Relazioni tra colpo di frusta e disturbi temporo- mandibolari

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odontoiatra.it, colpo di frusta ATM
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C. Coppi, S. Bortolini, T. Guidetti, S. Padalino, U. Consolo

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia – Dipartimento Integrato di Testa, Collo e Riabilitazione Clinica Odontoiatrica – Direttore: prof. U. Consolo – Cattedra di Protesi Dentaria – Titolare: prof. S. Bortolini

Introduzione

La letteratura relativa al trauma da colpo di frusta è assai ricca: si de­ve il conio di questo termine a Crowe, il quale, nel 1928, de­scrisse gli effetti sul tratto cervica­le di un’improvvisa forza di accelerazione/decelerazione agente sul corpo di un soggetto. Wakeley intuì per primo la di­slocazione antero-mediale del di­sco in seguito al trauma, secondo lui ancora più evidente se il sog­getto si trovava a bocca aperta. Fu­rono fornite diverse definizioni di questo particolare tipo di infortu­nio e si passò dagli studi di Gotten a quelli di Macnab, per arri­vare alle considerazioni di Farbman: questi lo descrisse come uno strappo muscolo-ligamentoso del collo, in cui non si rilevano danni ai nervi spinali o fratture. Roydhouse evidenziò invece anche un danno neurologico da colpo di frusta, a carico dei primi nervi spinali, trigemino e ipoglosso. La prima definizione organica di colpo di frusta si deve d’altronde alla Quebec Task Force on Whi­plash-Associated Disorders (WAD), che ne introdusse una corre­lazione con incidenti stradali o di altra natura, come i tuffi. Rothman e Simeone ricordano che le le­sioni da colpo di frusta furono ri­conosciute come entità clinica con l’introduzione dei decolli ae­rei catapultati assistiti. In molti pi­loti si ebbero persistenti dolori al collo e alcuni addirittura persero coscienza durante il decollo, con conseguente caduta dell’aereo. Fu anche messa in luce, da questa as­sociazione, la possibilità di danni a tessuti duri e molli del distretto cervicale, nonché un’ampia gam­ma di manifestazioni cliniche. Tra queste ultime si ricordino: cefalea, dolori e rigidità cervicale, dolore e disfunzione all’articolazione temporo-mandibolare (ATM), disfa­gia, annebbiamento della vista, ronzio, vertigini, lesioni delle radi­ci dei nervi cervicali superiori, er­nia discale (rara). Per meglio comprendere i risultati degli studi selezionati, saranno in seguito analizzati il meccanismo diretto e quello indiretto del colpo di frusta.

  • Meccanismo diretto: si verifica contestualmente all’incidente che, per semplicità, supponiamo esse­re un tamponamento. In tal caso, all’accelerazione del veicolo se­gue quella del soggetto seduto, mentre il capo subirà un’accelera­zione più lenta, a causa della sua inerzia. Ciò determina l’iperestensione del collo e del capo, seguita dallo spostamento postero-infe­riore della mandibola: ne deriva una dislocazione in basso e in avanti del complesso condilo-discale. Questa traslazione è con­sentita dalla mancanza di una ca­psula robusta nella porzione ante­riore dell’ATM e provoca uno sti­ramento della zona bilaminare retrodiscale, nonché dei legamenti collaterale e mediale del disco, accentuato dall’azione stabilizza­trice (sulla mandibola) dei musco­li sopra e sottoioidei. Nella successiva fase di decelera­zione, corpo e capo sono propul­si in avanti, perciò si produce un’iperflessione del rachide cervi­cale. Ne consegue una proiezione postero-superiore della mandibo­la, con compressione della zona bilaminare retrodiscale e disloca­zione anteromediale del disco. La conseguente contrattura dei mu­scoli masticatori potrà dare luogo a mialgie, incoordinazioni e bloc­chi condilo-meniscali (clicking e locking).
  • Meccanismo indiretto: è dovuto alla contrattura della muscolatura cervicale, che può alterare la nor­male postura cranio-cervicale, tra­ducendosi in una perdita della lordosi fisiologica. Quest’ultima produce prima un’estensione, poi un avanzamento compensatorio del capo, il quale a sua volta ori­gina un ipertono dei muscoli so­pra e sottoioidei. Ciò fa sì che la mandibola si sposti in basso e in avanti rispetto alla mascella e che si creino contatti anomali sugli elementi diatorici. Questo fatto si estrinseca con uno splinting e una contrazione dei muscoli mastica­tori, che favoriranno dislocazioni meniscali e aggraveranno situa­zioni come il morso aperto ante­riore.

