L’innovazione in implantologia

L’innovazione di Premium e Kohno, i nuovi impianti cilindrici Premium e conici Kohno sono frutto di una esperienza clinica durata più di dieci anni, con oltre mezzo milione di inserimenti che testimoniano l’eccellente funzionalità di questo sistema protesico, che ben si presta sia ad una doppia fase chirurgica sia al carico immediato. Ai tradizionali impianti ad emergenza coronale diritta (versione Straight) si affiancano nuove fixture ad emergenza coronale ampia, che consente di sfruttare il concetto di Switching Platform. Questa innovativa piattaforma di connessione presenta un bevel conico, ideale per il mantenimento nel tempo di osso crestaie; inoltre, l’ampliamento del diametro a livello coronale rende queste fixture particolarmente indicate per l’uso postestrattivo.

La nuova morfologia, sia degli impianti cilindrici (Premium) che conici (Kohno), offre una maggiore stabilità primaria, anche con bassa densità ossea, facilitando l’inserzione grazie ad una elevata capacità di penetrazione ed avvitamento. Gli impianti Premium e Kohno presentano una comune piattaforma di connessione, caratterizzata da un esagono interno, che garantisce l’antirotazionalità della sovrastruttura, e da un collarino sovrastante il collo, che conferisce la massima stabilità alla connessione contribuendo ad una corretta distribuzione delle forze masticatorie, che vengono cosi scaricate su tutto il perimetro impiantare.
Gli impianti Premium e Kohno sono mountless, non necessitano cioè di un mounter per il loro inserimento; progettati per consentire ottima visibilità, manualità intraoperatoria, facilità di distacco e velocità di esecuzione, i driver dedicati (Easy Insert) sono brevettati e unici. Gli impianti, in funzione delle diverse morfologie, sono disponibili con la superficie Zirti, ottenuta mediante sabbiatura con ossido di zirconio e mordenzatura con acidi minerali, e con il nuovo ed esclusivo trattamento superficiale DES, che sequenzia diversi gradi di rugosità lungo il corpo della fixture: la parte superiore lucida consente il controllo perfetto del diametro di connessione, la parte intermedia presenta la tipica morfologia Zirti, mentre l’area apicale è rivestita in High Roughness Plasma Spray (HRPS), per garantire un’ottima stabilità primaria anche in presenza di osso poco mineralizzato e per aumentare notevolmente la superficie di contatto osso-impianto.

I nuovi kit chirurgici presentano tantissime novità funzionali: i citati driver Easy Insert, in diverse misure, sia per contrangolo che per uso digitale; frese di nuovo disegno, più taglienti, dotate di pratici stop facilmente inseribili e rimovibili dalla punta degli strumenti, velocizzando e rendendo sicuro l’atto di preparazione dei siti; due nuovi avvitatori digitali, monocomponente, molto pratici in fase chirurgica. La parte digitale, grazie alle ampie scanalature, consente una presa sicura; l’estremità lavorante ha una guida arrotondata che ne asseconda l’inserimento nei pozzetti delle viti, mentre il diametro del gambo è tale da farli scivolare con facilità lungo i fori passanti delle viti per pilastri.
Oltre alle componenti protesiche standard già utilizzate da migliaia di implantologi, per le fixture Premium e Kohno è possibile, tramite l’uso della sistematica CAD-CAM Echo, produrre pilastri individuali in biotitanio e zirconio, conferendo così profili di emergenza anatomici e morfologie adatte alle più svariate situazioni orali ed esigenze estetiche.

