sistemici e determina un aumento dell’inclinazione della regione anteriore e posteriore della mandibola. Queste variazioni anatomiche dell’osso basale mandibolare possono rendere più difficile o impossibile l’inserimento di impianti di lunghezza standard senza ricorrere alla chirurgia rigenerativa.

Il grado di riassorbimento osseo viene distinto in sei classi da Cawood e Howell:

  1. Classe I: dentatura presente.
  2. Classe II: cresta alveolare postestrattiva immediata.
  3. Classe III: cresta edentula postestrattiva tardiva con processo alveolare arrotondato, ma adeguata per altezza e spessore.
  4. Classe IV: cresta “a lama di coltello”, con altezza adeguata, ma spessore insufficiente; profilo knife edge.
  5. Classe V: cresta piatta, inadeguata in altezza e spessore; profilo fiat.
  6. Classe VI: cresta depressa associata a riassorbimento dell’osso basale, che segue modelli di riassorbimento variabili non prevedibili; profilo depressed.

I gradi di riassorbimento osseo di tipo IV e V si riscontrano frequentemente in pazienti anziani e portatori di protesi mobile da 15-25 anni. Per impianti corti si intendono impianti di dimensioni inferiori a 10mm. In caso di grave riassorbimento del processo alveolare si può ricorrere al grande rialzo del seno mascellare superiormente o all’uso di innesti ossei con eventuale lateralizzazione del nervo alveolare inferiormente. In alternativa all’esecuzione di questi interventi, che comportano un decorso postoperatorio non gradito dal paziente, si può ricorrere all’uso di impianti corti con eventuale cantilever posteriore. Gli impianti corti offrono una superficie di contatto osseo inferiore rispetto a quella ottenuta da impianti di dimensione >10 mm. Alcuni autori hanno focalizzato l’attenzione sugli impianti corti, ten Bruggenkate et al. nel 1998 hanno eseguito uno studio su 253 impianti corti ITI (lunghezza 6 mm). Solo sei impianti (2,8%) sono stati persi in un periodo da uno a sette anni. Friberg et al. hanno usato impianti Branemark di 6-7 mm, per un totale di 247 impianti di dimensioni di 7×3,75mm e 13 di 6x5mm. I pazienti sono stati seguiti per otto anni. Diciassette impianti sono stati rimossi per fallimento con una sopravvivenza del 95,5% a cinque anni e del 92,3% a 10 anni. Goene et al. nel 2005 hanno eseguito 311 impianti corti (7 e 8,5mm); durante i tre anni di follow-up 13 impianti sono falliti, con una percentuale di sopravvivenza del 95,8%. Renouard e Nisand hanno riportato uno studio retrospettivo eseguito su 96 impianti di dimensioni da 6 a 8,5 mm di lunghezza in casi di severo riassorbimento osseo. Sono stati persi cinque impianti e quattro durante il follow-up, con una sopravvivenza del 94,6%. Rokni et al. hanno comparato la sopravvivenza di impianti corti (5 o 7 mm di lunghezza) con quella di impianti lunghi 9 o 12mm, osservando un totale di 199 impianti. In questo studio è emerso come gli impianti lunghi avessero un riassorbimento crestaie (>2 mm) superiore agli impianti short. Neves et al. hanno eseguito una metanalisi sulla sopravvivenza di impianti corti, rilevando, su 16.344 impianti inseriti di lunghezza inferiore a 10mm, una percentuale di fallimento del 4,8% (786 impianti). In particolare gli impianti di 7 mm presentavano una percentuale di fallimento del 9,7% vs il 6,3% per quelli di 3,75x10mm. Gli stessi autori misero in evidenza che la scarsa qualità ossea associata a impianti corti rappresentava un importante fattore di rischio. Usando impianti di diametro di almeno 4mm si minimizzava il rischio di fallimento. Altri studi eseguiti su impianti corti misero in evidenza come la superficie e la geometria impiantare fossero fattori chiave sulla sopravvivenza di tali impianti. La superficie influenza fortemente la sopravvivenza, infatti impianti con superficie ruvida presentano una percentuale di sopravvivenza superiore rispetto agli impianti machined. Ricordiamo che lo stress del carico masticatorio si concentra nella zona coronale indipendentemente dalla lunghezza impiantare.

