In caso di parodontite, dopo la prima fase di trattamento in cui il biofìlm batterico viene rimosso mediante detersione meccanica, è la terapia di supporto parodontale a porsi come obiettivo primario di evitare che si formi di nuovo. Organizzato a multistrato, nel biofìlm convivono specie differenti di microrganismi che sono efficacemente protetti sia dall’attacco sferrato del sistema immunitario che da quello dei collutori o degli antibiotici sistemici. In questa fase di mantenimento, oltre a strumenti manuali e ultrasonici, si possono utilizzare dispositivi di air polishing che agiscono sparando da un beccuccio jet di aria compressa che contengono agenti a bassa abrasività. Tra le sostanze impiegate a questo scopo figurano il bicarbonato di sodio, il carbonato di calcio, vetri bioattivi, pomice o glicina, ma i loro possibili danni ai tessuti molli e duri sono un rischio di primaria importanza da prendere in considerazione. Una revisione comparsa sull’International Journal of Dentai Hygiene è stata motivata proprio dall’obiettivo di fare chiarezza su questi aspetti ed è stata coordinata da Julia Bùhler dell’Università di Basilea, in Svizzera. 17 pubblicazioni hanno soddisfatto i criteri scelti dai ricercatori per l’analisi, quattro degli studi hanno riportato dati relativi alla gengiva marginale (erosione gengivale e trauma gengivale), mentre gli altri 13 hanno esplorato le modifiche indotte al cemento e alla dentina dalle varie sostanze impiegate per fair polishing. La maggior parte delle evidenze disponibili riguardano l’impiego di polvere di glicina o di bicarbonato di sodio e bocciano quest’ultimo a vantaggio della prima, che ha meno probabilità di danneggiare la gengiva sia rispetto al bicarbonato che all’utilizzo di strumenti per la rimozione meccanica come le curette. Ad esempio, applicando un indice istologico da uno (nessuna lesione) a quattro (lesione grave), in uno studio si sono documentati cambiamenti significativi nell’epitelio delle gengive dopo l’applicazione con le curette, con punteggi tra il tre e il quattro; con il bicarbonato di sodio si scende a valori medi tra i due e i tre, mentre con la polvere di glicina si va da uno a due. Un’altra pubblicazione ha mostrato che anche brevi spruzzi di bicarbonato possono causare erosioni gravi nel margine gengivale libero o nella gengiva attaccata: da una situazione di partenza senza erosioni, dopo il trattamento le infiammazioni gengivali si sono manifestate nel 62,5% dei casi. Molti studi hanno riportato che l’air polishing con bicarbonato di sodio ha causato difetti a forma di cratere sulla superficie radicolare, anche in questo caso molto più profondi e voluminosi a confronto con analoghi segni lasciati dalla polvere di glicina. Due ricerche hanno mostrato infine che l’applicazione di polvere di bicarbonato ha portato a una sostanziale perdita di dentina e di cemento.
Piercing al labbro e lingua. Ecco i danni.
«Sia i piercing al labbro che quelli alla lingua sono fortemente associati al rischio di recessione gengivale e in più i piercing alla lingua si associano anche con lesioni ai denti». La conclusione della revisione di Nienke Hennequin-Hoenderdos e dei suoi colleghi dell’Università di Amsterdam sono nette. Pubblicata su\Y International Journal of Dentai Hygie-ne (1), sconta alcune imprecisioni metodologiche, evidenziate puntigliosamente sullo stesso giornale da un reviewer del Canadian Institutes of Health Research, che tuttavia non ne mette in discussione il risultato finale: i piercing sono dannosi per la salute orale. È questa la terza e ultima di una serie di revisioni sistematiche condotte dal team olandese sui piercing in zona periorale; le due precedenti ne avevano evidenziato la prevalenza tra i giovani e le possibili complicazioni, che i professionisti della salute orale devono essere pronti ad affrontare. In questo caso ci si è limitati ai piercing al labbro e alla lingua, estraendo dalla letteratura scientifica 15 pubblicazioni utili allo scopo di far luce sui possibili effetti negativi. L’incidenza delle recessioni gengivali è stata molto elevata: del 50% nei soggetti con piercing al labbro e del 44% in quelli con piercing alla lingua. Inoltre si sono evidenziate molte lesioni ai denti, termine piuttosto generico che include vari tipi di problemi, dalle fratture alle scheggiature, dalle crepe alle abrasioni: sono state osservate nel 26% delle persone con piercing al labbro e fino al 37% in coloro che avevano piercing alla lingua. In termini statistici, sulla base dei lavori selezionati, l’analisi ha fornito un rischio relativo di recessione gengivale di 4,14 per i piercing al labbro e di 2,77 per quelli alla lingua, mentre il rischio relativo di lesioni al dente è stato di 2,44 per i piercing linguali. In altre parole, chi decide di farsi un piercing al labbro quadruplica il rischio di incorrere in una recessione gengivale; chi sceglie invece un piercing alla lingua, oltre ad aumentare la probabilità di recessione di quasi tre volte, raddoppia quelle di rovinarsi i denti, con fissurazioni e fratture dello smalto. «Da una prospettiva odontoiatrica – concludono gli autori – la popolarità dei piercing orali e periorali è motivo di preoccupazione alla luce del numero di complicazioni che comportano ai danni della salute orale».
Prevenire la perimplantite. Terapia di mantenimento
Con la crescita esponenziale dell’implantologia, i quadri di perimplantite rappresentano oggi un problema medico in aumento, con una frequenza, a livello dell’impianto, che può andare dall’ 1 % al 47%. Le malattie perimplantari comprendono la mucosite perimplantare e la perimplantite e possono essere causate dall’infezione batterica locale e dall’influenza di fattori correlati a paziente, intervento chirurgico e manufatto implanto-protesico. L’urgenza di un’efficace prevenzione, oltre che terapia, ha stimolato la ricerca odontoiatrica più recente. La terapia di mantenimento dei tessuti perimplantari routinaria viene in particolare raccomandata per prevenirne l’infiammazione, anche in assenza di protocolli precisi. Proprio con l’obiettivo di verificare l’impatto della terapia di mantenimento sull’incidenza delle malattie perimplantari, un gruppo di ricercatori ha effettuato una revisione sistematica dell’argomento, pubblicata recentemente sulle pagine del Journal of Dental Research. Gli autori hanno preso in considerazione tutti gli studi clinici che fossero andati a valutare l’incidenza di malattie perimplantari in pazienti sotto stretto regime di mantenimento o meno. Gli studi dovevano includere più di dieci soggetti e prevedere un follow-up di almeno 6 mesi. La sopravvivenza e il fallimento impiantare erano considerati out-come secondari. Dall’analisi dei dieci studi inclusi emergeva come mucosite e perimplantite sembravano essere più frequenti nel paziente con storia pregressa di malattia parodontale e sembravano ridursi in presenza di periodica terapia di mantenimento. Questi due aspetti mostravano, inoltre, ripercussioni sul rischio di fallimento implantare. Gli autori evidenziavano come un intervallo ragionevole per la terapia di mantenimento potesse essere di almeno 5-6 mesi, capace di dare significativa riduzione dell’incidenza di perimplantite, anche se ulteriori studi saranno necessari per darne conferma. L’intervallo dovrebbe essere personalizzato, secondo gli autori, in base al profilo di rischio del singolo paziente, prestando particolare attenzione a quei soggetti con storia pregressa di parodontite. Nei pazienti ad alto rischio, la terapia di mantenimento dovrebbe, infatti, essere ulteriormente incrementata. In linea con i risultati di questa revisione, si pone un recente trial clinico che ha mostrato come l’arruolamento dei pazienti in un programma di terapia di mantenimento riducesse il suo rischio di perimplantite dal 43,9% al 18%. Altri autori evidenziavano come una terapia di mantenimento regolare, effettuata ogni 4 mesi, fosse un efficace mezzo preventivo per la perimplantite. Nonostante la mancanza di linee guida e protocolli per la prevenzione delle malattie perimplantari, la loro incidenza può essere minimizzata da interventi di mantenimento e visite di controllo regolari, al fine di identificare e rimuovere precocemente i possibili fattori eziologici e/o predisponenti. Il ruolo di elementi, ulteriori rispetto alla placca batterica e correlati all’impianto stesso, al clinico e/o al paziente, può impedire la corretta stabilità dell’impianto e portare a lesioni dei tessuti perimplantari di tipo non infettivo. Come si evince dalla revisione, uno stretto programma di terapia di mantenimento non basta da solo a escludere in toto possibili complicanze biologiche, che potrebbero comunque verificarsi. In conclusione, la terapia impiantare non deve limitarsi al solo posizionamento dell’impianto e alla sua riabilitazione protesica, ma deve anche includere la corretta terapia di mantenimento dei tessuti perimplantari, per prevenire complicanze e rafforzare le probabilità di successo della riabilitazione a lungo termine.