Forze agenti sull’ATM e danno articolare

Pérez del Palomar e Doblaré hanno rappresentato virtualmente le superfici ossee tramite 100.000 elementi piani, mentre dischi arti­colari e cartilagini sono stati defi­niti mediante più di 500 elementi cubici. Si tratta di una simulazione molto approfondita, che tiene conto di tessuti molli, ossa, cervel­lo e muscoli (si è supposto uno stato di attivazione al 25%, come durante la guida). Negli impatti frontali, forza di rea­zione e accelerazione massime sono risultate inferiori rispetto ai tamponamenti e si registravano dopo 125 m/s. In questi sinistri la bocca stentava ad aprirsi, poiché la mascella spingeva la mandibola a muoversi insieme a essa, e per questo motivo i tessuti molli della mandibola non erano soggetti a elevati carichi. Lo studio dimostra così che, a basse velocità (< 10 km/h), né tamponamenti né impatti frontali producono danni ai tessuti molli dell’ATM, nonostante i primi siano molto più predisponenti a un trauma da colpo di frusta. McKay e Christensen hanno registrato, mediante elettrognatografia traslazionale (EGN), movi­menti di serramento e apertura dei denti quando il capo si trova­va nelle posizioni di riposo (0°), parzialmente estesa (32°) e total­mente estesa (58°). Le contrazioni di temporali anteriori (AT), sopraioidei (SH) e sternocleidoma­stoidei (SCM) sono state misurate tramite elettromiografia (EMG). Si sono potute formulare diverse considerazioni e le due seguenti sono le più degne di nota:

  • in occlusione centrica (OC) e con la testa in posizione di riposo, i muscoli SH sono attivati al 12% e non riescono a separare gli ele­menti mandibolari da quelli ma­scellari dalla posizione di intercuspidazione massima (PIM); la loro attività contrattile, quando la man­dibola è a riposo e il collo inclina­to a 0°, 32° o 58°, non produce mai una separazione interincisale superiore a 2,6 mm;
  • in posizione di media e massi­ma estensione del collo, l’anco­raggio della mandibola in posizio­ne di massimo abbassamento sti­mola la stabilizzazione del com­plesso testa-collo, tramite l’attiva­zione dei muscoli SCM. In questa fase è stata inoltre dimostrata, an­che se non meglio chiarita, una co-attivazione dei muscoli SH. Se ne può dedurre che, durante le estensioni del collo, non vi era evidenza di una forza abbassatrice continua, volontariamente indotta o involontaria, che potesse anco­rare la mandibola in una posizio­ne di apertura traumatica della bocca. Questo significa che le for­ze dei muscoli elevatori (soprattut­to gli AT) riescono a contrastare il peso di mandibola e tessuti annes­si (0,3 kg); lo stesso concetto vale se quest’ultima si trova a riposo o in leggera OC. Non si dimentichi che la massima forza che possono sviluppare i muscoli elevatori è di 60 kg, un valore 6 volte superiore a quella che possono esercitare gli abbassatori. Inoltre, durante l’e­stensione del collo e in assenza di ostacoli tra le due arcate, non è stato dimostrato alcun riflesso di apertura mandibolare nell’uomo. Gli autori concludono che non vi sono basi fisiche e biomeccaniche sufficienti a confermare l’infortu­nio da colpo di frusta.