Obiettivo del lavoro

Lo scopo di questo studio retrospettivo è valutare la sopravvivenza di 42 impianti corti (6×4,5mm) inseriti in mandibole atrofiche.

Materiali e metodi

Nel periodo compreso tra marzo 2003 e giugno 2004 sono stati selezionati 14 pazienti di età compresa tra 45 e 68 anni (nove uomini e cinque donne) che necessitavano di una riabilitazione implantoprotesica in mandibola posteriore. È stato inserito un totale di 42 impianti 6×4,5mm con superficie in plasma-spray (P.H.I., S. Vittore Olona, Milano) (figg. 1 e 2). Un giorno prima dell’intervento e per i seguenti quattro giorni ai pazienti venivano somministrati 1 g di amoxicillina, 100 mg di nimesulide e collutorio con clorexidina 0,20% da utilizzare tre volte al giorno per due minuti. Dopo un’incisione crestaie si eseguiva un lembo a tutto spessore (figg. 3-7). Il sito impiantare è stato preparato con frese calibrate in acciaio temperato, a diametro crescente, con irrigazione interna/esterna con un numero di giri del micromotore non superiore a 90 al minuto, utilizzando un manipolo con riduzione 20:1 e completato con alesatore manuale, al fine di non surriscaldare l’osso. In particolare si provvedeva ad accertare l’integrità della parete vestibolare, quindi si realizzava l’alveolo chirurgico, utilizzando prima la fresa a rosetta, poi la fresa sonda di diametro 1,8mm con irrigazione interna per determinare l’asse e la profondità, quindi la fresa a gradini con diametro in apice di 3,1 mm e diametro coronale di 4,5 mm, e infine un alesatore manuale come preparazione finale del sito impiantare per inserire l’impianto da 6mm di lunghezza x 4,5 mm di diametro. Una volta ultimato il sito impiantare, la vite endo-ossea prevista è stata inserita manualmente fino a raggiungere la posizione corretta. L’impianto veniva posizionato rispettando i canoni procedurali che si mettono in atto in sedi edentule per ottenere un posizionamento impiantare guidato dalla futura protesi e non dalla condizione ossea di partenza (fig. 2). La spalla dell’impianto veniva posizionata sempre a 0,5 mm al di sopra del margine osseo (fig. 8), questo per consentire la cementazione del moncone. Così facendo si garantiva lo sviluppo di un profilo armonico che, partendo dalla testa dell’impianto, permetteva l’ottenimento di un adeguato spazio biologico. Nella stessa seduta si procedeva a posizionare viti di guarigione in nitruro di titanio, allo scopo di ridurre l’adesione batterica. Dopo l’intervento veniva prescritta una dieta liquida per i primi due giorni. Dopo due mesi di guarigione si procedeva alla presa dell’impronta per inserire dopo un totale di 3 mesi di guarigione le capsule definitive in metallo-ceramica (fig. 9).I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi (figg. 10 e 11). A ogni controllo si procedeva a rilevare l’indice di sanguinamento gengivale modificato e l’indice di placca modificato, eseguendo le rilevazioni in posizione mesiale, distale, vestibolare e linguale. Il grado di riassorbimento crestaie si calcolava mediante la sottrazione di immagini radiografiche eseguite tramite un centratore individuale. Le radiografie venivano eseguite personalizzando il centratore con materiale da impronta. L’analisi delle radiografie è stata eseguita utilizzando un processore AMD 1800 Mhz, interfacciato con uno scanner (Acer retroilluminato) e un software applicativo Image-Pro Plus 4.5 (Media Cybernetics Ine. Immagini & Computer Snc, Milano). Le immagini acquisite sono state analizzate utilizzando il software menzionato in precedenza per calcolare la quantità di osso riassorbito. I controlli venivano eseguiti a 6, 12 e 24 mesi dal carico. Due pazienti sono stati esclusi successivamente in quanto non si presentavano agli appuntamenti di richiamo e di controllo e per le valutazioni sono stati utilizzati solo i dati ricavati dai 12 pazienti che si presentavano con costanza ai controlli programmati. In tutto 40 impianti sono stati seguiti per 24 mesi. Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Risultati

