Recessioni gengivali multiple con innesto di matrice dermica acellulare. Copertura radicolare

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odontoiatra.it, recessioni gengivali - Parodontax
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Nelle procedure di ricopertura radicolare l’obiettivo primario è la completa copertura della radice esposta con un’adeguata integrazione dei tessuti molli. Tradizionalmente, la combinazione del lembo spostato coronalmente con innesto di connettivo si associa alla maggiore probabilità di ottenere completa copertura. L’utilizzo di tessuto connettivo può essere ridotto in presenza di recessioni gengivali multiple diagnosticate in diversi elementi dentari data la sua limitata disponibilità. In presenza di tale scenario, è preferibile far affidamento a risorse alternative come la matrice dermica acellulare. Di seguito, si riporta un caso clinico di recessioni multiple a carico dì elementi dentari anteriori trattato con matrice dermica acellulare.

INTRODUZIONE

La recessione gengivale è definita come la migrazione in senso apicale del margine gengivale libero ed è una caratteristica clinica frequente sia nelle popolazioni con buoni e scadenti standard di igiene orale. Procedure chirurgiche volte a raggiungere una copertura della radice sono solitamente indicate in pazienti con problematiche estetiche, ipersensibilità dentinale, lesioni cariose ed abrasioni cervicali. In Letteratura sono state proposte numerose tecniche chirurgiche e materiali al fine di correggere difetti mucongengivali. A prescindere dall’approccio chirurgico utilizzato, l’obiettivo finale di una procedura di copertura radicolare è la risoluzione completa del difetto recessione e un risultato estetico ottimale. Fattori che influenzano la copertura radicolare completa possono includere la classificazione della recessione, la posizione di postchirurgica del margine gengivale, la tensione o spessore del lembo e l’altezza della papilla interdentale. Sebbene l’efficacia del lembo ad avanzamento coronale (LAC) per ottenere la copertura completa esposizione sulla superficie della radice sia ben supportato in letteratura, è stato dimostrato che l’innesto di tessuto connettivo subepiteliale (TCS) in combinazione con procedura LAC aumenta la probabilità di ottenere completa copertura radicolare in recessioni gengivali di Miller classe I e II. Tuttavia, il TCS necessita di un sito donatore che non sempre può fornire una quantità desiderata di tessuto connettivo e per di più fonte di discomfort. Per superare i limiti intrinseci del dell’innesto connettivo, la matrice dermica acellulare (Alloderm, BioHorizons, Birmingham, AL) è stata usata introdotta come un sostituto per TCS nelle procedure di plastica parodontale, con esiti favorevoli riportati in Letteratura. In particolare, l’impiego della matrice dermica cellulare in associazione con LAC sembra fornire risultati superiori per quanto riguarda completa copertura radicolare, riduzione della recessione ed un modesto aumento di tessuto cheratizzato. L’impressione generale di clinici e pazienti suggerisce un risultato più estetico con la matrice dermica cellulare. Questo materiale agisce come scaffold per la proliferazione di cellule epiteliali, fibroblasti e vasi sanguigni. Di conseguenza, è importante massimizzare l’apporto sanguigno nel sito innestato e mantenere l’innesto completante coperto durante la fase di guarigione. La tecnica a tunnel proposta da Pat Alien nel 2006 contempla l’assenza di incisioni di scarico e la integrità dei tessuti papillari, in modo da preservare la vascolarizzazione del sito ricevente. Lo scopo di questo caso clinico è quello di mostrare una riabilitazione estetica tessuti mucogengivali in arcata superiore con un follow-up di 3 mesi.

CASO CLINICO

La paziente, di anni 30, è giunta alla nostra osservazione presso il Dipartimento di Parodontologia e Implantologia della New York University lamentando disagio estetico e sensibilità al caldo e al freddo nella zona superiore. L’anamnesi patologica remota era negativa. La paziente era non fumatrice, non assumeva farmaci e negava allergie. La linea del sorriso era alta (Fig. 1). All’esame obiettivo della cavità orale si riscontravano recessioni gengivali multiple di tipo Miller I a carico del 16, 15,14,13,23,24,25 e 26 (Fig. 2). Il paziente esibiva un’ottima igiene orale. Durante il primo appuntamento, la paziente è stata informata circa i fattori di rischio di recessione gengivale. Successivamente, sono state proposte diverse modalità di trattamento per la copertura radicolare. La paziente aveva rifiutato opzioni di trattamento invasivo che includevano il prelievo di tessuto connettivo dal palato. Per questa ragione, è stata proposto l’uso di Matrice Dermica Acellulare per la copertura radicolare. Paziente ha accettato la modalità di intervento proposta e ha firmato un modulo di consenso informato.