Pazienti HIV-positivi: avulsione dei terzi molari inferiori
L’infezione da HIV (Human immunodeficiency virus) è diffusa in tutto il mondo, ne sono affette circa 33 milioni di persone, e di queste, circa il 97% vive nei Paesi industrializzati. L’infezione da HIV, considerata un tempo una condizione fatale, è oggi una patologia cronica grazie all’introduzione dei nuovi farmaci antiretrovirali. Questo, insieme al miglioramento della qualità di vita nei soggetti HIV positivi, ha determinato l’aumento della richiesta di cure per la salute orale da parte di questi pazienti. Le estrazioni dentarie, rappresentano uno dei trattamenti odontoiatrici più comuni: le ragioni principali sono la scarsa igiene orale, la ridotta salivazione, la diffusa presenza di parodontopatia e carie, che rappresenta la patologia orale più diffusa in questi pazienti. Altre patologie associate al virus HIV sono: lesioni opportunistiche e infezioni orali come candidosi, leucoplachia capelluta, gengivite e parodontite, sarcoma di Kaposi, linfoma non-Hodgkin, parodontite ulcero-necrotica (GUNA) ed infezioni erpetiche che sono spesso le prime manifestazioni del virus. L’avulsione del terzo molare è anch’essa diventata una procedura chirurgica comune in pazienti HIV positivi, in quanto i disturbi legati ai terzi molari, sono piuttosto diffusi. Considerato l’aumento della prevalenza dei soggetti HIV positivi nella popolazione, e quindi la possibilità che tali soggetti possano andare incontro ad avulsione dei terzi molari, non è chiaro se le complicanze post-chirurgiche siano più alte rispetto alla popolazione normale. Alcuni autori hanno evidenziato come pazienti con immunocompromissione secondaria da HIV, possano avere un aumentato rischio di complicanze post-operatorie in procedure odontoiatriche e maxillo-facciali, ma altri al contrario non hanno rilevato differenze. Dato che il virus HIV causa una disfunzione immunitaria con indebolimento delle normali difese dell’organismo contro i patogeni, i pazienti HIV positivi potrebbero avere un più elevato rischio di infezioni intra-operatorie e complicanze immediate o successive all’intervento chirurgico. In questo studio prospettico, la conta di linfociti CD4+ sembra essere un marker clinicamente rilevante per stratificare il rischio nei pazienti HIV positivi ed è anche strettamente correlato alla disfunzione immunologica ed alla progressione della malattia, fornendo informazioni utili per la gestione medica del paziente. In uno studio prospettico, si evidenzia che non c’è un aumentato rischio di complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi. Tuttavia in ulteriori studi, lo stesso autore ha riportato che l’avanzamento dello stadio della malattia ed il diminuito numero di CD4+, esponevano i pazienti a maggiori complicanze post-operatorie. Studi di implantologia, sia a carico immediato che differito, hanno rilevato risultati similari tra pazienti HIV positivi e popolazione sana. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’incidenza delle complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi con livelli di linfociti CD4+ < 350 cell/pL ed in pazienti con livelli di linfociti CD4+ > 350 cell/pL dopo avulsione del terzo molare inferiore.
MATERIALI E METODI
Disegno dello studio
E’ stata eseguita un’analisi prospettica monocentrica. Il campione dello studio includeva pazienti affetti da HIV reclutati tra marzo 2017 e gennaio 2018 presso l’Unità Odontoiatrica del Centro San Luigi Villa Turro (IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano) che necessitavano di estrazione del terzo molare incluso mandibolare. I criteri di inclusione sono stati i seguenti:
- pazienti HIV-positivi in terapia antiretrovirale con conta dei linfociti CD4+ > 200 cell/mL;
- indicazione all’estrazione del terzo molare incluso (protocollo chirurgico);
- ASAI o ASA2;
- buona igiene orale;
- classe II e III secondo classificazione Peli & Gregory.
Criteri di esclusione:
- età dei pazienti < 18 anni;
- pazienti con severa immunocompromissione ed elevata ricorrenza di infezioni opportunistiche;
- conta CD4+ <200 cell/mL (AIDS);
- non in terapia anti-retrovirale;
- diabete scompensato;
- pazienti non collaborante
Variabili dello studio
La variabile predittiva è stata la conta di linfociti CD4+ nei pazienti HlV-positivi in terapia anti-retrovirale. I pazienti sono stati divisi in due gruppi secondo i livelli di CD4+: il primo gruppo di pazienti HlV-positivi con conta linfocitaria CD4 + < 350 mL (non rispondenti alla terapia in termini di livelli di CD4+) ed il secondo gruppo di pazienti HIV positivi con conta linfocitaria CD4+ > 350 mL (immunocompetenti). È stato eseguito un esame del sangue pre-operatorio per classificare i pazienti a seconda dello stato immunologico e sono stati ricercati tre principali markers seriologici: HIV RNA, conta linfociti CD4+ e rapporto CD4/CD8. La variabile primaria è stata il risultato del trattamento, definito come assenza o presenza di complicanze post-chirurgiche. Le complicanze analizzate sono state le seguenti: guarigione ritardata della ferita chirurgica, infezione locale, alveolite, sanguinamento persistente, dolore persistente, alterazioni della sensibilità del nervo alveolare inferiore (NAI). I dati sono stati raccolti dopo la procedura chirurgica (t0) e con visite follow up a 7 giorni (tl), 14 giorni (t2) e 28 giorni (t3) dopo la chirurgia.
Analisi dei dati
È stato eseguito uno Student t test per confrontare l’incidenza delle varie complicanze tra i due gruppi analizzati. È stata stabilita una soglia di significatività statistica P=0.05.
Protocollo chirurgico
Le indicazioni per l’estrazione dei terzi molari sono state ottenute attraverso gli esami clinici e radiografici e sono state le seguenti: episodi di pericoronite ricorrente, carie del terzo o secondo molare, malattia parodontale, indicazioni ortodontiche e protesiche, patologie associate al terzo molare, dolore cronico al distretto facciale. L’esame radiografico di primo livello per valutare il tipo di estrazione è stata la rx OPT (Ortopantomografia) ma è stata richiesta una CBCT, nel caso in cui il dente si trovasse in prossimità del NAI (nervo alveolare inferiore), o nel caso in cui ci fossero uno o più dei seguenti segni: offuscamento, deflessione, restringimento delle radici del terzo molare, restringimento le radici del terzo molare, restringimento del canale mandibolare (NAI) in radiografia (OPT). È stata somministrata al paziente una singola dose di 2 g di amoxicillina e acido clavulanico 1 h prima della chirurgia e proseguita 2 volte al giorno per una settimana dopo la chirurgia. La terapia chirurgia stata eseguita previa anestesia loco-regionale di articaina 4% per il blocco del tronco nervoso alveolare inferiore (NAI) ed infiltrazione locale (anestesia plessica). Una volta ottenuto l’effetto dell’anestesia, è stata eseguita l’incisione lungo il ramo anteriore della mandibola, ed estesa fino alla parte mesiale del primo molare inferiore esponendo il tavolato osseo. Per liberare l’elemento dentario dall’osso circostante è stata utilizzata una fresa osteotomica di lunghezza 7 mm e diametro 1.5 mm con punta arrotondata ed in caso di vicinanza o contatto del dente con il NAI è stato usato uno strumento piezoelettrico con punta vibrante per eseguire l’osteotomia, al fine di ridurre il dolore, gonfiore, trisma e la possibilità di danni al fascio vascolo-nervoso. L’estrazione dell’elemento dentario è stata completata con l’ausilio di leve e pinze chirurgiche. Le radici sono state estratte in modo atraumatico per preservare l’integrità delle strutture adiacenti e, quando necessario, sono state separate ed estratte singolarmente con l’utilizzo di strumenti ultrasonici. Tutti i frammenti di tessuto molle sono stati rimossi, l’alveolo è stato meticolosamente pulito dal tessuto infetto o infiammato ed irrigato con soluzione salina sterile, poi riempito con spugne di fibrina riassorbibile ed infine il lembo è stato suturato con fili 3.0 in seta al fine di ottenere una buona emostasi. I pazienti sono stati richiamati per la rimozione delle suture 1 settimana dopo la chirurgia.
RISULTATI
Sono stati inclusi nello studio un totale di 50 pazienti divisi in due gruppi: 25 pazienti HlV-positivi con conta linfocitaria CD4 + < 350 cell/piL (non rispondenti alla terapia per i livelli di CD4+) (primo gruppo) e 25 pazienti affetti da HIV con conta linfocitaria CD4+ > 350 cell/pLL (immunocompetenti) (secondo gruppo). I pazienti erano sotto terapia antiretrovirale multipla in accordo con il regime HAART (highly active antiretroviral the-rapy) mostrando una stretta aderenza alla terapia prima e dopo il periodo di inclusione nello studio e di osservazione nel tempo (follow-up). Nel primo gruppo, i pazienti hanno presentato le seguenti complicanze: due pazienti hanno lamentato dolore persistente post-chirurgico (8%), un paziente è andato incontro a infezione della ferita chirurgica (4%), un paziente ha presentato alveolite (4%). Nel secondo gruppo un paziente ha presentato dolore persistente post-chirurgico (4%), due pazienti hanno presentato infezione della ferita chirurgica (8%). Il gruppo dei pazienti HlV-positivi, con i linfociti CD4+ inferiore a 350 cell/µL, non hanno avuto una incidenza di complicanze post-chirurgiche maggiore (p value > 0.05) rispetto ai pazienti HIV positivi con conta dei linfociti CD4+ maggiore di 350 cell/µL. Il tasso di complicanze è stato simile nei 2 gruppi.
DISCUSSIONE
Nel passato un principio comunemente accettato era che i pazienti HIV positivi potessero presentare un aumentato rischio di complicanze post-operatorie dovuto all’incapacità di controllare l’infezione in modo appropriato. Secondo questo principio, alcuni autori hanno affermato che i pazienti immuno-compromessi HIV positivi potrebbero avere un aumentato rischio di complicanze post-operatorie a seguito di procedure di chirurgia orale. È stato infatti riportato in diversi lavori scientifici un più alto rischio di complicanze post-chirurgiche in pazienti HIV positivi ma i dati che supportano questa ipotesi sono ancora contraddittori. In uno studio che prende in considerazione pazienti in trattamento per fratture della mandibola, i pazienti HIV+ presentavano un più alto rischio di infezioni post-operatorie. In un altro lavoro sulle infezioni post-operatorie a seguito di fratture della mandibola, gli autori hanno riportato una più alta percentuale di infezioni nei pazienti HIV positivi rispetto alla popolazione sana. Uno studio ha analizzato la possibile influenza delle variabili sul tasso di complicanze a seguito delle estrazioni nei pazienti sieropositivi, includendo la guarigione della ferita, le alveoliti, il dolore persistente ed il sanguinamento ed ha concluso che il tasso di complicanze non differiva dallo stadio di classificazione della malattia, suggerendo che l’unica variabile associata realmente alle complicanze post-operatorie, era la conta dei linfociti CD8, che può essere considerata un predittore “debole” di queste. Molti autori hanno riportato tassi di complicanze simili in pazienti HIV+ in tutti gli stadi clinici della malattia, incluso quello con la conta linfocitaria minore di 200 cell/mm ed hanno descritto queste complicanze come di facile o media gestione. Diversi studi hanno dimostrato come, in implantologia, non vi siano differenze significative per le complicanze postoperatorie tra pazienti HIV positivi rispetto alla popolazione sana. La più comune complicanza riportata in letteratura nei pazienti HIV positivi è l’alveolite, seguita dalla guarigione ritardata della ferita. La trombocitopenia è una complicanza relativamente comune nei pazienti HIV positivi, soprattutto in pazienti che presentano uno stadio avanzato della malattia e con co-infezione HCV, mentre le complicazioni emorragiche a seguito di estrazioni dentarie sono rare. I pazienti con conta piastrinica maggiore di 50.000/µL, non hanno solitamente complicanze post-operatorie, mentre, la maggior parte delle procedure chirurgiche sono controindicate in pazienti con conta piastrinica minore di 20.000/µL a causa dell’alto rischio di sanguinamene) spontaneo. Alcuni autori hanno affermato che l’estrazione dentaria singola può essere praticata in pazienti affetti da HIV se non presentano coagulopatia (emofilia o trombocitopenia) mentre altri hanno affermato che circa il 20% degli emofiliaci hanno complicanze chirurgiche indipendentemente dalla positività al virus HIV concludendo che l’infezione non influisce sul risultato del trattamento. L’unica variabile clinica che agisce da predatore statisticamente significativo per complicanze post-operatorie è lo stadio clinico B della malattia. Anche la presenza di lesioni orali ed il fumo di sigaretta potrebbero essere collegati alle complicanze post-operatorie.