In linea con questi risultati sono le osservazioni di Howard et al. , i quali hanno simulato tampona­menti a bassa velocità e con cam­bi di velocità da 4 a 8 km/h. Il pe­so della mandibola è stato consi­derato pari a 5,34 N e, assieme a momento di inerzia mandibolare, centro di massa della mandibola e tracciato del movimento del cranio, ha permesso di derivare le forze agenti sull’ATM. I primi movimenti corporei sono stati registrati a 50 m/s e, a 100 m/s, i dorsi dei soggetti hanno co­minciato a traslare anteriormente. Le teste hanno raggiunto la loro posizione più arretrata a 210 m/s e la posizione più avanzata a 400 m/s; a 450 m/s i soggetti sono tor­nati alla posizione di partenza. Le massime forze lineari generate all’ATM in un tamponamento, risul­tanti in un cambio di velocità dei soggetti testati di 8 km/h, rientra­vano in un range di 7-10 N. Si è potuto concludere che l’entità e la breve durata della rotazione di apertura non hanno imposto stress rilevanti all’ATM. Per di più, l’intensità delle forze generate al­l’ATM costituisce una frazione mi­nore delle forze sperimentate al­l’articolazione durante la normale funzione fisiologica. La conclusione di questo studio è che gli infortuni all’ATM attribuiti a colpi di frusta a bassa velocità non possono essere spiegati tra­mite le forze articolari prodotte con tale manovra, benché non sia stato ancora verificato se, al rad­doppiare delle velocità di collisio­ne, le forze agenti sull’ATM rad­doppino anch’esse. AbdUl-Salam et al. hanno preso in considerazione 30 pa­zienti, sottoposti a una valutazio­ne preoperatoria clinica, panora­mica, artrografica, di risonanza magnetica (RM) o tomografia computerizzata (TC), anche in combinazione. Su di essi, prima di passare alla chirurgia in artroscopia, sono state eseguite le proce­dure artroscopiche, diagnostiche e di terapia conservativa (antin­fiammatori, miorilassanti, immobi­lizzazione, fisioterapia e dieta leg­gera). Nonostante ciò, all’artroscopia è comparsa un’ampia gamma di re­perti (singoli o in combinazione): condromalacia, spostamento del disco, iperplasia sinoviale, sinovite, aderenze medio-gravi, fibrosi del disco, iperemia e ipervascolarizzazione, petecchie nell’attacca­tura posteriore. È stato supposto che l’iperestensione del collo attorno a un ful­cro, assieme a un ritardo nell’al­lungamento dei muscoli sopraioidei, combinati con una differente inerzia tra mandibola e cranio, conduca alla traslazione di condi­lo e disco. Ciò conduce a un’am­pia serie di patologie; le prime modificazioni intracapsulari osser­vate in artroscopia erano comun­que aspecifiche. È da sottolineare che il 74% dei pazienti è migliora­to con terapia conservativa, men­tre il 26% è stato sottoposto ad artroscopia. Dati i lunghi tempi di latenza tra l’incidente e l’interven­to (in media 2 anni), il colpo di frusta può avere innescato e favo­rito lo sviluppo di una degenera­zione cronica dell’ATM: vi è infat­ti somiglianza tra i danni indotti dal colpo di frusta e i segni clinici dell’artrite degenerativa.

Effetti sul complesso collo-mandibola

Salé e Isberg hanno sottopo­sto 60 soggetti a una visita iniziale e a una di controllo, con l’obbligo di compilare due questionari au­tosomministrati, seguiti da un’in­tervista personale. Sono stati esa­minati: incidenza di nuovi sintomi, dolore principale, frequenza e intensità del dolore. Alla visita di controllo, la maggior parte dei sintomi veniva riferita al canale uditivo esterno e al trago. Nessun soggetto presentava alte­razioni dello stato di coscienza dopo l’incidente e questi sono i principali esiti a cui gli autori so­no pervenuti:

  • il 12% dei pazienti aveva richie­sto trattamenti per i sintomi riferi­ti alla visita di controllo, mentre il 7% lo aveva fatto per la persisten­za di sintomi uditivi, in quanto le terapie ricevute si erano concen­trate solo sui sintomi riferiti al col­lo;
  • il 53% dei casi e il 2% dei con­trolli aveva riferito, al primo esa­me, un impatto negativo dei sinto­mi sulla vita quotidiana; il 41% dei casi e il 4% dei controlli aveva ri­petuto questa affermazione alla seconda visita;
  • il 54% dei casi e l’81% dei con­trolli non aveva riferito sintomi all’ATM alla prima visita;
  • l’incidenza di nuovi sintomi di Dhttps://www.odontoiatra.it/i-disordini-temporo-mandibolari-dtm/TM, disfunzioni o ambo i fattori tra il primo esame e quello di controllo era cinque volte più alto nei casi (34%) che nei controlli (7%). La frequenza di DTM cre­sceva significativamente nelle femmine, così come la frequenza dei sintomi di DTM, che erano stati riportati come i disturbi prin­cipali.