La diagnosi e il trattamento delle perimplantiti

Come affrontare il problema delle perimplantiti

Nella comunità scientifica, da diverso tempo, si considerano gli impianti dentali come efficaci metodi di trattamento per le edentulie parziali o totali. Il loro utilizzo ha modificato radicalmente l’approccio terapeutico in odontoiatria e ha apportato un elevato grado di soddisfazione nei pazienti.
Questo successo, tuttavia, ha condotto a un ricorso a volte eccessivo di tali presidi con un conseguente aumento di prevalenza delle complicanze a loro carico. In particolare hanno destato notevole interesse le complicanze biologiche: il mito “un impianto per tutta la vita” è ormai confutato, pertanto il clinico si trova a dover affrontare problematiche cui persino i massimi esperti non sanno fornire risposte certe.
Il libro che presentiamo risponde all’esigenza di colmare alcune lacune sull’argomento. Esordisce con una descrizione chiara e precisa dell’anatomia e della struttura del tessuto perimplantare, nonché dei fattori eziologici e patogenetici associati alla perimplantite. Particolare attenzione è dedicata alla diagnosi della mucosite e della perimplantite, che vengono poste in relazione con la più conosciuta parodontite riscontrando molte caratteristiche comuni tra cui, in primis, l’insulto batterico quale evento scatenante.
Gli autori ritengono indispensabile la diagnosi precoce, pur condividendone le difficoltà; sul punto trova concreta espressione la celebre citazione di Karl Kraus “Una delle malattie più diffuse è la diagnosi”. Infatti sia il sondaggio sia la radiografia endorale, fondamentali in parodontologia, nei casi di perimplantite non raggiungono lo stesso significato clinico, salvo non si disponga di dati clinici antecedenti che ne permettano il confronto.
Nella trattazione ampio spazio è dedicato alla descrizione dei processi di osteointegrazione come pure al confronto tra le superfici implantari più moderne e quelle lisce, usate nella prima era impiantare. Gli autori, in qualità di esperti in parodontologia e implantologia, sostengono che il processo perimplantare sia un fenomeno maggiormente collegato alle superfici di nuova generazione; infatti i dati della letteratura, benché associno alle superfici lisce un più alto numero di fallimenti precoci, correlano a quelle ruvide una tendenza più elevata allo sviluppo di fenomeni di perimplantite accompagnati da riassorbimenti ossei crateriformi. Un’approfondita disamina è altresì riservata alle procedure non chirurgiche volte a ottenere la decontaminazione delle superfici implantari: la terapia mediante curette, la terapia a ultrasuoni, la laserterapia e i trattamenti chimico-farmacologici.
In ultimo vengono analizzate le alternative chirurgiche a oggi proposte, comprese le indicazioni per l’espianto. La descrizione delle diverse procedure è corredata da casi clinici emblematici. Nella ferma certezza che questa branca emergente possa costituire negli anni futuri una delle principali attività cliniche odontoiatriche, risultano molto interessanti tutti i temi trattati e gli spunti di riflessione proposti dagli autori, tra i quali, in particolar modo, il suggerimento di un possibile abbandono degli impianti a superficie ruvida a favore di quelli della “golden age”, opportunamente modificati al fine di poterne ridurre i difetti di integrazione precoce. Come conoscerla, curarla e prevenirla. I consigli dell’implantologo