CONCLUSIONE
Nel presente studio non è stata trovata una differenza statisticamente significativa tra l’incidenza di complicanze postoperatorie in pazienti con conta di linfociti CD4+ inferiore a 350 cell/p,L rispetto ai pazienti con un livello di CD4+ più elevato. Questo risultato è probabilmente dovuto al fatto che i linfociti CD4+ hanno un ruolo minore nella guarigione delle ferite e nel processo di infiammazione rispetto a quello atteso. Sono comunque necessari ulteriori studi e indagini per chiarire il ruolo di altri marcatori sierologici, come ad esempio il rapporto CD4/CD8, nel processo infettivo e infiammatorio.
Terapia parodontale e terapia antibiotica e antimicrobica locale. Revisione della letteratura
INTRODUZIONE
Le malattie parodontali sono patologie infiammatorie multifattoriali a eziologia batterica, caratterizzate da perdita di attacco parodontale e distruzione ossea. Nonostante più di 700 specie batteriche siano state identificate nel microbiota orale, solo un piccolo gruppo di 10-15 specie è significativamente implicato nell’inizio e nella progressione delle malattie parodont. Fra esse si ritrovano Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis e Treponema denticola. Fra i meccanismi di distruzione tessutale implicati nella patogenesi della malattia parodontale, di particolare importanza è l’azione di enzimi proteolitici (rilasciati da parodontopatogeni e dalle difese dell’ospite) come le metalloproteasi della matrice (MMP), il cui target di distruzione principale è il collagen. Obiettivo del trattamento parodontale iniziale è il ristabilimento della compatibilità biologica delle superfici radicolari affette da patologia parodontale, così da arrestare l’avanzamento dello stato patologico. La terapia non chirurgica o Scaling and Root Planing (SRP) mira a eliminare dalla superficie dentale e dai tessuti molli adiacenti sia i batteri vivi ospitati nel biofilm microbico sia i microrganismi nel biofilm calcificato. La terapia non chirurgica, pur mostrando notevole successo a lungo termine nel trattamento parodontale di molti pazienti, presenta alcuni limiti tra cui la difficoltà di accesso in siti profondi, in tasche tortuose o se sono coinvolte le forcazioni, e l’impossibilità di rimuovere i batteri nei tubuli dentinali, nelle lacune, nelle docce radicolari e nei tessuti molli. La terapia antibiotica può quindi essere di notevole aiuto quando usata in aggiunta alla terapia meccanica. La terapia antibiotica sistemica, indicata principalmente nelle condizioni aggressive progressive generalizzate, presenta limitazioni e controindicazioni quali la bassa concentrazione nel fluido crevicolare (Gingival Crevicular Fluid, GCF) e nei tessuti parodontali, la possibile tossicità sistemica, l’induzione di resistenze batteriche. Lo sviluppo di tali resistenze è un fenomeno naturale che si instaura quando la replicazione dei microrganismi continua nonostante il trattamento antimicrobico/antibiotico o quando tratti genetici resistenti vengono interscambiati fra gli stessi microrganismi. L’utilizzo inappropriato o il sovrautilizzo sistemico di tali farmaci, inoltre, accelera senza dubbio il fenomeno favorendo l’insorgenza e la selezione di ceppi resistenti. In presenza di microrganismi resistenti il trattamento antimicrobico o antibiotico standard può divenire inefficace, causando la persistenza e raggravarsi dell’infezione. Visti gli svantaggi della terapia sistemica e le indicazioni specifiche in condizioni aggressive, pur non essendo un’alternativa allo SRP, vi sono forme localizzate di parodontite in cui l’antibiotico topico può essere somministrato in aggiunta allo SRP. A differenza della terapia sistemica, il principale vantaggio della terapia topica è rappresentato dall’alta efficienza ed efficacia, dall’alta concentrazione raggiungibile nel sito, dal basso carico sistemico (non sono, infatti, tracciabili nel siero i livelli di antibiotico topico) e dal minimo rischio di sviluppare resistenze batteriche. Per risultare efficace, il farmaco dovrebbe non soltanto raggiungere l’intera area affetta dalla patologia, inclusa soprattutto la parte più profonda della tasca parodontale, ma anche essere mantenuto a una concentrazione locale sufficientemente alta per un certo periodo di tempo.
Pur in assenza di linee guida dettagliate, le principali indicazioni alla terapia topica aggiuntiva sono costituite dai siti profondi attivi e dai siti ricorrenti attivi con profondità di sondaggio (Probing Depth, PD) > 5 mm. In queste situazioni l’effetto complessivo dell’applicazione subgengivale di antimicrobici è superiore in maniera statisticamente significativa relativamente ai valori di PD e livello di attacco clinico (Clinical Attachment Level, CAL). Il beneficio nella riduzione della PD è significativo soprattutto quando si fa ricorso agli antibiotici della classe delle tetracicline.
MATERIALI E METODI
Allo scopo di fornire al clinico un utile riferimento nell’utilizzo degli agenti antimicrobici locali nella terapia parodontale è stata condotta una revisione narrativa della letteratura corrente (gennaio 2009-dicembre 2014) in PubMed, Mediine e Google Scholar utilizzando le seguenti chiavi di ricerca: “locai delivery antimicrobials”, “locai delivery anfibiotics”, “locai delivery AND periodontitis”, “local antibiotics AND periodontitis”, “local antimicrobials AND periodontitis”. Sono stati inclusi nella revisione tutti gli studi clinici randomizzati pubblicati su riviste peer-reviewed e indicizzate in PubMed/Medline e Google Scholar da gennaio 2009 a dicembre 2014 aventi come oggetto la terapia antimicrobica locale in aggiunta al debridement sottogengivale paragonata al solo debridement nel trattamento della malattia parodontale. Sono stati esclusi casi clinici, serie di casi e studi pubblicati prima di gennaio 2009.
RISULTATI
TETRACICLINE (TAB. I)
Le tetracicline sono antibiotici batteriostatici ad ampio spettro, efficaci pertanto sia su batteri Gram-negativi sia su batteri Gram-positivi, aerobi e anaerobi. Esse comprendono la tetraciclina, la minociclina e la doxiciclina. La maggior parte dei microrganismi subgengivali è suscettibile alle tetracicline a una concentrazione inferiore a 1-2 µg/mL. La Minimum Inhibitory C011-centration (MIC) richiesta per inibire la crescita del 90% dei ceppi è inferiore a 6 (µg/mL. A differenza di altri agenti antimicrobici, come ampiamente dimostrato da studi clinici e su animale, le tetracicline sono in grado di inibire direttamente le MMP e le collagenasi espresse sia dalle cellule immunitarie dell’ospite sia dai microrganismi batterici. Infine, la doxiciclina in particolare ha mostrato effetti positivi stimolando la maturazione e la differenziazione cellulare degli osteoblasti, aumentando l’attività della fosfatasi alcalina ed esplicando un importante effetto sulla rigenerazione parodontale.
Tetraciclina
Normalmente la somministrazione topica di tetraciclina prevede la formulazione farmaceutica in fibre. L’applicazione subgengivale di fibre di tetraciclina ha mostrato concentrazioni relativamente elevate di antibiotico nel GCF gengivale per 10 giorni.
I pazienti che ricevono questo tipo di terapie aggiuntive allo SRP possono trarre benefici dall’applicazione topica di tetracicline soprattutto nella fase di mantenimento a 12 mesi dall’inizio della terapia, generalmente manifestando un modesto guadagno di attacco clinico (CAL gain) e/o riduzione della PD, quando comparate allo SRP da solo. Un’alternativa all’utilizzo delle fibre di tetraciclina è l’applicazione di una soluzione di tetraciclina tramite microbmsh, soprattutto in siti dove è sconsigliata una terapia meccanica vigorosa in programmi di mantenimento, con un più favorevole rapporto costo/beneficio per il paziente.
Minociclina
II rilascio subgengivale di minociclina è stato studiato in diverse forme. L’applicazione di gel di minociclina in aggiunta allo SRP si è rivelata efficace nel ridurre la profondità di sondaggio in siti con malattia parodontale da moderata a severa. Attualmente, la formulazione topica alla quale si fa più ricorso è un prodotto con le proprietà fisiche di una polvere e consiste in microsfere riassorbibili di minociclina. L’efficacia dell’uso delle microsfere riassorbibili di minociclina è stata valutata in uno studio recente di Bland et al. in cui, a 30 giorni dal baseline, l’utilizzo di microsfere di minociclina in aggiunta allo SRP ha determinato un miglioramento statisticamente significativo sia di tutti i parametri clinici considerati (PD; Bleeding 011 Probing, BoP; CAL) sia di tutti gli endpoint microbiologici, intesi come riduzione nelle proporzioni e nel numero dei batteri del complesso rosso (T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola). La riduzione di queste specie batteriche è correlata significativamente a una riduzione del PD, soprattutto per quanto riguarda T. forsythia. In un altro studio è stata dimostrata la superiorità della terapia topica con microsfere di minociclina in aggiunta allo SRP nel migliorare significativamente il CAL quando confrontata alla terapia con gel di metronidazolo al 25% + SRP, o al semplice SRP dopo 3 mesi di follow-up.