Questi reperti clinici suggerisco­no che 1/3 delle persone che so­no state esposte al colpo di frusta, contro 1/14 dei controlli, è a ri­schio per lo sviluppo di sintomi di DTM, i quali possono richiede­re un trattamento clinico. Le don­ne, in virtù della minor potenza della loro muscolatura, hanno ri­ferito un maggior numero di sin­tomi al collo e DTM rispetto agli uomini. Nel loro studio più recente, Eriks­son et al. hanno registrato in simultanea, per mezzo di tecni­che optoelettroniche, i movimen­ti di mandibola e complesso te­sta-collo e l’attività elettrica dei loro muscoli durante le attività mandibolari. Sono state testate: ampiezza, coordinazione, concor­danza e resistenza dei movimenti. Nei soggetti sani, i movimenti di mandibola e complesso testa-col­lo erano ben coordinati, sia in corso di apertura mandibolare sia durante cicli ritmici di apertura-chiusura. D’altra parte, in soggetti con disturbi da colpo di frusta si sono rilevate diminuzioni di am­piezza dei movimenti di mandi­bola e complesso testa-collo, di­sturbi alla coordinazione tra collo e mandibola e diminuita resisten­za (dopo una masticazione unila­terale di 5’). Risulta così evidente che un infor­tunio al collo può compromettere la funzione mandibolare e, per­ciò, causare disturbi nel compor­tamento masticatorio. A riprova di ciò, i movimenti di mandibola e complesso testa-collo hanno re­ti neurali e comandi in comune. In uno studio antecedente, Eriks­son et al. avevano analizzato soggetti che riferivano dolori da colpo di frusta (DCF) in seguito a incidenti stradali: soffrivano tutti di dolore cronico e disfunzioni al collo, oltre ad avere muscoli ma­sticatori deboli alla palpazione. Sono stati analizzati movimenti massimali di apertura-chiusura della mandibola, sempre median­te tecniche di registrazione opto­elettroniche. I risultati suggeriscono che il gruppo con DCF ha mostrato am­piezze più ridotte e una modifica­ta coordinazione temporale tra i movimenti di mandibola e del complesso testa-collo, mentre non è stata trovata alcuna diver­genza con gli individui sani per quanto concerne la coordinazio­ne spazio-temporale, durante l’in­tero ciclo di apertura-chiusura mandibolare. Si può in tal modo concludere che le disfunzioni all’ATM sono caratterizzate da: diminuita aper­tura, diminuita velocità di movi­mento, minor produzione di forza e disturbo alla coordinazione dei segmenti corporei. L’infortunio al collo è associato a un alterato controllo dei movimenti di man­dibola e complesso testa-collo nel corso dei compiti di apertura-chiusura mandibolare e può com­promettere la naturale funzione della mandibola. Il fatto che essa conservi in qualche modo la pro­pria funzione anche in soggetti con DCF riflette l’importanza di un controllo abbinato della man­dibola e dei sistemi motori e sen­soriali del collo.

Effetti sull’attività masticatoria

Effetti sull’attività masticatoria so­no descritti nei due studi compiu­ti da Haggman-Henrikson et al., che intendono dimostra­re la relazione tra infortunio al collo (in seguito a trauma da estensione-flessione) e resistenza deteriorata durante la masticazio­ne. Quest’ultima è un segno di di­sfunzione motoria e i test di resi­stenza possono accertare uno sconvolgimento neuro-muscola­re: tali prove possono essere sta­tiche (serramento prolungato dei denti) e dinamiche (masticazione prolungata di una gomma). Nello studio più recente si sono confrontati 50 soggetti con DTM (dolore a mandibola e al volto e disfunzione muscolare), 50 con DCF (ovvero dolore al collo, movimenti cervicali osta­colati e muscoli cervicali deboli alla palpazione) e 50 soggetti sa­ni: a tutti fu chiesto di masticare una gomma per 5’ dal loro lato elettivo. Tutti i soggetti sani hanno com­pletato il compito, mentre il 25% dei soggetti con DTM e la mag­gioranza dei pazienti con DCF non l’hanno portato a termine. Il gruppo con DCF ha riportato, ri­spetto agli altri due, fatica e dolo­re con maggior frequenza e ha ri­ferito un’insorgenza più rapida di questi sintomi. Infine, le donne con DCF e DTM hanno mostrato minore resistenza e hanno abban­donato il compito prima degli uo­mini. Questi esiti suggeriscono un’asso­ciazione tra l’infortunio al collo e la ridotta capacità funzionale del sistema motorio della mandibola. Il 25% dei pazienti con DTM ha subito un trauma al complesso te­sta-collo, soprattutto da colpo di frusta: questi pazienti riportano sintomi di dolore e disfunzione mandibolare più gravi rispetto a quanti sono affetti da DTM non traumatico. In ultimo, si è confermato che le donne hanno una soglia del dolo­re più bassa degli uomini, oltre a una minore tolleranza dello stes­so; la più bassa resistenza alla fa­tica indica inoltre una minore ca­pacità funzionale del loro sistema motorio. In ogni caso, vista la profonda in­terrelazione tra colpo di frusta e problematiche masticatorie, è op­portuno che nell’esame routinario di pazienti con DCF sia compreso un test di funzionalità mandibola­re; per semplicità ed efficacia il test proposto dagli autori è sicu­ramente un valido metodo dia­gnostico. Nel loro precedente lavoro gli autori hanno misurato, con tecniche di registrazione optoelet­troniche, tre differenti attività mandibolari: movimenti automi­surati continui e massimali di apertura-chiusura della mandibo­la, movimenti continui e massi­mali di apertura-chiusura della mandibola misurati a 50 cicli/s e masticazione unilaterale. In que­sta analisi si sono considerati i tre momenti: inizio (posizione di intercuspidazione, PIC), picco (punto di massimo abbassamen­to) e fine (ritorno in PIC) della mandibola. Il dolore è stato misu­rato con la scala VAS. Comparato con i soggetti sani, il gruppo con DCF ha eseguito estensioni della testa di minore entità e alcuni soggetti hanno portato a termine movimenti del capo limitati e irregolari. Sono ri­sultate notevolmente inferiori an­che le ampiezze dei loro movi­menti mandibolari. Durante la masticazione, il gruppo con DCF riportava, inoltre, una durata mol­to più lunga del movimento man­dibolare. Tali risultati mettono ancora una volta in evidenza l’accoppiamento funzionale (e quindi patologico) tra i sistemi motori della mandibo­la e del complesso testa-collo. Si noti, però, la capacità che ha il si­stema motorio del complesso col­lo-mandibola nel compensare l’in­stabilità del complesso collo-testa, al fine di garantire una corretta, seppur non ottimale, funzione mandibolare: questo concetto è incarnato dal fatto che il movi­mento combinato di mandibola e testa non varia da soggetti sani a soggetti con DCF.