All’interno del numero di Gennaio Dental Cadmos ha intervistato Luigi Canullo, un brillante implantologo che si sta ritagliando uno spazio anche a livello internazionale e che ha partecipato a una consensus conference (agosto 2014, Montegrotto Terme, PD) la perimplantite uno dei temi più scottanti del momento. Nell’intervista ci aggiorna sugli attuali orientamenti riguardanti questa patologia “multisfaccettata”, come lui stesso la definisce.
Quali novità sono emerse nella consensus conference sulle perimplantiti? Bisogna dire dire che per me è stato un onore far parte di questa consensus sulle perimplantiti organizzata, con il supporto dell’Istituto Stomatologico Toscano, da un gruppo internazionale di esperti principalmente clinici. Sotto l’egida delle più importanti associazioni scientifiche nazionali, Italia e Germania sono state le nazioni più rappresentate, con delegati anche da Svezia, Spagna, Belgio, Francia e Serbia.
L’aspetto più rilevante emerso nella consensus è una definizione “clinica” della perimplantite. Il problema è che negli anni passati se ne è data una definizione esclusivamente eziomorfologica, senza interrogarsi sull’effettivo movens della patologia, focalizzando l’attenzione sull’aspetto microbiologico e genomico e tralasciando il fattore prettamente “clinico”. Quanto sono simili parodontite e perimplantiti? La letteratura è ricca di studi sulla similitudine tra parodontiti e perimplantite ma alla consensus ci si è chiesti se esista solo un tipo di patologia perimplantare o se questa possa presentare diversi aspetti e diversi fattori scatenanti. Infatti, oltre alla celeberrima ma microscopica mancanza delle fibre perpendicolari, le differenze tra impianto e dente sono macroscopiche, a partire dall’interfaccia impianto-abutment, spesso posta a livello dell’osso e quindi nella zona critica, fino alla macro e microgeografia esterna dell’impianto. Ovviamente questo rende l’eziologia, la prognosi e il trattamento delle patologie parodontali e implantari più variegati di quanto in precedenza immaginato. Qual è la reale eziologia delle perimplantiti? È colpa dell’impianto o del paziente? Dalla consensus è emerso che la perimplantite classica, quella simile alla parodontite è solo una delle forme possibili. Preferiamo quindi parlare di “patologie infiammatorie perimplantari”. Il movens eziologico comune di questa patologia multisfaccettata è l’alterazione dell’omeostasi tra carica batterica e difese immunitarie del paziente. La forma più simile alla parodontite è spesso riscontrabile in pazienti suscettibili, già prima affetti da patologia parodontale. Nelle patologie perimplantari imputabili a fattori iatrogeni, l’elevata carica batterica è invece legata alla scorretta realizzazione del complesso impianto-abutment: un impianto inserito troppo vestibolarmente, una rigenerazione ossea con esito non ottimale, una protesi che non permette un’adeguata pulizia o un carico incongruo possono creare, direttamente o indirettamente, le condizioni favorevoli alla contaminazione della superficie implantare, e quindi scatenare l’infezione anche in pazienti non suscettibili. Ad oggi quanti sono i casi? Prima di rispondere a questa domanda bisogna ricondursi alla definizione di perimplantite o, per meglio dire, di patologia perimplantare. Partendo dal presupposto che i restauri implantari ben eseguiti e mantenuti nel tempo hanno una prognosi molto favorevole, se con il termine perimplantite s’intendono solo le patologie infiammatorie perimplantari con quadri eziologici e clinici similari alla parodontite secondo gli studi più recenti questa patologia ha una rilevanza molto bassa (intorno all’1%). Se invece s’intendono tutte le patologie perimplantari dovute a fattori iatrogeni chirurgico protesici e biomeccanici, ovviamente l’incidenza aumenta e si attesta, in accordo con la letteratura, dal 10 al 20%.