Doxiciclina
Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia dei sistemi a rilascio controllato contenenti doxiciclina quando impiegati in aggiunta allo SRP. I dispositivi a rilascio locale (Locai Delivery Device, LDD) ai quali si fa più ricorso riguardano le formulazioni topiche di doxiciclina in gel, solitamente al 10% o al 14%. L’efficacia clinica di entrambi i gel di doxiciclina, valutata in termini di CAL gain in tasche parodontali, così come la loro farmacocinetica nel GCF e nella saliva, è stata investigata in diversi studi. L’efficacia della doxiciclina topica al 10% è stata valutata recentemente in uno studio clinico su 60 siti (con PD compreso fra 5 e 7 min) in altrettanti pazienti con parodontite cronica. Trenta pazienti sono stati trattati con SRP + doxiciclina topica al 10% mentre i restanti 30 con SRP + placebo contenente glicerina. A 6 mesi dal trattamento, per tasche profonde (> 5 nnn), si sono osservate differenze statisticamente significative fra i due gruppi a favore del gruppo test, sia per quanto riguarda la riduzione media di PD sia per quanto riguarda il valore di CAL gain. Per tasche con profondità di 5 min non sono state rilevate differenze significative fra il gruppo test e il controllo. Gli effetti di una singola applicazione topica di doxiciclina al 14% in aggiunta allo SRP, in pazienti con parodontite persistente/ricorrente, sono stati analizzati in uno studio clinico randomizzato multicentrico, confrontandoli con la semplice terapia meccanica. Un effetto significativo nella riduzione di PD a 3 mesi è stato osservato solo per tasche con profondità iniziale > 5 min; a 6 mesi è stato osservato un beneficio per tasche di 6 min; nessun beneficio è stato osservato invece a 12 mesi. Due studi, inoltre, hanno valutato il ricorso a queste due formulazioni di rilascio contenenti doxiciclina a differente concentrazione come terapia aggiuntiva allo SRP nel trattamento di elementi pluriradicolati con fondazioni coinvolte. Uno studio ha evidenziato come, nonostante la terapia antibiotica locale in aggiunta allo SRP possa apportare un modesto beneficio a breve termine (3 mesi) nel contribuire a rallentare la progressione delle forcazioni coinvolte e talvolta ridurre in maniera significativa la perdita di attacco orizzontale rispetto al solo SRP, non vi siano differenze statisticamente significative a 6 e 12 mesi dall’inizio della terapia fra i due protocolli terapeutici. Il secondo studio ha chiaramente dimostrato che la terapia combinata non apporta vantaggi significativi nel ridurre il grado di coinvolgimento delle forcazioni rispetto al semplice debridement ultrasonico non chirurgico.
CLOREXIDINA (TAB. Il)
La clorexidina (CHX), agente bisbiguanidico dalle proprietà antisettiche e antimicrobiche tra i più utilizzati, è efficace nell’inibire la formazione della placca batterica e l’insorgenza di gengivite. L’efficacia dei LDD contenenti CHX in aggiunta alla terapia parodontale non chirurgica è stata testata in differenti applicazioni farmacologiche. Le varie formulazioni che negli anni sono state provate comprendono “chip”, vernici e gel che permettono un rilascio controllato di CHX. Il chip di tipo biodegradabile di gelatina contenente 2,5 mg di CHX è il device più largamente testato in questa categoria. Diversi studi hanno confrontato l’uso dei chip in aggiunta allo SRP rispetto allo SRP da solo. Il ricorso ai chip senza dubbio migliora notevolmente i parametri clinici, con particolare riferimento al CAL gain, non riscontrando tuttavia differenze statisticamente significative in termini di riduzione di PD e nei parametri microbiologici fra i due approcci terapeutici quando rilevati a 3 mesi o a 6 mesi dal trattamento iniziale. Machtei et al. hanno valutato l’applicazione ripetuta di PerioChip confrontandola con chip di flurbiprofene (FBP) in pazienti affetti da parodontite cronica. Sessanta pazienti sono stati randomizzati in due gruppi (CHX e FBP). Dopo una seduta di terapia causale al baseline, sono stati rilevati PD, CAL e BoP e in seguito a 4 e 8 settimane. I chip sono stati posizionati al baseline e nella prima, seconda, terza, quinta e settima settimana solo nei siti con PD > 5 nini. La riduzione media di PD nel gruppo CHX è stata di 2,08 inni mentre nel gruppo FBP è stata di 2,27 nini. Il 97% (FBP) e il 95% (CHX) dei siti hanno dimostrato una riduzione della profondità di tasca > 1 nini, mentre il 38% (FBP) e il 34% (CHX) di questi stessi siti hanno dimostrato PD > 3 nini. Il CAL gain si è rivelato superiore in maniera statisticamente significativa nei due gruppi rispetto al baseline. Il BoP è diminuito dal 98% e 100% del baseline al 24% e 30% per i gruppi CHX e FBP. L’applicazione locale di CHX è stata valutata anche con un gel a base di xantano (Xan), molecola che presenta alta viscosità e proprietà bioadesive che favoriscono il lento rilascio di CHX al fine di mantenere una concentrazione adeguata all’interno della tasca parodontale. Diversi studi recenti hanno valutato questa formulazione farmaceutica. Paolantonio et al. hanno condotto un trial clinico randomizzato multicentrico, con disegno split mouth, sugli effetti clinici, microbiologici e biochimici di un gel a base di Xan contenente CHX in 98 pazienti affetti da parodontite cronica. In ciascun paziente sono stati selezionati due siti interprossimali con PD > 5 mm, in due quadranti opposti o controlaterali, con una differenza di PD < 2 mm fra i siti prescelti. Ciascun sito è stato assegnato in modo random al gruppo test (SRP + Xan-CHX gel) o al gruppo controllo (SRP). Sono stati presi in considerazione i seguenti parametri al baseline, e successivamente a 3 e 6 mesi: indice di placca, modified Gingival Index (111GI), PD, CAL, BoP, campioni microbiologici e analisi del GCF per determinare l’attività della fosfatasi alcalina (Alkahne Phosphatase, ALP) come indicatore della risposta dell’ospite. I miglioramenti in PD e CAL per il trattamento combinato SRP + Xan-CHX sono stati significativamente maggiori rispetto al trattamento con solo SRP a 3 e 6 mesi. Nessuna differenza significativa è stata rilevata per quanto riguarda il BoP fra i due trattamenti, nonostante la percentuale di siti positivi per BoP fosse inferiore nel gruppo test rispetto al gruppo controllo a 3 mesi. Riguardo ai campioni microbiologici (total bacteria counts) e all’attività dell’ALP nel GCF, una minima ma significativa differenza è stata riscontrata fra i due trattamenti, in favore del gruppo test, a 3 mesi. I risultati ottenuti in quest’ultimo studio, secondo cui la somministrazione aggiuntiva sottogengivale di gel a base di Xan-CHX migliora significativamente gli effetti terapeutici dello SRP nella parodontite cronica specialmente a 3 mesi dal baseline, non sono confermati da uno studio di Matesanz et al. nel quale non è possibile individuare una differenza statisticamente significativa fra le due tipologie di trattamento negli outcome clinici e microbiologici. Gli autori ne suggeriscono tuttavia il ricorso in tasche residue o recidivanti, particolarmente restie quindi alla terapia causale iniziale.
MOXIFLOXACINA (TAB. IlI)
La moxifloxacina (MOX) è un fluorochinolone di quarta generazione ad ampio spettro antimicrobico contro batteri aerobi e anaerobi ed esercita un’eccellente attività battericida contro una vasta gamma di parodontopatogeni inclusi Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythici, Prevotella spp., Fusobacterium nucleatwn, Actinomyces spp., Peptostreptococcus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Un recente studio clinico ha valutato l’efficacia e la sicurezza della MOX topica in gel a tre differenti concentrazioni (MOX 0,125%, MOX 0,4%, MOX 1,25%) nel trattamento della parodontite. Cinquantasette pazienti, dopo aver ricevuto una seduta di SRP secondo il protocollo “one stage full-mouth debridement”, sono stati randomizzati in quattro gruppi: 16 nel MOX 0,125; *5 nel MOX 0,4; 11 nel MOX 1,25; 15 nel gruppo controllo con gel placebo. L’outcome primario era il cambio di PD dal baseline ai diversi follow-up in quattro siti, scelti in maniera randomizzata in ciascun paziente, che mostrassero un PD > 5 nini rilevato al baseline, a 2 e a 12 settimane. In tutti i gruppi si è osservata una riduzione di PD dal baseline a 3 mesi, con maggiori risultati nei pazienti trattati con MOX 0,4%. Il paragone delle tre concentrazioni di MOX con il gruppo di controllo ha dimostrato una superiorità significativa di MOX 0,4%. Gli autori concludono dunque che MOX in gel allo 0,4% o all’1,25% in aggiunta allo SRP può migliorare la riduzione del PD se paragonate al solo SRP.
MACROLIDI (TAB. IlI)
Claritromicina
La claritromicina (CLM) è un macrolide classico che possiede un ampio spettro antimicrobico, la migliore biodisponibilità fra i macrolidi, un buon volume di distribuzione e una bassa incidenza di eventi avversi. Diversi studi in vitro hanno inoltre dimostrato che la CLM si accumula in molte cellule infiammatorie e nei fibroblasti gengivali ed è efficace nell’inibire la crescita di Prevotella spp. e Fusobacterium nucleatum. Due recenti studi clinici hanno valutato il ricorso a un nuovo sistema a rilascio controllato di CLM, consistente in un gel di copolimeri di acido polilattico e poliglicolico (Polylacticco-Glycolic Acid, PLGA) contenente CLM allo 0,5%, in aggiunta alla terapia non chirurgica nel trattamento della parodontite in pazienti altrimenti sani e in fumatori. Gli autori hanno evidenziato un miglioramento concorde e significativo dei parametri clinici dell’infiammazione nei gruppi test rispetto ai gruppi di controllo sia a 3 mesi sia a 6 mesi di follow-up.
Azitromicina
L’azitromicina (AZM) presenta una lunga emivita e buona penetrazione nei tessuti e nelle cellule fibroblastiche e fagocitarle; possiede inoltre un ampio spettro antimicrobico contro i batteri anaerobi così come contro i bacilli Gram-negativi. Un recente studio clinico ha valutato il ricorso a un nuovo sistema a rilascio controllato di AZM, consistente in un gel di copolimeri di PLGA contenente AZM allo 0,5%, in aggiunta alla terapia non chirurgica nel trattamento della parodontite in pazienti altrimenti sani. Gli autori hanno evidenziato un miglioramento concorde e significativo dei parametri clinici dell’infiammazione nei gruppi test rispetto ai gruppi di controllo a 21 giorni di follow-up.