Incidenti stradali e contenzioso

Burgess et al. sottoposero più di 200 pazienti a un questio­nario di McGill relativo all’inci­dente e quantificarono il loro do­lore con la scala VAS; valutarono, inoltre, palpazione dei muscoli masticatori e mandibolari e mas­sima apertura mandibolare. Tra le numerose conclusioni a cui giunsero, si ricordi che:

  • il 62% dei pazienti riferì i primi sintomi entro una settimana e quasi nessuno si spinse oltre i 3 mesi;
  • al momento della visita, l’82% dei soggetti riportò di provare do­lore facciale, il 57% dolore alla te­sta, il 44% dolore temporale e il 47% DTM;
  • un dato curioso è rappresentato dalla diminuzione di apertura mandibolare in base all’ammonta­re del danno al veicolo (in dollari);
  • lo stato di apertura della mandi­bola al momento dell’impatto non era di grande importanza, mentre lo era la posizione della testa: se risultava girata, si rivela­rono maggiori sia il dolore sia il numero di muscoli masticatori deboli alla palpazione. Concludendo, si è visto che l’89% delle donne ha riportato lesioni all’ATM, ed esse sembrano più propense a incorrere in questo ti­po di danno rispetto agli uomini. Rimane comunque certo che i do­lori all’ATM o ai muscoli mastica­tori possono variare al variare del­le caratteristiche posturali e degli impatti, inclusi velocità, direzione dell’impatto e danno al veicolo. Kolbinson et al.  hanno inve­ce intervistato 30 pazienti che avevano subito un incidente da colpo di frusta, sia riguardo al contenzioso sia riguardo ai sinto­mi correnti di dolore a mandibo­la, testa e collo. Si tenga presente che solo 4 pazienti stavano rice­vendo cure al momento dell’in­tervista e, dei 26 restanti, il 50% affermò che avrebbe voluto rice­verne.

Ne risultò che un 47% dei pazien­ti affermava che il dolore mandi­bolare limitava la loro funzione mandibolare e un 27% che esso interferiva con le proprie attività quotidiane. Inoltre, circa il 75% dei pazienti lamentava in modo persistente dolore alla mandibola, disfunzione mandibolare e mal di testa e l’80% riportava un dolore al collo persistente. Gli autori hanno infine determi­nato che il dolore a mandibola, testa e collo e la disfunzione mandibolare hanno continuato a rappresentare un problema per la maggior parte di questa popola­zione di pazienti, indipendentemente dallo stato del contenzio­so. Nonostante ciò, è stato sor­prendente constatare che l’80% dei pazienti migliorò in parte o in tutto rispetto all’ultima visita clini­ca e che molti di coloro che ave­vano richiesto cure per dolori re­sidui abbandonarono volontaria­mente l’idea di seguire il tratta­mento. Dallo studio di Khan et al. (22) è risultato che l’84% dei pazienti ha riportato sintomi di aumentata gravità in seguito al secondo inci­dente e che il 97% dei pazienti che erano privi di sintomi prima del secondo incidente hanno rife­rito un disagio persistente. Essi hanno avanzato l’ipotesi che l’aumentata gravità dei sintomi re­sidui da un secondo trauma da colpo di frusta può derivare da un’incrementata vulnerabilità in­dotta dal primo incidente. Questa asserzione è confermata, dal pun­to di vista anatomo-patologico, dal reperto di danni strutturali e degenerativi della colonna verte­brale in cadaveri di soggetti che in vita avevano subito lesioni da iperestensione del collo.