È possibile prevedere la perimplantite e prevenirla? Questo sarà il topic della consensus del prossimo anno. Anticipo le due linee di discussione: prevenzione del riassorbimento osseo (chirurgia mininvasiva, inserimento atraumatico della fixture, pulizia del moncone, posizionamento della giunzione impianto-abutment più lontano possibile dal margine osseo) e prevenzione dell’infezione (protocolli personalizzati di mantenimento). Di quali strumenti dispone oggi il clinico per trattare questa condizione? L’approccio eziologico “tradizionale” ha condizionato negativamente l’efficacia delle terapie, che nel lungo periodo dimostrano la mancanza di risoluzione o addirittura la progressione della patologia stessa, nonostante risultati a breve termine positivi, come evidenzia l’ultima revisione della letteratura di Heitz-Mayfield e Mombelli del 2014. Nella mia esperienza clinica sono solito affrontare i casi con diverse modalità di trattamento: il mantenimento con polveri di glicina, riservato principalmente alle perimplantiti generalizzate a eziologia esclusivamente batterica; la chirurgia resettiva, la terapia più efficace ma anche la più invasiva esteticamente, riservata ai difetti nelle zone posteriori; la chirurgia rigenerativa, da tenere in considerazione solo per casi con specifiche configurazioni di difetti; infine, anche se non viene mai citata, la chirurgia estrattiva, indicata specificamente per i casi di mal posizionamento implantare. Lei tornerebbe a utilizzare gli impianti a superficie liscia? La letteratura e, aggiungerei, l’esperienza ci hanno oramai mostrato in maniera ineccepibile come gli impianti con superficie liscia, benché in grado di integrarsi nell’osso, lo facciano dopo molto tempo, almeno rispetto ai trend attuali, e tendano, principalmente nel mascellare superiore, ad avere un tasso di fallimento elevato (oltre 30%).
Al tempo stesso si è visto che, in caso di attacco batterico, la superficie liscia è più resistente alla perimplantite. Partendo da questi due presupposti, da anni nella mia pratica clinica utilizzo gli impianti lisci solo in pazienti “suscettibili”, ossia pazienti che richiedano riabilitazioni implantari dopo aver perso i denti per malattia parodontale.
Mentre negli casi preferisco continuare a usare impianti a moderata rugosità o, ancora meglio, a doppia rugosità: oltre a un breve tempo di integrazione, infatti, presentano, in caso di contaminazione, un rischio di progressione della patologia perimplantare che può essere riconducibile a quella degli impianti lisci.