METRONIDAZOLO (TAB. I)
Il metronidazolo (MTZ) è un farmaco molto attivo sui microrganismi anaerobi e sulla maggior parte dei parodontopatogeni grazie alla sua bassa MIC. Il MTZ viene convertito in diverse sostanze intermedie di breve durata dopo la sua diffusione all’interno di un microrganismo anaerobico; questi prodotti reagiscono con il DNA e altre molecole batteriche portando alla morte cellulare. Il processo coinvolge le vie metaboliche riduttive caratteristiche dei batteri anaerobi stretti e dei protozoi. Il dispositivo più utilizzato per l’applicazione topica di MTZ è un gel consistente in una sospensione semisolida di benzoato di MTZ al 25% in una miscela di glicerilmonoleato e olio di sesamo, che presenta tuttavia il limite di non garantire un’esposizione al farmaco per il periodo richiesto di 7-10 giorni. Uno studio ha dimostrato la superiorità della terapia topica con gel di MTZ al 25% in aggiunta allo SRP nel migliorare significativamente il CAL quando confrontata al semplice SRP dopo 3 mesi di follow-up, ma con efficacia tuttavia inferiore rispetto alla terapia minociclina + SRP. Recentemente uno studio in vitro ha valutato tre film polimerici bioriassorbibili di acido pohlattico (polyDL-Lactic Acid, PDLLA) e copolimeri di acido pohlattico e glicolico (polvDL-Lactideco-Glycolide, PDLGA) contenenti MTZ, creati per essere inseriti nella tasca parodontale permettendone il rilascio controllato per un periodo > 1 mese.
PIPERACILLINA (TAB. Ill)
La piperacillina è una ureidopenicillina dotata di attività battericida. Viene normalmente utilizzata in associazione con un inibitore delle betalattamasi, in particolare nella combinazione piperacillina/tazobactam. Un solo studio clinico in letteratura ha valutato il ricorso a un LDD contenente piperacillina/tazobactam in aggiunta al debridement subgengivale di 72 tasche parodontali in 18 pazienti paragonandolo al solo debridement a 26 settimane dal baseline. Nonostante il trattamento combinato non abbia dimostrato benefici aggiuntivi significativi riguardo la riduzione del PD o del BoP rispetto ai risultati ottenuti dal solo debridement meccanico, la terapia antibiotica locale a base di piperacillina/tazobactam si è dimostrata valida nel controllare la colonizzazione delle superfici radicolari a opera di T. denticola, F. nucleatum polymorphum, F. periodonticum eP. micra.
CONCLUSIONI
Il ricorso agli antimicrobici locali in aggiunta allo SRP nel trattamento della parodontite cronica o nel trattamento di siti recidivanti in pazienti in terapia di mantenimento pone alcune importanti questioni. Occorre innanzitutto valutare quando raggiunta di antimicrobici locali garantisca un buon rapporto costi/benefici. In seconda istanza è necessario stabilire quale LDD sia più appropriato nello specifico caso oggetto della nostra terapia. L’analisi delle evidenze attuali dimostra risultati eterogenei, in parte dovuti ai differenti protocolli applicati negli studi, con chiare differenze nelle popolazioni target, nei metodi di disegno degli studi e nella durata degli stessi. La mancanza di uniformità nei protocolli di utilizzo adottati negli studi su questi dispositivi potrebbe mettere in dubbio la loro reale validità, nonostante vi siano studi nei quali il beneficio è chiaramente dimostrato. È inoltre importante stabilire quale sia il target di popolazione più appropriato (parodontite cronica o aggressiva) e le condizioni cliniche (generalizzate o solo in siti ricorrenti e/o non responsivi alla terapia), così come pure il ruolo dei fattori di rischio (fumatori, non fumatori o entrambi) e il più appropriato protocollo da usare (ricorso nella fase iniziale o dopo la valutazione dei risultati della terapia non chirurgica). A giudizio degli autori il ricorso ad agenti antimicrobici locali dovrebbe essere preferito nei casi di lesioni acute localizzate (ascessi parodontali) o singoli siti non responsivi alla terapia causale di profondità lieve/moderata, riservando invece la terapia farmacologica sistemica a condizioni di parodontite aggressiva oppure, come raccomandato dall’American Academy of Periodontology, nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla terapia meccanica o che accusano febbre o linfoadenopatia. In conclusione, numerosi studi in letteratura riportano risultati incoraggianti nell’utilizzo di diversi agenti antimicrobici locali, non vi sono però ancora sufficienti evidenze che supportino protocolli ben definiti e stabiliti o specifici agenti microbici da somministrare in determinate condizioni cliniche né i dosaggi. È necessario pertanto che si arrivi a un consensus che stabilisca linee guida condivise che orientino il clinico nella scelta e nell’utilizzo dei diversi prodotti disponibili a oggi sul mercato.
Paziente pediatrico con tumefazione mascellare e zigomatica
PRESENTAZIONE DEL CASO
Si rivolgono alla nostra attenzione i genitori di un bambino di 7 anni in quanto hanno osservato la presenza, da circa un paio di mesi, di una tumefazione asintomatica in regione mascellare e zigomatica sinistra. L’esame clinico evidenzia a livello dentale una lesione cariosa interprossimale tra 6.4 e 6.5, in regione mascellare sinistra si riscontra una tumefazione dei tessuti molli di consistenza teso-elastica indolente alla palpazione; tale tumefazione risulta percepibile anche a livello extraorale. Dopo aver ottenuto il consenso informato dai genitori del bambino si esegue una radiografia ortopanoramica che evidenzia nell’emimaxilla sinistra un’iperdiafania con una fine trabecolatura al suo interno associata a dislocazione dei germi dentari degli elementi 2.5 e 2.7 e riassorbimento radicolare di 2.6 (fig. 1 ). Si invia il piccolo paziente a consulenza chirurgica maxillo-facciale per proseguire l’iter diagnostico con esami strumentali di secondo livello e biopsia incisionale. Sulla base del referto istologico si pone la diagnosi di mixofibroma odontogeno.
DIAGNOSI E CURA
Esame tomografico (TC) (fig. 2) e risonanza magnetica nucleare (RMN) (fig. 3) confermano la presenza di una lesione espansiva costituita da tessuto disomogeneo che ha obliterato il seno mascellare sinistro estrinsecandosi medialmente nella fossa nasale e coinvolgendo anche palato duro e osso mascellare. Il bambino è sottoposto a trattamento chirurgico. Il referto istologico riporta la presenza di uno stroma connettivale mucoide con abbondante collagene e presenza di cellule fibroblastiche ad aspetto fusaio e stellato; è posta la diagnosi di mixo-fibroma odontogeno. Il mixoma/mixofibroma odontogeno è il terzo tumore odontogeno per frequenza (dopo odontoma e ameloblastoma). Nella classificazione WHO del 2005 rientra nella categoria dei tumori odontogeni costituiti da mesenchima/ectomesenchima odontogeno con o senza epitelio odontogeno. Istologicamente è costituito da cellule stellate e fusate in matrice mixoide o mucoide. Il termine mixofibroma è usato in presenza di abbondante collagene. Più frequente nella mandibola in zona molare, si presenta clinicamente come una tumefazione asintomatica. L’imaging radiografico è quello di una radio-trasparenza uni-multiloculare (aspetto a “bolle di sapone”) generalmente ben demarcata ma talvolta a margini mal definiti; può associarsi a germi dentari o elementi inclusi. È possibile inoltre osservare riassorbimento o dislocazione delle radici dentali adiacenti. La lesione entra in diagnosi differenziale con altri tumori odontogeni quali l’ameloblastoma, il tumore odontogeno cheratocistico e il fibroma ameloblastico. Il trattamento chirurgico prevede l’escissione con curettage. Un approccio troppo conservativo si associa a un elevato tasso di recidive (fino al 25%); le ragioni vanno ricercate nel fatto che la neoplasia è priva di capsula, ha la tendenza a infiltrare l’osso e la sua consistenza è friabile e gelatinosa.