Fattori prognostici e disturbi comportamentali

Berglund et al. hanno consi­derato come fattori associati al viaggiatore età, sesso e posizione nel veicolo; i fattori connessi al­l’incidente erano invece: tipo di sinistro, consapevolezza della collisione, uso di cinture di sicu­rezza, uso del poggiatesta e inte­grità del sedile. Il dolore è stato valutato con la scala VAS, tutti gli altri parametri prima citati attraverso apposite scale.

I risultati hanno dimostrato che:

  • per quanto riguarda i pazienti, il 78% dei soggetti era costituito dal conducente e il 48% è stato coinvolto in un tamponamento, che è stato anche il tipo di colli­sione più frequente;
  • il disturbo maggiormente ripor­tato fu la percezione di movimen­ti del collo ridotti, in aggiunta a dolori del collo (50% dei casi);
  • l’intensità del dolore al collo era tanto più elevata quanto mag­giore era la mancanza di aiuto; in genere erano le donne a percepi­re più dolore, ed è proprio que­st’ultimo parametro a determinare la gravità del colpo di frusta;
  • l’invalidità era più facilmente ri­scontrabile nelle donne rispetto agli uomini ed era aggravata da mancanza di aiuto e cefalea ini­ziale (valore doppio rispetto al normale);
  • l’ansia alla visita di controllo era tipica di pazienti con dolori al collo moderati o severi e più fre­quente nelle donne e in chi riferì mancanza di aiuto;
  • la depressione era più comune in individui con dolore al collo moderato o severo e segno di un colpo di frusta piuttosto grave; si­milmente all’invalidità, era aggra­vata da cefalea iniziale (rischio due volte maggiore) e mancanza di aiuto;
  • fattori prognostici non influenti, a smentita delle conclusioni di molti altri studi, si sono invece di­mostrati età, luogo di controllo, reddito, posizione a sedere, con­sapevolezza della collisione, uso di cinture di sicurezza, posizione della testa e integrità del sedile. Tra le tante conclusioni che si possono trarre, sicuramente l’in­tensità iniziale del dolore al collo era un fattore prognostico rile­vante, ma agiva anche come un evidente effetto modificatore. La gravità dell’infortunio è stata as­sociata con tutti gli esiti e il mal di testa iniziale ha influenzato tutti i risultati. Le donne hanno proba­bilità leggermente aumentate per tutti i risultati, eccetto la depres­sione per cui non è stata dimo­strata una differenza di genere. In ogni caso, si è rilevato che le as­sociazioni si stabiliscono presto e si mantengono relativamente co­stanti nel tempo.

Gargan et al.  hanno d’altra parte esaminato pazienti reduci da traumi da colpo di frusta entro una settimana dall’incidente, dopo 3 mesi e dopo 2 anni: sono tutti sta­ti prima sottoposti a terapia con­servativa (collare, antinfiammato­ri). Fu rilevato che, entro una set­timana dall’infortunio, i risultati dei test psicologici erano normali nell’82% dei casi, ma diventavano anormali nell’81% dei pazienti con sintomi invalidanti dopo 3 mesi e restavano anormali nel 69% dei casi dopo due anni. La scoperta più importante di questo studio è che la prognosi a 2 anni può esse­re predetta, a 3 mesi, con una pre­cisione del 76% tramite la rigidità del collo, del 74% con test psicolo­gici e dell’82% con una combina­zione di queste variabili. La gravità dei sintomi in seguito a una lesione da colpo di frusta è le­gata sia alla restrizione fisica di movimento del collo sia ai disordi­ni psicologici. È altresì importante sottolineare che la terapia peggio­re è sicuramente rappresentata dall’immobilizzazione del collo tramite collare, mentre si dimostra­no più efficaci fisioterapia genera­le e manipolazioni di Maitland.

Epidemiologia e peculiarità del colpo di frusta

Nel lavoro di Ferrari e Russell si rinvengono i seguenti paragoni epidemiologici.