Nessun paziente ha riferito dolore spontaneo o provocato dalla percussione degli impianti o dai tessuti molli perimplantari durante il follow-up. Durante i controlli periodici non è stata osservata tumefazione o suppurazione dei tessuti molli. Tutti i pazienti esibivano un buon controllo della placca, Infatti l’85% dei siti osservati non presentava placca visibile a occhio nudo. La mucosa si presentava clinicamente sana e l’esame radiografico evidenziava un buon adattamento dell’osso all’Impianto. Non si sono osservate complicanze che hanno determinato la perdita dell’impianto. Non sono stati rilevati segni clinici di malattia perimplantare o sintomi clinici di infiammazione. L’indice di sanguinamento gengivale modificato e l’indice di placca mostravano un valore di 0-1 nell’85% dei casi. Solo in due impianti si è osservato un riassorbimento osseo superiore a 2 mm, che comunque non provocava sintomatologia; al paziente veniva consigliata la rimozione degli stessi impianti, trattamento che rifiutava. L’esame radiografico evidenziava uno scarso riassorbimento osseo che era mediamente di 1,1 ±0,4mm nei 24 mesi di osservazione. Tutti gli impianti si presentavano stabili al termine del periodo di osservazione. In considerazione dei due impianti con un riassorbimento osseo superiore a 2 mm, si può considerare una percentuale di successo del 95,25% con una perdita del 4,75% degli impianti.

Discussione

Gli impianti corti sono proposti in caso di processi alveolari atrofici per evitare interventi chirurgici addizionali di aumento verticale osseo e lateralizzazione del nervo alveolare, situazione che finisce sempre per causare una riabilitazione protesica con un rapporto corona/radice sfavorevole. Molti fattori possono influenzare il risultato finale dell’osteointegrazione, come la chirurgia, la risposta individuale, la superficie implantare e l’occlusione. La chirurgia può compromettere la guarigione ossea attraverso il surriscaldamento dell’osso strumentato; la qualità ossea è un altro fattore importante, insieme alla superficie e alla geometria. Maio et al., utilizzando impianti di 7 mm di lunghezza e di 3,75 o 4mm di diametro, hanno riportato una percentuale di sopravvivenza impiantare del 96% dopo un anno, dell’84% dopo due anni e del 67% dopo cinque anni, dimostrando che l’incidenza di fallimento è superiore rispetto agli impianti di lunghezza standard. Inoltre gli stessi autori hanno osservato un riassorbimento di 1 mm dopo un anno e di 1,8mm dopo cinque anni. I risultati dello studio hanno evidenziato una percentuale di fallimento superiore a quella riportata da altri autori, dovuta probabilmente al diametro implantare. In letteratura è emerso che gli impianti corti presentano un’elevata percentuale di successo solo se il diametro impiantare è >4mm. Uno studio eseguito sull’influenza del diametro implantare sulla sopravvivenza ha messo in evidenza che gli impianti corti di 3,75 mm di diametro presentano una maggiore percentuale di fallimento. I risultati del nostro studio sono in perfetta sintonia con gli studi citati e vanno commentati anche in considerazione delle maggiori forze che si concentrano nei settori posteriori, infatti il rapporto corona/radice era mediamente di 2,24/1, con range 1,9/1 -3,1/1. Altra considerazione da fare è che nei settori posteriori la qualità ossea è bassa. Il fattore che desta qualche perplessità è rappresentato dal riassorbimento coronale indotto dalla presenza del microgap impianto-abutment e dalla distanza interimplantare. Infatti, il riassorbimento coronale medio riscontrato intorno agli impianti corti non supera mai i 2mm, riassorbimento che tende a rendere ancora più sfavorevole il rapporto corona/radice. Considerato il riassorbimento osseo coronale medio di 1,75, la porzione implantare a contatto con l’osso resta di soli 4,25mm. SI può concludere che dai risultati ottenuti nel presente studio la qualità ossea e il rapporto corona/radice non hanno influenzato la sopravvivenza degli impianti. Alcuni autori, confortati dagli ottimi risultati ottenuti, hanno utilizzato gli impianti corti anche in condizione di carico immediato, ottenendo una percentuale di sopravvivenza del 97,7%. In conclusione gli impianti corti rappresentano una valida alternativa in caso di estrema atrofia dell’osso alveolare, evitando di sottoporre il paziente a trattamenti di chirurgia rigenerativa con inevitabile allungamento dei tempî di riabilitazione definitiva.