Gestione clinico-chirurgia delle ONJ
La necrosi delle ossa mascellari ha nella profilassi e nella prevenzione un nodo importante ai fini prognostici, con frequenti e necessari aggiornamenti clinici, eziologici e terapeutici in un distretto clinico in costante e progressiva espansione. L’osteonecrosi da agenti chimici è descritta già negli ultimi decenni del XIX secolo, presso gli operai impiegati nelle fabbriche di fiammiferi, come riportato nella prima case series del 1845 a Vienna: i pirofosfati assorbiti dai lavoratori di alcune industrie portavano ad un’osteonecrosi dei mascellari spesso molto estesa, interessante a volte il comparto orbito-malare, in un periodo storico caratterizzato dall’assenza di antibiotici e da una tecnica chirurgica ancora agli albori. L’approvazione di severe misure restrittive sui limiti di esposizione continuativa e l’istituzione di un programma di prevenzione secondaria portarono, entro l’inizio del 1900, ad un drastico calo di incidenza, al di sotto dell’1% annuo. Si assisteva, così, grazie al miglioramento delle condizioni di lavoro, alla progressiva scomparsa della patologia fino a dopo il secondo dopoguerra. La seconda metà del XX secolo era caratterizzata infatti dalla recrudescenza della patologia osteonecrotica, ma quasi esclusivamente in esiti di terapia attinica per carcinomi del distretto cefalico: ben differenziata in termini eziopatologici e terapeutici dall’osteochemonecrosi, manteneva negli ultimi decenni del secolo scorso un’incidenza annuale nei pazienti oncologici attorno all’8,4%. I primi report clinici correlanti la somministrazione di bifosfonati con la necrosi avascolare delle ossa mascellari apparvero nel 2003; il numero dei casi era poi destinato ad aumentare sensibilmente nel corso del primo decennio del secolo in seguito alla pregressa crescita esponenziale delle prescrizioni di tali molecole. I bifosfonati si erano dimostrati infatti assai efficaci nei trials clinici, sia in somministrazione intravenosa, sia orale, sia intramuscolo. L’incidenza nei pazienti esposti di quelle che furono poi definite “bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws”, dopo l’applicazione di misure preventive e limitando nel tempo la somministrazione farmacologica, si stabilizzava attorno allo 0,7% per le somministrazioni orali, raggiungendo però picchi del 12% in quelle endovenose. Il costante aggiornamento sia clinico sia eziopatogenetico portava così ad una serie di definizioni della patologia; la designazione più diffusa, rilasciata nel 2013, descriveva le osteonecrosi da bifosfonati come “evento avverso farmaco-correlato, caratterizzato dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con bifosfonati, in assenza di un pregresso trattamento radiante.” Recentemente sono state però descritte forme osteonecrotiche associate a farmaci differenti dai bifosfonati, ovvero farmaci antiriassorbitivi (denosumab), anti-angiogenetici (anti-VEGF come bevacizumab), inibitori delle tirosinkinasi (sunitinib) ed inibitori mTor (everolimus). Nel 2015 la Società Italiana di Chirurgia Maxillo-Facciale (SICMF) e la Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO) aggiornavano quindi la definizione della patologia, sostituendo la parola “bifosfonati” con il periodo “farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia”. Si giungeva quindi alla classificazione attuale delle medication related osteonecrosis of the jaw. Le differenze farmacocinetiche e farmaco-dinamiche tra bifosfonati e non bifosfonati suggeriscono per i nuovi farmaci l’assenza di un sostanziale effetto di accumulo osseo ed una minore emivita, con normalizzazione biologica dopo la sospensione: ciò potrebbe tradursi, seppur sia ancora mancante una letteratura scientifica in tal senso, in un differente impatto clinico dei non bifosfonati, con complicanze scheletriche più localizzate ed una tendenza all’autorisoluzione. Sulla base di tali implicazioni è giustificabile ipotizzare una gestione terapeutica analoga tra le due differenti categorie: la diversità sostanziale risiede nelle modalità di sospensione del farmaco. Come da raccomandazioni SICMF-SIPMO l’antisepsi e la terapia antibiotica, necessarie ma non sufficienti, devono sempre essere associate ad altri trattamenti quando l’obiettivo terapeutico sia la risoluzione completa; sono poi consigliate associazioni sistemiche di farmaci antibiotici ad ampio spettro e con copertura della flora anaerobia, somministrate a dosaggio pieno ma per periodi temporali limitati. Particolare attenzione deve essere riservata alla sospensione della terapia farmacologica, a maggior ragione nel paziente oncologico, costituendo un atto medico con potenziali ricadute sulla salute del paziente; la stessa deve pertanto essere decisa dallo specialista prescrittore, in accordo con l’odontoiatra. Tale sospensione, secondo la commissione SICMF-SIPMO, potrebbe avere effetti positivi soprattutto nelle non-BRONJ, limitando ulteriori necessità chirurgiche. Terapie non eziologiche, quali la biostimolazione laser, l’ozonoterapia topica e l’ossigenoterapia iperbarica, atte a migliorare spiccatamente le condizioni locali, rivestono un ruolo particolare come complemento al trattamento medico e sempre in sua associazione, per tutte le forme di MRONJ. Da una disamina della letteratura risulta però che la terapia medica esclusiva non sempre è risolutiva già negli stadi iniziali di patologia e mai nelle fasi avanzate. La terapia chirurgica invece, ponendosi il target della guarigione definitiva o quantomeno della stabilizzazione clinico-radiologica, risulta più efficace negli stadi avanzati ma spesso risolutiva anche negli stadi iniziali. Tali considerazioni hanno portato negli ultimi anni ad uno shift verso la terapia chirurgica precoce, in grado di garantire a distanza un migliore outcome. divi una progressiva distruzione e necrosi ossea. L’ampia variabilità sintomatologica spazia da estese esposizioni sia intra che extraorali a quadri più o meno localizzati; la presenza di osso esposto è inoltre solo una delle possibili manifestazioni, fattore che è fondamentale per una precoce diagnosi. Fistole o esposizioni ossee sono infatti segni spesso tardivi, come chiaramente indicato da Fedele et. al in un prezioso articolo del 2015: l’autore evidenzia la mancata/tardiva diagnosi basata su criteri più ristretti in circa un quarto dei pazienti esaminati. Ciò pone la realtà scientifica nazionale ed europea in contrapposizione con l’American Association of Orai and Maxillofacial Surgeons che dal 2009 mantiene invariati i propri criteri diagnostici (“.. .exposed bone or bone that can be probed through an intraoral or extraoral fistula for more than 8 weeks…”) con evidenti ripercussioni cliniche su diagnosi, terapia, staging e tempistiche di segnalazione. L’attuale evidenza epidemiologica, pur basandosi su dati non uniformi e spesso derivanti da trials clinici, riporta per i bifosfonati incidenze comprese tra lo 0,2% ed il 2% per i pazienti in trattamento oncologico, intorno allo 0,01% per i soggetti con patologia osteometabolica. Sono state individuate le seguenti categorie di pazienti a rischio:
- pazienti oncologici ed ematologici trattati con somministrazioni mensili di bifosfonati e.v. per lesioni scheletriche;
- pazienti non oncologici e con patologia osteometabolica sottoposti a trattamento prolungato con bifosfonati per os;
- pazienti non oncologici e con patologia osteometabolica sottoposti a trattamento con bifosfonati e.v.;
- pazienti oncologici trattati con acido zolendronico mensile in assenza di lesioni scheletriche (off label);
- pazienti oncologici trattati con bifosfonati per os.
Solo pochi studi epidemiologici sono stati dedicati al confronto tra questi gruppi, ma l’attuale evidenza suggerisce un tangibile aumento del rischio qualora, a parità di trattamento (bifosfonati, antiriassorbitivi), il paziente presenti patologia oncologica piuttosto che osteometabolica, venendo influenzato dalla patologia di base, da co-morbidità, abitudini comportamentali, terapie coesistenti e dalla modalità di somministrazione del farmaco. È infatti lecito ipotizzare che deficit immunitari e basso performance status, tipici dei pazienti oncologici, possano determinare una risposta clinica meno efficace. Ad oggi, data la vastissima prescrizione a pazienti con patologia osteometabolica, appare inoltre lecito porre il seguente quesito: i casi non oncologici stanno sorpassando numericamente quelli oncologici? La verosimile risposta affermativa non può che sottolineare l’importanza assoluta e la necessità dell’attività di farmacovigilanza successiva ai trials pre-clinici, sia in caso di osteonecrosi da bifosfonati sia da altre molecole, individuando e documentando le reazioni avverse da farmaco, trasmettendo tale segnalazione al responsabile di farmacovigilanza dell’AST competente o, in caso di strutture, al direttore sanitario.
MATERIALI E METODI
Quanto finora esposto può aiutare nella piena comprensione e nella pianificazione del percorso diagnostico-terapeutico, esemplificato dai seguenti casi clinici. Il primo paziente in oggetto, maschio di 73 anni, è stato trattato con somministrazioni mensili endovenose di zolendronato per 6 anni a causa di secondarismi intraossei da carcinoma prostatico. La riabilitazione protesica del paziente, già in sede prima del trattamento, era costituita da un manufatto rimovibile ed impianti non caricati per l’arcata superiore, da manufatti ad ancoraggio implantare e dentale per i settori laterali e posteriori mandibolari. Come facilmente evidenziabile dalla ortopantomografia preoperatoria, erano inoltre presenti diverse lesioni parodontali e radicolari (fig. 1). A seguito della frattura misconosciuta dell’impianto in sede 36, l’assistito sviluppava sintomatologia inizialmente algica e che successivamente evolveva in un quadro infettivo cronico, privo dell’acuzie che verosimilmente avrebbe portato a più solerti approfondimenti diagnostici. Nell’arco di alcuni mesi però si assisteva ad un peggioramento della situazione locale, comparsa di grave pretermotilità dei frammenti implantari e della porzione protesica ad essa connessi, in presenza di drenaggio intraorale di materiale purulento. Si prescrivevano quindi approfondimenti clinico-strumentali, che ponevano diagnosi di osteonecrosi da bifosfonati; si procedeva a segnalazione alla direzione sanitaria ospedaliera ed era posta in atto terapia antisettica locale ed antibiotica sistemica con amoxicillina clavulanato e metronidazolo in associazione. Dopo consulto con lo specialista oncologo curante, viste le condizioni sia locali sia sistemiche del paziente, si decideva di non sospendere il farmaco. In attesa di stabilizzazione clinica per revisione chirurgica locale, l’assistito andava però incontro a frattura patologica di mandibola: si eseguiva in urgenza una tc che chiaramente definiva il tragitto della frattura stessa (fig. 2) ed il grave quadro osteomielitico-osteosclerotico circostante, con esteso sequestro osseo nel moncone prossimale. Si poneva conseguentemente indicazione al trattamento chirurgico urgente, anche in funzione della spiccata sintomatologia, con resezione della porzione mandibolare interessata e sintesi con placca da ricostruzione, ancorata nel tessuto osseo vitale e sanguinante (figg. 3- 5). Il decorso postoperatorio non dimostrava complicanze, così come i controlli clinico-radiologici successivi (fig. 6). A distanza di 3 anni il paziente, pur con le limitazioni riabilitative imposte dal piano di trattamento, non dimostrava recidive di patologia (fig. 7). Il secondo caso in esame è rappresentato da una paziente di 69 anni con osteoporosi grave, in terapia con infiltrazioni sottocutanee semestrali di denosumab. In un quadro di edentulia parziale con numerosi interventi conservativo-protesici, la situazione dento-parodontale degli elementi mascellari residui causava l’instaurarsi nel tempo di un quadro infettivo locale (fig. 8). Tale localizzazione, a sintomatologia inizialmente moderata e perciò sottovalutata dalla paziente e trascurata dal curante, andava incontro ad una progressiva estensione all’osso mascellare basale. Alla prima valutazione specialistica si evidenziavano già tragitti fistolosi multipli e drenaggio intraorale di materiale purulento, oltre a grave pretermotilità dentale (fig. 9). Gli approfondimenti radiologici di secondo livello, indicati per meglio quantificare la localizzazione di malattia, dimostravano estesa osteosclerosi premascellare, dei montanti nasomascellari, della porzione caudale delle pareti dei seni mascellari; aree osteolitiche erano evidenti in relazione con le radici dentali (figg. 10-11). Il piano terapeutico prevedeva quindi l’abbattimento della carica microbica locale con terapia antisettica ed antibiotica, oltre ad ampia resezione chirurgica premascellare, fino al tessuto osseo non coinvolto. In accordi con il medico endocrinologo prescrittore si sospendeva la terapia medica con donosumab fino a guarigione clinica. Per meglio determinare i limiti del tessuto patologico, ottenendo la radicalità chirurgica ma al contempo limitandone il più possibile l’invasività, si procedeva alla marcatura del tessuto vitale mediante tetracicline: era somministrata una dose giornaliera di doxiciclina per 2 settimane prima dell’intervento. La molecola, in grado di legarsi all’osso vitale, è caratterizzata dalla fluorescenza se illuminata con lampade UV (fig. 12); la mancanza di fluorescenza intraoperatoria delimitava aree di osso non vascolarizzato, non vitale e conseguentemente da rimuovere chirurgicamente. L’ampia sequestrectomia premascellare e mascellare, purtroppo necessaria e protesicamente invalidante (fig. 13), risultava però risolutiva: non si evidenziavano infatti segni di recidiva a distanza (fig. 14).