  • Singapore e Australia: il numero di incidenti è simile, ma i singaporesi riportano pochissimi sintomi cronici di DCF, a differenza degli australiani.
  • Nuova Zelanda e Australia: nel primo Paese ci sono molti meno casi di DCF che nello stato austra­liano di Vittoria, probabilmente perché in quest’ultimo le ricom­pense per i DCF sono molto ge­nerose; non a caso in Australia, dopo l’introduzione di una legge restrittiva (1987), le denunce di colpi di frusta sono calate brusca­mente.
  • Regno Unito: i colpi di frusta assunsero importanza solo negli anni Cinquanta, molti anni dopo che il problema era emerso negli Stati Uniti, molto probabilmente come riflesso condizionato.
  • In Lituania e in Grecia è raro il riferimento di sintomi cronici di DCF, anche perché assicurazioni e cure sanitarie non sono ben rimborsate; inoltre, in Germania il rischio di sviluppare sintomi cro­nici in chi è colpito da colpo di frusta è del tutto simile a quello della popolazione “sana”.
  • Si consideri poi che i ricercato­ri, attraverso collisioni a basse ve­locità, non hanno mai dimostrato l’insorgenza di sintomi cronici di DCF; per di più, vista la dinamica degli impatti, simile a quella degli incidenti stradali, anche gli auto­scontri dovrebbero produrre una gran quantità di infortuni da col­po di frusta, mentre in realtà ciò non si verifica.

Secondo gli autori, se da un lato non è vero che chiunque riferisca sintomi da DCF dopo un inciden­te stradale sia un simulatore, dal­l’altro è infondata l’ipotesi che danni cronici derivino da un inci­dente acuto: molti sintomi pre­sunti da DCF registrano infatti elevata prevalenza anche tra la popolazione “sana”. Si consideri poi che paura e ansia, oltre all’at­teggiamento di emergenza tenuto dai medici in caso di incidente, facilmente amplificano i sintomi, così come le informazioni a tinte fosche, riguardo ai sintomi da DCF, che costantemente giungo­no dai mezzi di informazione. Lo stesso capita quando vi sia incer­tezza sull’andamento a buon fine della richiesta di risarcimento. La terapia migliore, sempre se­condo gli autori, consiste nel mo­tivare i pazienti, senza infondere loro inutili preoccupazioni, al fine di allentare l’ansia e accelerarne la guarigione. Spesso si tratta in­fatti di traumi di lieve entità, che hanno scarse possibilità di cronicizzare. Ferrari e Leonard hanno messo in luce il grande numero di teorie relative al colpo di frusta e, al contempo, la grande libertà interpretativa riguardo a un pro­blema tuttora molto dibattuto. La loro linea di pensiero li conduce d’altronde a rifiutare, su base spe­rimentale, la teoria del colpo di frusta mandibolare. Tutto ciò in base alle osservazioni di:

  • West et al. e Szabo et al.: durante i tamponamenti, le forze di collisione non sono in grado di aprire la mandibola;
  • Howard et al.: a basse ve­locità, le forze che si scaricano sull’ATM sono minori di quelle coinvolte in sbadigliamento e ma­sticazione; nei casi da lui osserva­ti non insorsero DTM nemmeno alle visite di controllo e gli unici disturbi riferiti erano dolori acuti al collo;
  • Christensen e McKay: do­po studi elettromiografici non sussistono principi anatomici, fi­siologici o fisici a sostegno della teoria del colpo di frusta mandi­bolare.
  • Altro aspetto importante è quello delle anomalie nell’imaging dell’ATM: radiografie, RM o TC pos­sono infatti evidenziare difetti presenti, in realtà, in gran parte della popolazione asintomatica e non direttamente ricollegabili a traumi di estensione-flessione del collo. Nel 15% dei pazienti asinto­matici sono appunto stati rinve­nuti, alle artrografie, spostamenti del disco articolare. Muir e Goss hanno dimostrato, con la TC, che il rimodellamento del­le strutture ossee è fisiologico in pazienti di età superiore a 30 an­ni e che molte anomalie asinto­matiche possono essere riscontra­te con la RM.