Fig. 1 Impianto corto utilizzato nello studio.
Fig.2 Ceratura diagnostica che mette in evidenza il rapporto corona/radice.
Fig. 3 Panorex della regione posteriore della mandibola.
Fig. 4 Le scansioni Dentascan evidenziano la presenza di osso residuo di circa 6-7 mm.
Fig. 5 Notare l’aspetto clinico del riassorbimento osseo posteriore.
Fig. 6 Sollevamento di un lembo a tutto spessore per evidenziare l’emergenza del nervo mentoniero
Fig. 7 Evidenziato il nervo mentoniero si eseguono due siti implantari, uno anteriormente e l’altro posteriormente all’emergenza del mentoniero.
Fig. 8 Esame radiografico eseguito dopo due mesi di guarigione, si nota la vicinanza dell’impianto corto al canale mandibolare.
Fig. 9 Paziente trattato con quattro impianti short. Ortopantomografia eseguita dopo due anni di carico.
Fig. 10 Altro caso clinico in cui l’osso residuo risulta di 7mm.
Fig. 11 Due impianti corti posizionati nella regione posteriore della mandibola.

Terapia endodontica e antibiotici

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Terapia endodontica e antibiotici

La diffusione di ceppi batterici multiresistenti ai farmaci è ormai un problema di salute pubblica di dimensioni globali. Le mutazioni genetiche di questi microrganismi sono state in parte attribuite all’eccessiva e impropria prescrizione di antibiotici da parte dei medici. I dentisti sono stati ugualmente additati per aver favorito l’esacerbarsi della situazione, a causa dei farmaci prescritti per prevenire e combattere le infezioni orofacciali, in particolare in ambito endodontico. Le inappropriatezze prescrittive e la scarsa aderenza terapeutica dei pazienti sono andate avanti per molti anni e non si può dire che la recente maggiore consapevolezza abbia improvvisamente interrotto questi comportamenti. «Di conseguenza, ogni odontoiatra dovrebbe essere informato riguardo alle esatte condizioni cliniche che consigliano la prescrizione di antibiotici», affermano Anita Aminoshariae e James C. Kulild deH’American Board of Endodontics, che hanno fatto una ricerca in letteratura proprio per identificare metodologie scientifiche basate sull’evidenza che possano aiutare a prescrivere in modo appropriato gli antibiotici per le infezioni endodontiche o per il dolore. La revisione si è focalizzata su due situazioni cliniche che comportano abitualmente l’utilizzo di antibiotici sistemici: la somministrazione prima o dopo il trattamento per prevenire il dolore pulpare e periapicale e flare up che si possono riscontrare dopo il trattamento endodontico. In letteratura sono stati individuati cinque studi randomizzati e controllati verso placebo. Il primo risale al 1991, quando Richard Walton e Jane Chiappinelli hanno preso in esame 80 pazienti con necrosi pulpare e parodontite periapicale asintomatica: la penicillina somministrata dopo il trattamento endodontico non ha prodotto alcuna riduzione del dolore. Tre anni dopo un risultato analogo è stato ottenuto da Ashraf Fouad e colleghi su 40 soggetti con pulpite necrotica e parodontite periapicale sintomatica oppure con ascesso apicale acuto. Nel 2000 Douglas Nagle, su pazienti con pulpite irreversibile sintomatica non trattata ha somministrato la penicillina prima del trattamento, ma anche in questo caso senza ottenere riduzioni del dolore superiori al placebo. Gli ultimi due trial clinici considerati risalgono invece al 2001 e sono stati coordinati rispettivamente da Mark Henry e da Leigh Pickenpaugh che, su 41 e 70 partecipanti con pulpite necrotica e parodontite periapicale, hanno somministrato nel primo caso penicillina prima del trattamento senza riuscire ad alleviare il dolore più che nel gruppo di controllo e nel secondo amoxicillina a trattamento ultimato non ottenendo alcuna influenza nell’incidenza di flare up endodontici. Gli autori della revisione non potevano che concludere sconsigliando l’utilizzo di antibiotici sistemici, che «generalmente non sono indicati nei trattamenti endodontici per alleviare il dolore o diminuire la presenza di infezioni; una diagnosi accurata e un trattamento en-dodontico efficace saranno in linea di massima sufficienti per ridurre il numero di microrganismi perché si produca una normale guarigione». Il risultato è in linea con altre revisioni dello stesso tipo che, pur con criteri di inclusioni differenti, sono giunti a risultati analoghi, a partire da una revisione sistematica Cochrane del 2005 sul trattamento di pazienti con pulpite irreversibile fino a una ricerca condotta dal team di Mahmoud Torabinejad che ha dimostrato come gli antibiotici siano meno efficaci degli analgesici per ridurre le emergenze tra un appuntamento e l’altro.