Lo sbiancamento dentale

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Lo sbiancamento dei denti, bleaching nella terminologia internazionale, è un trattamento essenzialmente di cosmesi che rientra nella cosmetic dentistry od odontoiatria cosmetica, il cui obiettivo è, tramite lo schiarimento del colore dei denti, migliorare e ringiovanire il sorriso. L’odontoiatria cosmetica presuppone la presenza di totale salute degli elementi dentari da sbiancare e dei tessuti parodontali. L’esecuzione deve essere affidata a personale sanitario, odontoiatra e/o igienista, in grado di valutare e selezionare attentamente il paziente da sottoporre al trattamento sbiancante. Ove la figura professionale sia presente, la comunicazione e lo scambio di informazioni con il paziente sono veicolati e filtrati dall’igienista, in occasione e come estensione logica delle sedute di igiene e durante i trattamenti periodici di mantenimento. Lo sbiancamento è sempre più richiesto e sempre più offerto dagli operatori, in quanto la nostra società impone stili di vita nel rispetto del benessere e dell’estetica, con l’obiettivo di prolungare la durata e la qualità della vita e quindi della giovinezza. In quest’ottica ben si inserisce l’estetica della bocca, che rappresenta un primario veicolo di comunicazione verbale e non verbale. Un bel sorriso esprime desiderio di apertura verso l’altro, desiderio di stabilire un contatto, di farsi accettare, di rendersi disponibili. Una volta assicurate le necessità primarie, oggi sempre più si possono assecondare l’esigenza e il desiderio di migliorare la propria immagine attraverso lo sbiancamento/schiarimento del colore dei denti, come valore aggiunto, gratificante e rinforzante il bisogno di sicurezza e le necessità di realizzazione sociale e familiare. Può sembrare banale, ma un bel sorriso può cambiare la vita di una persona. Oggi possiamo offrire ai pazienti che lo richiedano una vasta gamma di possibilità di sbiancamento, con la certezza che tutti funzionano in quanto tutti utilizzano come ingrediente attivo il perossido di idrogeno, considerando che il perossido di carbamide sviluppa perossido di idrogeno e urea, ad alta concentrazione o a bassa concentrazione. Le differenze consistono nella percentuale di ingrediente attivo, nel tempo di contatto, nei metodi di applicazione, negli additivi e, non ultimo, anzi di notevole efficacia sull’utente, nelle strategie di marketing, che influenzano la scelta del paziente. Questo lavoro ha come obiettivo di offrire gli strumenti necessari per affrontare con competenza e professionalità l’argomento. Il segreto del successo di un trattamento sbiancante consiste nell’ottenere un risultato soddisfacente, evitando sgradevoli effetti collaterali, come la sensibilità dentinale acuta. I principi attivi più utilizzati per il bleaching delle discromie intrinseche sono il perossido di carbamide o perossido di urea o urea peridrolo (H2 N-CO2-NH2.H2O2) e il perossido di idrogeno (H2O2). Il perossido di carbamide è una sostanza analoga al perossido di idrogeno, con le stesse proprietà antibatteriche, ma più maneggevole e più stabile e con il vantaggio che, esposto agli enzimi salivari, si scinde in perossido di idrogeno in misura del 30% e in urea in misura del 70%. L’urea stabilizza il perossido di idrogeno e si ha cosi’, rispetto a soluzioni di puro perossido di idrogeno, una scissione controllata del perossido. Già permette al gel di pdc di svolgere un’azione delicata verso gengive e tessuti dentari. Inoltre, grazie alla presenza di due gruppi amminici, si degrada in anidride carbonica e ammoniaca, che essendo una base provoca un aumento del pH acido del perossido da 4,5 a 6-8 per circa due ore. L’instaurarsi di questo pH basico genera un duplice vantaggio: ostacola il metabolismo e la maturazione della placca per la sua capacità di denaturare la componente proteica e tutela lo smalto riducendo il rischio di dissoluzione. Lo smalto e la dentina sono permeabili ai perossidi, molecole molto piccole che penetrano per diffusione nella struttura prismatica e lo spazio periodontoblastico della dentina; quindi, lo smalto favorisce il passaggio attraverso gli spazi interprismatici, mentre la morfologia dei tubuli dentinali, con il loro elevato contenuto umido, favorisce i rapidi passaggi fisici, le diluizioni e le reazioni chimiche dei perossidi. L’azione sbiancante dei perossidi sulla struttura dentale sembra essere il risultato di una complessa serie di processi fisici e di reazioni di ossidoriduzione. Più precisamente, consiste nella distruzione di gruppi cromofori propri dei composti organici e inorganici presenti sulla superficie dentale. Avviene per un processo di ossidazione della matrice organica (processo chimico che converte le sostanze organiche in biossido di carbonio e acqua), in quanto il perossido di idrogeno, grazie al basso
peso molecolare, attraversa lo smalto e dissociandosi dà luogo alla formazione di ossigeno nascente:
2H2O2) 2 H20 þ 02
stimolato dalla luce e dal calore (corporeo o attivato esternamente) rilascia radicali liberi dell’ossigeno. Questi possiedono elettroni spaiati, instabili, che attaccano le grosse molecole organiche discromiche, responsabili della colorazione. I radicali liberi dell’ossigeno portano alla saturazione o alla sostituzione dei doppi legami con legami singoli, modificando le proprietà chimico-fisiche, destabilizzando le lunghe catene delle molecole organiche discromiche e scomponendole in composti con basso peso molecolare, molto solubili e sempre più piccoli che riflettono in quantità inferiore la luce, favorendo un effetto sbiancante. I prodotti sbiancanti sono su base acquosa per ridurre la disidratazione dello smalto e l’irritazione dei tessuti molli e si presentano sotto forma di gel tissotropici, densi e appiccicosi, per la presenza di un ispessente. La viscosità è necessaria per: aumentarne l’adesione allo smalto; ridurre la quantità di gel ingerito; rallentare il tempo di decomposizione dell’acqua ossigenata e quindi di rilascio di ossigeno nascente (che è tanto più veloce quanto più alta è la concentrazione del perossido); aumentarne l’efficacia sbiancante; aumentarne la conservazione. Questi gel sono prodotti e confezionati in siringhe opache (in quanto il perossido di idrogeno è sensibile alla luce) che vanno conservate in frigorifero per prolungare la loro stabilità e durata. L’attività sbiancante dei perossidi e il loro tempo di applicazione sono molto più rapidi se fotoattivati dalla luce a particolare lunghezza d’onda o dal calore.