Per quanto concerne i fattori psi­cologici, secondo Brooke e Stenn i più importanti sono il ran­core per un problema (incidente) causato da qualcun altro e lo stress per il contenzioso. Moody et al. hanno più generica­mente dimostrato che ansia ed eventi perturbanti la vita quoti­diana possono indurre disfunzio­ni mandibolari. Numerose ricerche si sono quindi impegnate a provare la correla­zione tra stress e alterazioni del­l’attività dei muscoli, compresi quelli mandibolari. Curiosamente si è però dimostrato che più si parla della correlazione tra DTM e colpo di frusta, maggiore è l’incidenza di pazienti che riferi­scono disfunzioni mandibolari a seguito dei traumi suddetti; per di più, i sintomi possono essere ag­gravati dalla preoccupazione che suscitano gli incontri con medici e legali. Facendo riferimento al suddetto studio di Ferrari e Rus­sell, è di comune riscontro un’amplificazione dei sintomi do­po un incidente da colpo di fru­sta, dovuta sia alla maggiore at­tenzione agli stimoli che interes­sano il proprio corpo (ipervigilanza) sia al riaffiorare di sintomi che si ritenevano scomparsi. Da questa revisione non si ricava­no teorie fondate che associno il colpo di frusta all’infortunio man­dibolare, eccetto nel caso in cui il trauma a carico della mandibola sia di forte intensità. Non si pos­sono, a tal proposito, trascurare molte variabili culturali che modi­ficano il modo in cui si riferisco­no i sintomi e diversi fattori psi­cologici che li amplificano.

Conclusioni

Per semplicità, e senza la pretesa di voler assumere come certe le conclusioni degli studi riportati, queste ultime vengono suddivise a seconda dei gruppi tematici.

  • Forze agenti sull’articolazione temporo-mandibolare (ATM) e danno articolare: secondo Pérez del Palomar e Doblaré, che hanno analizzato incidenti a bas­se velocità, né tamponamenti né impatti frontali producono lesioni mandibolari da colpo di frusta. McKay e Christensennon hanno rilevato, attraverso ap­profonditi studi elettromiografici ed elettrognatografici, basi fisiche e biomeccaniche a supporto della teoria del colpo di frusta. Howard et al., sempre per collisioni a bassa velocità, affermano che le forze articolari in gioco non sono sufficienti a produrre infortuni all’ATM. AbdUl-Salam et al. (14) sono invece assertori della teoria della dislocazione del disco in se­guito a trauma da estensione-fles­sione e sostengono che il colpo di frusta possa innescare un’am­pia gamma di patologie articolari, anche di tipo degenerativo.
  • Effetti sul complesso collo-mandibola: Salé e Isberg hanno rilevato un rischio molto maggiore di incorrere in DTM per le persone colpite da colpo di frusta rispetto ai soggetti sani, so­prattutto se di sesso femminile. Eriksson et al. hanno pro­vato che un infortunio al collo può sia compromettere la funzio­ne masticatoria sia provocare la diminuzione di apertura, velocità di movimento e produzione di forza a livello mandibolare.
  • Effetti sull’attività masticatoria: Haggman-Henrikson et al. confermano, in entrambi gli studi, le interazioni tra mandibola e complesso collo-testa, sostenen­do l’ipotesi che il colpo di frusta possa compromettere la funzione masticatoria dei soggetti che ne sono colpiti.
  • Incidenti stradali e contenzioso: Burgess et al. sostengono l’as­sociazione tra incidenti stradali e dolori ad ATM e muscoli mastica­tori, con sintomi che variano a se­conda delle caratteristiche dell’im­patto. Kolbinson et al. hanno rilevato sintomi di DTM sia in sog­getti che avevano risolto il proprio contenzioso sia in soggetti che non lo avevano risolto. In ogni caso, i sintomi non erano molto debilitan­ti, tanto che solo un 20% di chi aveva preteso cure alla prima visi­ta le richiese a quella di controllo. Khan et al. hanno determina­to un’incrementata probabilità di riferire sintomi di DTM in pazienti che hanno subito un secondo inci­dente con colpo di frusta.
  • Fattori prognostici e disturbi comportamentali: Berglund et al. hanno evidenziato l’impor­tanza di fattori prognostici quali l’intensità iniziale del dolore, la gravità dell’infortunio e la cefalea iniziale; le donne si sono dimo­strate più sensibili a questo tipo di trauma. Lo studio di Gargan et al. è importante perché con­ferma che si può avere un’alta predicibilità di prognosi a 3 mesi dall’infortunio, per poi appronta­re opportune terapie.
  • Epidemiologia e peculiarità del colpo di frusta: Ferrari e Russell delineano grandi differenze nel riferimento dei sintomi di DTM in diversi Paesi, dimostrandosi scet­tici nei confronti della teoria del colpo di frusta mandibolare; molti disturbi si rinvengono, infatti, an­che nella popolazione sana e la te­si secondo cui un colpo di frusta può scatenare dolori articolari cro­nici è per loro assolutamente infon­data. Ferrari e Leonard metto­no in luce molti fattori culturali e psicologici che confondono la dia­gnosi di questo disturbo, il cui re­perto diagnostico e il cui meccani­smo di danno non risultano a tutt’oggi completamente chiariti.

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