Clorexidina: infezioni e polmoniti post-chirurgiche.

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Clorexidina: infezioni e polmoniti post-chirurgiche.

Gli sciacqui orali con clorexidina riducono in modo significativo l’incidenza di infezioni ospedaliere e di polmoniti post-operatorie nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva. Sono le conclusioni di una revisione sistematica della letteratura con successiva metanalisi condotta da ricercatori di diversi centri ospedalieri inglesi, che consigliano di ricorrere a questa procedura, semplice ed economica, anche nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva non cardiaca, anche se in proposito non esistono ancora studi randomizzati controllati. Ogni anno, nel mondo, si fanno veramente tanti interventi di chirurgia maggiore: la stima è di 234 milioni. E le infezioni ospedaliere, specialmente la polmonite post-operatoria, sono comuni dopo questi interventi. Ad esempio, dopo un intervento di chirurgia maggiore addominale elettiva, i casi di polmonite si verificano con una frequenza dalle sei alle nove volte maggiore rispetto alla norma, comportano un costo di oltre 30mila dollari per ogni paziente e una significativa riduzione della sopravvivenza nei cinque anni successivi alla chirurgia; inoltre, in coloro che sopravvivono, le pur limitate evidenze suggeriscono un generale peggioramento della qualità di vita. Una delle cause principali della polmonite post-operatoria è l’aspirazione delle secrezioni orali e faringee al momento dell’intubazione; nei pazienti con oltre una settimana di ventilazione meccanica la polmonite è frequente: il rischio è stato stimato al 3% al giorno nei primi 5 giorni di ventilazione meccanica, del 2% fino al decimo giorno e quindi dell 1%. Gli antisettici orali come lo iodopovidone o la clorexidina gluconato si sono mostrati in grado di ridurre la carica batterica in questi pazienti. Quest’ultima, in particolare, è un antimicrobico ad ampio spettro e ad azione molto rapida, efficace contro i batteri anaerobi gram-positivi e gram-negativi e anche contro i miceti: ampiamente usata in odontoiatria, si ritaglierà probabilmente un ruolo importante in chirurgia. La revisione sistematica inglese ha permesso di identificare quattro studi, tre randomizzati controllati e uno quasi sperimentale, con 2.265 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva, 1093 dei quali (48%) sono stati trattati con sciacqui di clorexidina prima e dopo l’intervento. In questi pazienti, i casi di polmonite post-operatoria si sono pressoché dimezzati, passando dal 10,4% al 5,3% e anche le infezioni ospedaliere complessive sono scese dal 31,3% al 20,2%. L’unico effetto avverso riportato è ben noto a chi conosce la clorexidina: una temporanea alterazione del colore dei denti, registrato in un caso ogni cinquecento.

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