RISULTATI
Il follow up di entrambi i casi clinici presentati, giunto a più di 36 mesi, ha dimostrato la stabilità del quadro clinico, in assenza di recidive di patologia. Questo risultato è stato reso possibile grazie ad un corretto inquadramento diagnostico, un adeguato supporto terapeutico ed una pianificazione chirurgica pur radicale, ma quanto più conservativa possibile. Appare quindi evidente la necessità, per massimizzare i risultati di terapie comunque invalidanti, di una stretta adesione alle linee guida nazionali, oltreché alle raccomandazioni ministeriali pubblicate. L’efficacia della terapia chirurgica, sia nelle fasi avanzate riportate, sia nelle fasi precoci della patologia, si è dimostrata essere direttamente correlata all’adesione al protocollo: l’atto chirurgico in sé, ma anche la preparazione antibiotica, la terapia antisettica e la valutazione del medico prescrittore per l’eventuale sospensione farmacologica costituiscono step imprescindibili, funzionali ad un risultato di successo. In quest’ottica e alla luce della letteratura internazionale, appare di importanza solo marginale, e secondaria alla patologia primitiva, la sospensione dei bifosfonati in previsione di intervento; al contrario, in caso di farmaci antiriassorbitivi di nuova generazione, la sospensione può trovare un razionale di utilizzo. Appare tuttavia evidente come i risultati del trattamento chirurgico siano spesso invalidanti, con risvolti sia estetico-morfologici, sia nella riabilitazione protesica. Ampie resezioni, pur limitando il più possibile l’exeresi con l’aiuto delle tetracicline, troppo spesso caratterizzano pazienti con estese osteonecrosi, compromettendone la qualità di vita residua. È quindi manifesta la necessità di una adeguata informazione del paziente, al momento della prescrizione della terapia. Contestualmente appare necessario uno stretto follow up clinico, mirato a limitare i fattori di rischio e a poter fornire una diagnosi quanto più precoce possibile. Solo questi importanti interventi possono effettivamente limitare l’instaurarsi di complicanze osteonecrotiche nel paziente in terapia antiriassorbitiva; infatti, qualora sia posta diagnosi di necrosi ossea, solo un precoce intervento terapeutico, medico o chirurgico, può garantire la guarigione dalla malattia con risultati non invalidanti.
CONCLUSIONI
Il successo terapeutico ottenuto, frutto delle raccomandazioni e delle linee guida SI-CMF-SIPMO, comporta una stretta collaborazione multidisciplinare tra varie figure sanitarie: ciascuna, dall’odontoiatra curante al medico oncologo prescrittore, passando per il chirurgo maxillo-facciale, il medico radiologo e l’igienista dentale, ricopre un ruolo chiave nel percorso assistenziale del paziente affetto da MRON1. Il ruolo del chirurgo maxillo-facciale, pur di risalto in quanto attuatore dell’atto chirurgico, è quindi solo il passaggio finale di tutta una serie di step preventivi, diagnostici e terapeutici, fondamentali per l’ottenimento di un outcome favorevole. Il percorso di cura riportato in questa trattazione è stato ben codificato dalle Società Scientifiche e, sin dal 2009 e con i successivi aggiornamenti, racchiuso nella “Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati” rilasciata dal Ministero della Salute. Raccomandazioni cliniche di tale autorevolezza pongono il curante in una situazione più agevole nella gestione, spesso complicata e sempre multidisciplinare, del paziente affetto da MRONI. Una stretta adesione alle indicazioni ministeriali avrebbe verosimilmente reso più agevole e meno invalidante l’iter terapeutico dei casi illustrati, anticipandone la diagnosi a stadi di malattia più circoscritti e limitando di conseguenza l’indaginosità e soprattutto il costo biologico del trattamento. Diviene quindi imprescindibile la collaborazione tra diversi specialisti, che pongano al centro dell’attenzione il paziente e non l’atto terapeutico: la visita iniziale dell’odontoiatra, così come il successivo programma di follow-up almeno quadrimestrale, sono il punto di partenza fondamentale per individuare e precocemente intervenire su possibili foci infettivi. Nondimeno, la richiesta di valutazione stomatologica deve pervenire prima dell’inizio delle cure da parte del medico prescrittore, avendo reso edotto il paziente riguardo le conseguenze e le possibili complicanze della terapia antiriassorbitiva prescritta. Altrettanto imprescindibile è il controllo periodico, con lo scambio di notizie e/o pareri tra le diverse figure coinvolte, rendendo ogni possibile intervento il più precoce ed efficace possibile. In tale ottica, in caso di insorgenza di complicanze, la comunicazione e la collaborazione tra specialisti coinvolti, radiologi, infettivologi e chirurghi-maxillo facciali avrà certamente risvolti positivi sull’outcome a distanza. L’atteggiamento cooperativo deve poi essere mantenuto oltre la risoluzione dell’episodio acuto, per le caratteristiche peculiari della patologia, soprattutto se sostenuta da bifosfonati: la comparsa di ulteriori lesioni è infatti sempre possibile per un esteso arco temporale. Infine i successivi step riabilitativi saranno caratterizzati da un atteggiamento prudenziale, con l’impostazione di un iter di cure e controlli atto a limitare il più possibile i fattori di rischio per la recrudescenza della patologia.
Cheratocisti odontogena. Enucleazione chirurgica CASE REPORT
Si presenta alla nostra attenzione, presso l’unità dipartimentale di Chirurgia Orale dell’Ospedale San Raffaele, diretta dal prof. Raffaele Vinci, una paziente di 37 anni, di sesso femminile, riferita da un professionista per una neoformazione multiloculare in mandibola sinistra. La paziente riferisce dolore alla masticazione e, all’esame obiettivo, presenta tumefazione e gonfiore; la mucosa appare di colore rosato. I test di vitalità degli elementi 3.6 e 3.7 risultano positivi e la paziente non riferisce parestesie. L’anamnesi medica risulta negativa. All’OPT si rileva la presenza di una lesione radiotrasparente, multiloculare, con orletto sclerotico e margini ben definiti, lungo tutta la branca montante sinistra della mandibola, associata all’elemento 3.8 in inclusione totale, mesio-inclinato di classe B2; le radici degli elementi 3.6 e 3.7 risultano incluse nella lesione. A causa della stretta relazione tra la lesione, l’elemento incluso e il canale mandibolare, viene prescritta una TC, come indagine radiologica di secondo livello. Alla TC, si nota un importante riassorbimento della corticale vestibolare e una dislocazione verso il basso del fascio neurovascolare, con erosione del tetto del canale mandibolare. L’aspetto clinico e radiografico della lesione e la sua aggressività orientano il chirurgo verso una diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare, per cui, verosimilmente, anche gli elementi 3.6 e 3.7, attigui alla lesione, dovranno essere estratti insieme al 3.8.
MATERIALI E METODI
In seguito a un’attenta valutazione pre-operatoria, si decide di estrarre l’elemento 3.8 in disodontiasi e gli elementi 3.6 e 3.7 e di enucleare in toto la lesione, tramite un intervento di enucleazione. In anestesia locale, previa terapia antibiotica, viene eseguita un’incisione marginale dall’elemento 3.3 in senso distale con incisione di rilascio a 120° in senso distale all’elemento 3.7; dopo aver allestito un lembo muco-periosteo, data la relazione dell’elemento 3.8 e della lesione con il fascio neurovascolare alveolare inferiore, si procede all’ostectomia di accesso crestaie e vestibolare mediante manipolo piezoelettrico con irrigazione continua. Dopo aver lussato ed estratto gli elementi dentari, viene creata un’unica grande breccia ossea che permette di accedere alla lesione; dati i numerosi setti intra-cavitari, il clivaggio della lesione risulta complesso e viene effettuato con cura, mediante l’utilizzo di scollatori curvi, al fine di non ledere l’epitelio cistico e il nervo alveolare inferiore. La lesione multiloculare viene enucleata nella sua interezza e la cavità residua viene zaffata con spugne di collagene per garantire una corretta emostasi. Viene eseguita una sutura in seta 3/0 che sarà rimossa a 10 giorni dall’intervento. Al paziente è prescritta una terapia antibiotica con 1 g di Amoxicillina + acido clavulanico, 2 volte al giorno, per 6 giorni, e una terapia antiflogistica al bisogno, oltre a sciacqui con clorexidina 0.2%. La neoformazione rimossa è fissata in formalina tamponata e inviata al reparto di Istologia e Anatomia Patologica dell’Ospedale San Raffaele per un’analisi istopatologica, con un’indicazione clinica di cheratocisti odontogena multiloculare da parte del chirurgo.
RISULTATI
L’esame istologico conferma la diagnosi di cheratocisti odontogena multiloculare, con dimensioni totali di circa 6 cm. La guarigione alla rimozione punti e a 3 settimane dall’intervento appare buona e le mucose di colore rosa. Non si rilevano infezioni e non vengono riferite disestesie o parestesie da parte del paziente. L’esame radiografico a 12 mesi mostra una corretta riossificazione, in via di completamento. I controlli e il follow-up post-operatorio mostrano, dunque, un decorso nella norma, senza particolari complicanze. L’indice di riossificazione appare concorde con la letteratura attuale.
CONCLUSIONI
Questo studio dimostra come una precisa valutazione pre-chirurgica possa consentire l’enucleazione di lesioni estese, anche nei casi più complessi, senza rischi e particolari complicanze, permettendo una sufficiente conservazione di struttura ossea residua. L’utilizzo del manipolo piezoelettrico risulta fondamentale quando la lesione è adiacente a strutture anatomiche rilevanti. La guarigione dopo enucleazione si dimostra buona, con una rigenerazione ossea progressiva, in media con quella della letteratura più rilevante, e senza particolari complicanze.