Procedura chirurgica

L’intervento è stato eseguito da un parodontologo esperto (E. C), secondo il protocollo chirurgico introdotto da Alien. Prima dell’intervento, la paziente ha sciacquato per 60 secondi con un collutorio a base di clorexidina gluconato 0,12%. Il sito chirurgico è stato infiltrato con anestetico locale composto da lidocaina al 2% con una concentrazione di epinefrina 1:100.000. La procedura chirurgica iniziava con preparazione di tutte le radici esposte a mezzo curette Younger-Good 7/8 (Hu-Friedy, Chicago, IL) allo scopo di eliminare il biofìlm e per ottenere una superfìcie liscia (Fig. 3a). Le radici esposte state condizionate chimicamente applicando EDTA 24% per circa 2 minuti per rimuovere lo smear layer all’Interno dei tubuli dentinali e favorire la crescita dei fìbroblasti sulla superfìcie della radice. Successivamente l’area veniva abbondantemente risciacquata con soluzione fisiologica. Una prima incisione intrasulculare veniva fatta tramite mini lama di Alien (Hu-Friedy, Chicago, IL) (Fig. 3b). A seguire, scollamento a tutto spessore all’interno della mucogengivale tramite dissezione smussa sottoperiostale con mini-scolla-periostio di Alien (Hu-Friedy, Chicago, IL). Poi, una dissezione parziale spessore utilizzando uno lo strumento Orban modificato (Hu-Friedy, Chicago, IL). La curette 7/8 Younger-Good (Hu-Friedy, Chicago, IL) veniva utilizzata per separare il tessuto papillare dalla cresta ossea interdentale. Il razionale di questa procedura era quello di permetter il filo di sutura di passare facilmente attraverso queste aree oltre che a fornire maggior avanzamento coronale del lembo (3c). La matrice dermica acellulare è stato reidratata per 20 minuti in una ciotola contenente soluzione salina sterile. Sono stati inseriti due innesti delle dimensioni di circa 10 x 45 mm ciascuno (Fig. 4) sotto il marsupio mucoso a mezzo di curette Younger-Good 7/8 (Hu-Friedy, Chicago, IL) (Fig. 3d). Punti singoli sono stati collocati ai margini gengivali per prevenire la dislocazione degli innesti in senso apicale (Fig. 3e). L’avanzamento coronale del lembo è stato ottenuto tramite sutura subpapillare continua (Figg. 3f, 5) con filo di sutura color blue monofilamento 6-0 in polipropilene (18 “C-17 3/8 Circle Reverse Cut, Hu-Friedy, Chicago, IL). Istruzioni postoperatorie prevedevano l’applicazione di impacchi freddi per le prime 24 ore postoperatorie e di astenersi da spazzolamento dell’area chirurgica per 1 mese. Copertura antibiotica ed antidolorifica è stata somministrata per una settimana. Sono stati programmati follow-up settimanali, al fine di monitorare la guarigione e controllare l’eventuale esposizione della matrice acelluare dermica innestata. Cinque settimane dopo l’intervento, la paziente è stata richiamata per la rimozione delle suture. Il paziente è stato educato ad usare uno spazzolino extra-morbido, con una tecnica di Bass modificata.

Gli esiti clinici

Guarigione postchirurgica durante i primi 3 mesi è stata regolare e senza esiti negativi (Figg. 6-8). Oltre ad una copertura radicolare completa, è stato notato un ispessimento dei tessuti parodontali. Tre mesi dopo l’intervento chirurgico, i tutti i denti dell’arcata superiore hanno esibito una forma misura ideale di corona clinica, in completa armonia con i denti controlaterali (Fig. 3). Inoltre, il tessuti papillari riempivano completamente gli spazi interdentali. Tutti i parametri clinici erano migliorati dopo 3 mesi. Colorazione seguente l’uso di clorexidina è stata osservata sulle superfici dei denti, dimostrando dunque l’alto grado di motivazione da parte della paziente, il quale in diligentemente aveva seguito le istruzioni postoperatorie fornite. Un mese dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha ripreso lo spazzolamento. Nel complesso, I tessuti mucongivali si dimostravano erano sani. L’ipersensibilità alla temperatura era drammaticamente diminuita. La paziente era soddisfatta del risultato finale della procedura.

DISCUSSIONE

Questo caso clinico conferma che elementi dentali adiacenti con recessioni gengivali di tipo Miller Classe I essere trattati efficacemente con l’uso di matrice dermica acellulare e la tecnica a tunnelizzazione. Di rilievo, il filo di sutura monofilamento veniva inglobato nel lembo durante la fase di maturazione dei tessuti, con conseguente assenza di fissure marginali o esiti cicatriziali dopo la loro rimozione. Clinicamente e biologicamente, la matrice dermica acellulare trapianto guarisce in maniera simile ai tessuti innestati autogena. Il passaggio critico di questa procedura è stato mantenere la matrice dermica acellulare coperta subito dopo l’innesto e durante la fase preliminare di guarigione.

CONCLUSIONE

Gli autori riconoscono che un periodo di follow-up più lungo (oltre 48 mesi) sarebbe è necessario per verificare se il risultato finale della chirurgia rimarrà stabile o migliorerà nel tempo. Tuttavia, il risultato preliminare a 3 mesi di questo case report dimostra ha rivelato che la percentuale di copertura radicolare sia del 100% in tutti i siti trattati. Inoltre, i tessuti parodontali hanno mostrato una conversione del biotipo dovuto ad un generalizzato aumento di spessore dei margini gengivali.

Figg. la,b Situazione iniziale extraorale.
Figg. 2a-c Situazione iniziale intraorale; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 3a-f (a) Preparazione della radice, (b) incisione intrasulculare (c) verifica della continuità del lembo mucoso (d) inserimento dell’ matrice dermica acellulare (e) applicazione di punti singoli (f) lembo suturato.
Fig. 4 Preparazione degli innesti.
Figg. 5a-c Situazione immediatamente dopo l’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 6a-c Controllo a 2 settimane dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 7a-c Controllo a 4 settimane dall’Intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 8a-c Controllo a 3 mesi dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 9a-c Vista laterale. Confronto; (a) prima e, (c) 3 mesi dopo l’intervento. Vista laterale. Confronto; (b) prima e, (d) 3 mesi l’intervento.
Figg. 10a,b Vista frontale. Confronto; (a) prima e, (b) 3 mesi dopo l’intervento
Figg. Ila,b Situazione finale extraorale.

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