Docenti Universitari di Discipline Odontostomatologiche. Il contributo del Collegio alla crescita professionale
All’inizio c’erano gli odontopuffi. Qualcuno di noi ci soffriva molto; io che, durante il liceo classico, avrei pensato di fare con maggiore probabilità almeno altre 5 professioni diverse prima dell’odontoiatra, meno, ma la cosa mi disturbava comunque e più passava il tempo più mi dava motivazioni per contribuire a cambiare le cose. Durante il corso di laurea, a metà degli anni 80, il tirocinio “clinico”, all’inizio, consisteva in uno stazionamento in posizione eretta almeno 1 metro, a ore 12, dietro il poggiatesta del paziente su cui lavorava lo specializzando – e per questo a Trieste eravamo molto avanti – (voci popolari non confermate raccontano, inoltre, che ci fosse anche una linea, non so se immaginaria, da non superare…); al 5° anno ho estratto un 4.3 con mobilità 6 o 7 (in una scala da 0 a 3) e restaurato due elementi dentari di cui ignoro la prognosi. Quando ho fatto il militare, non esisteva l’ufficiale odontoiatra. Non esisteva la figura di dirigente ospedaliero odontoiatra (nel 1991 è stata un’impresa dei professori Siila e Dorigo assumermi). L’odontoiatria era, al di là dell’impegno dei nostri maestri, una disciplina poco più che ancillare nei collegi di direzione e nei consigli di facoltà e di dipartimento, pur se molto ambita in ambito professionale. Nel primo collegio dei primari cui ho partecipato (2000), il direttore di una medicina interna universitaria si è lamentato ufficialmente che un “paramedico” sedesse in quel consesso… Quanto detto è per tratteggiare, in modo scherzoso pur se assolutamente aderente alla realtà, e soprattutto per i più giovani, quanta strada abbiamo potuto fare grazie ai nostri maestri e alla nostra azione quotidiana. Insieme ai laureati in odontoiatria è cresciuta (ed è la cosa veramente importante) la disciplina in toto, la professione, la ricerca con le società scientifiche, la didattica con i corsi di laurea e le scuole di specializzazione, la tecnologia, i materiali e con loro l’industria, i protocolli, le figure professionali sanitarie e non sanitarie del mondo odontoiatrico, e con loro il livello ed i risultati della clinica, il ruolo negli ordini dei medici, ecc. Per limitarci al mondo universitario, oggi abbiamo 3 magnifici rettori della disciplina (a Chieti, Varese e Milano San Raffaele), decine di direttori di dipartimento/facoltà, eletti nei senati accademici e nei consigli di amministrazione delle università, presidenti di società scientifiche. L’odontoiatria è centrale in gran parte dei collegi di direzione delle aziende sanitarie e ospedaliere, molti odontoiatri sono direttori di dipartimenti assistenziali integrati; l’odontoiatria italiana è riconosciuta a livello mondiale per il suo livello di competenza clinica e di capacità di innovazione e ricerca, adeguatamente supportata da un’industria di riconosciuto valore. Paradossalmente, però, ed in apparente incongruente controtendenza, il quadro della redditività professionale, dell’appeal verso la professione, della soddisfazione degli operatori e delle preoccupazioni per il futuro sembrano rappresentarci un mondo in grande difficoltà. Dove sta la verità e cosa deve fare chi ha la responsabilità di selezionare, formare e guidare nella costruzione degli strumenti per la crescita continua dei professionisti del domani? Non esistono scorciatoie e soluzioni semplici, né i risultati raggiunti sono per sempre acquisiti, anzi. Si devono continuare e se possibile accelerare e rinforzare i percorsi che già da diversi anni, pur se in alcuni casi ancora a macchia di leopardo, sono stati attivati e perseguiti. E in questo ambito credo fermamente che in un momento in cui sembra che la competenza, il lavoro, la serietà anche noiosa dello studio e del l’approfondi mento clinico, culturale ed organizzativo siano o possano apparire un disvalore, invece è nostro doveroso compito ribadire con forza che sono la base indiscutibile ed indiscussa da cui non possiamo prescindere. Il Collegio dei Docenti Universitari di Discipline Odontostomatologiche ha superato i 25 anni di vita e, unico tra i collegi dell’area medica, accoglie al suo interno non solo i professori ordinari ma anche gli associati ed i ricercatori, sia a tempo indeterminato che a tempo determinato. I presidenti che mi hanno preceduto hanno saputo gestire con lungimiranza un passaggio generazionale non banale, governando con lucida e inclusiva determinazione un mondo ampio e articolato che in alcuni momenti ha scricchiolato ma che da questi ne è uscito ancora più forte e coeso.
Nel prossimo futuro l’obiettivo è quello di essere sempre più inclusivi e quindi di riuscire a far partecipare al Collegio anche i colleghi e le sedi che storicamente sono state più tiepide e meno propulsive; a questo fine il Collegio può e deve svolgere un ruolo di servizio per le sedi universitarie ed i singoli iscritti, nonché di supporto tecnico-politico nell’ambito delle specifiche problematiche anche relative alle programmazioni del reclutamento e concorsuale. In un mondo in cui, accanto agli indubbi vantaggi che porta con sé, l’autonomia delle sedi sta facendo emergere delle criticità rilevanti, il Collegio deve svolgere un ruolo di armonizzazione, guida e supporto. In particolare, in collaborazione con la conferenza permanente dei corsi di laurea in odontoiatria e la commissione nazionale dei corsi di laurea in igiene dentale, pare sempre più necessaria l’armonizzazione dei piani di studio dei corsi di laurea delle varie sedi italiane, sia in odontoiatria e protesi dentaria (33) che in igiene dentale (29), allo scopo di favorire la possibilità di trasferimento degli studenti da una sede all’altra (ancora più importante in presenza della graduatoria nazionale nell’esame di ammissione), ma anche di garantire a tutti una preparazione teorica e pratica, uniforme e adeguata. Molto è stato fatto e il progress test ormai attivo da anni, sia per il CLMOPD che per il CLID, è la chiara dimostrazione che il tempo non è passato invano per raggiungere una formazione di livello europeo. Dobbiamo fare, ora, un nuovo salto di qualità e supportare tutte le sedi esportando e facendo conoscere le numerose best practices distribuite in tutta Italia. Dobbiamo preparare le nostre 49 scuole di specializzazione ai percorsi di accreditamento che inevitabilmente l’Osservatorio nazionale ci chiederà di applicare. Il supporto politico del Collegio deve trovare attiva applicazione in una forte azione che miri a contribuire al governo razionale (e non poco più che casuale come avvenuto anche recentemente) della distribuzione dei posti a concorso per la programmazione degli esami di ammissione che presenta criticità significative. Il numero programmato è doveroso, ma l’attuale organizzazione degli scorrimenti si è dimostrata fallimentare sia nel prevenire i ricorsi, motivo per il quale era stata introdotta, sia nell’efficace reclutamento di studenti. A quattro mesi dal test (e alla fine del primo semestre di lezioni!), solo due sedi hanno completato le iscrizioni al primo anno, e più di 1 posto su 4 non è stato coperto. Inoltre, non raramente, gli studenti all’inizio del secondo anno di corso si re-iscrivono all’esame di ammissione e in molti casi si trasferiscono al corso di laurea in medicina e chirurgia, lasciando liberi ulteriori posti, e accentuando l’inefficienza del sistema già caratterizzato, storicamente, da alcuni corsi di laurea con ridotto potenziale formativo e da centinaia di connazionali che si iscrivono a corsi di laurea esteri, in alcuni casi di livello imbarazzante. Dobbiamo sfruttare il potenziale delle università con studenti e specializzandi, per il miglioramento del livello di salute orale della popolazione. Già in molte Regioni si stanno creando le condizioni per aumentare di molto il numero di odontoiatri e igienisti assunti nel SSR ma anche per il finanziamento da parte delle Regioni, di borse per specializzandi o assegni di ricerca, dottorati, ecc. Su questi temi il Collegio è molto unito e i membri particolarmente attivi e motivati. La prima occasione ufficiale di incontro sarà dall’11 al 13 aprile a Napoli per il nostro XXVI congresso nazionale. Il congresso che seguirà l’impostazione “storica” anche quest’anno avrà un appeal particolare per i professionisti non accademici grazie ad un programma che ritengo particolarmente interessante e, novità assoluta, sarà gratuito proprio per favorire la massima partecipazione.
Incisivi laterali conoidi. Faccette dentali
In questo caso si tratterà la descrizione del trattamento di restaurazione degli incisivi laterali superiori conoidi realizzato mediante l’applicazione di faccette in ceramica.
MATERIALI E METODI
La paziente si presenta alla prima visita odontoiatrica lamentando un problema estetico negli incisivi laterali superiori. Dopo aver eseguito un esame clinico spieghiamo alla paziente che si tratta di denti conoidi che da un punto di vista salutare non comportano nessun rischio, ma che da un punto di vista estetico possono rappresentare un problema.
Spieghiamo anche che in questi casi il trattamento più adatto per risolvere il problema estetico può raggiungersi mediante l’applicazione di faccette in ceramica realizzate con una preparazione quasi inesistente e con un’aggressione dentaria minima. In particolare, con questo trattamento è possibile stabilizzare una buona occlusione e, nello stesso tempo, armonizzare la dimensione degli incisivi laterali con il resto dei denti.
FASE OPERATIVA
Dopo aver eseguito una corretta analisi del l’occlusione si esegue anzitutto una prova con un mock up per simulare il risultato che otterremo in futuro una volta applicate le due faccette sugli incisivi laterali. Successivamente si esegue una minima preparazione dei due incisivi laterali, si rileva un’impronta di precisione e, infine, si esegue un mock up che verrà utilizzato come provvisorio. In questo caso le faccette vengono realizzate di una dimensione tale da permettere la chiusura degli spazi interdentali. Prima di cementare le faccette si esegue una prova biscotto in ceramica grezza per comprovare che le faccette chiudano gli spazi interdentali e che non ci siano precontatti con gli antagonisti. Infine, vengono cementate le faccette.
RISULTATI
Il risultato del trattamento ha risolto le aspettative della paziente, il colore corrisponde a quello dei denti vicini e i diastemi sono completamente chiusi. Al follow up di 2 anni non sono state riscontrate né infiltrazioni sui margini, né scheggiature delle ceramiche.
