Riflessioni medico-legali sulla responsabilità del radiologo e dell’odontoiatra in caso di contenzioso

0
805
Fig. 1 - PT sulla base del cui referto l’odontoiatra estrae l’elemento dentario 3.6. Il referto redatto dal radiologo recita: “Granuloma apicale alla radice distale di 4.6. Più piccolo granuloma periradicolare a carico di 3.6 con dimorfismo della radice mesiale che mostra cura canalare parziale, cura canalare completa alla radice distale. Cure coronali multiple”. All’esame del radiogramma si osservano anche radiotrasparenze coronali a carico degli elementi dentali 2.7, 4.5 e 3.8 compatibili con patologia cariosa

INTRODUZIONE

Fin dai primi anni Settanta i medici sono stati sottoposti a un numero crescente di contenziosi per presunta “malpractice” e la specialità di radiologia è tra quelle maggiormente soggette a rivendicazioni per responsabilità professionale. Come per qualsiasi altra disciplina medica, i radiologi sono eticamente e giuridicamente tenuti a fornire referti la cui esattezza riflette lo standard di cura, tuttavia, nella pratica, è inevitabile commettere errori, ancorché prevedibili e prevenibili. Circa il 4% dei referti resi da radiologi nella loro pratica quotidiana contiene errori. Fortunatamente, la maggior parte di essi è di lieve entità e, in caso di errori gravi, questi sono per lo più riconosciuti e corretti con sufficiente tempestività, tale da non causare danno ai pazienti. La probabilità che un radiologo sia citato in giudizio all’età di 60 anni corrisponde a circa il 50%, tuttavia l’incidenza e il numero medio di cause variano ampiamente in relazione allo stato di residenza e al sesso, con una maggiore probabilità in capo agli uomini rispetto alle donne di essere citati almeno una volta nel corso della carriera. In Italia il rischio di contenzioso civile nei confronti dei radiologi corrisponde a circa il 33,4%, valore di poco superiore a quello che si registra negli Stati Uniti, dove la percentuale di professionisti coinvolti in una o più cause si attesta intorno al 31,5%. Gli errori in radiologia si distinguono essenzialmente in due tipologie: procedurali e diagnostici. Gli errori procedurali, generalmente di natura commissiva in analogia a quanto avviene in chirurgia, derivano dallo svolgimento non corretto delle tecniche proprie della radiologia interventistica e danno origine, nel nostro Paese, al 1015% delle richieste di risarcimento contro i radiologi. Al contrario, gli errori diagnostici, generalmente di natura omissiva, in cui il falso negativo causa un ritardo da cui deriva un danno per il paziente e dai quali origina la maggior parte delle denunce nei confronti dei radiologi, riconoscono un profilo diverso da quello di altre discipline mediche e chirurgiche, potendosi verificare quale conseguenza di un errore nell’interpretazione e/o percezione del documento iconografico. L’errore diagnostico di tipo interpretativo è generato dal riconoscimento di un rilievo anomalo, ma attribuito ad altra entità nosologica per la mancanza di adeguata esperienza o di un corretto bagaglio di precedenti conoscenze acquisite oppure è determinato dalla sottovalutazione di uno o più segni che avrebbero potuto indirizzare alla corretta diagnosi. L’errore diagnostico di tipo percettivo è inteso come la mancata identificazione di un reperto radiografico oggettivo patologico, e appare significativamente correlato con numerosi fattori psicofisiologici quali il livello di allerta del radiologo, che a sua volta dipende dalla fatica fisica e mentale e quindi dallo stress da lavoro, e il suo stato di affaticamento visivo, che dipende dalle condizioni ergonomiche dell’ambiente di lavoro, dalla durata dell’impegno visivo, e quindi dalle pause e dal carico di lavoro. Un quadro così complesso rende ragione del perché non sia possibile eliminare del tutto questo tipo di errore. La lettura dei radiogrammi da parte di un secondo radiologo potrebbe indubbiamente ridurre gli errori percettivi, ma tale pratica, possibile solo nei casi in cui vi sia la disponibilità di un altro operatore, è di fatto limitata ai casi di dubbio diagnostico ed è adottata routinariamente per la lettura delle immagini solo in alcuni programmi di screening. Gli errori percettivi sono commessi anche da radiologi esperti che operano in condizioni ideali ed è raro che lo stesso operatore faccia due volte lo stesso errore percettivo in due momenti distinti; al contrario, è possibile che lo stesso operatore, una volta messo di fronte alle immagini in una diversa occasione, si renda immediatamente conto dell’errore commesso. La descrizione dei reperti osservati e la loro interpretazione trovano formale espressione nel referto, la cui redazione rientra negli obblighi previsti ex lege in capo al radiologo laddove il D.Lgs.   n. 187/2000, all’art. 2, comma 2, lett. c, comprende nella responsabilità clinica del radiologo la “valutazione clinica del risultato” e la “cooperazione con altri specialisti e con il personale eventualmente delegato per aspetti pratici”, oltre alla “trasmissione, su richiesta, di informazioni radiologiche esistenti o di documenti ad altri medici specialisti o prescriventi”. In genere, il referto radiologico è costituito da una prima parte che contiene la descrizione obiettiva dei reperti e, ove possibile, da una conclusione. Tramite la compilazione del referto il radiologo fornisce una risposta al quesito formulatogli dal sanitario, esprimendo comunque un’interpretazione soggettiva, non potendo e non dovendo condizionare la diagnosi finale né, ovviamente, le decisioni terapeutiche. Ciò significa che l’ipotesi diagnostica del radiologo potrebbe anche essere in contrapposizione o non coerente con la sintesi diagnostica effettuata dal clinico. Ne consegue che l’unica obbligazione di risultato che si può richiedere al radiologo è l’ineccepibilità tecnicometodologica dell’esame in riferimento al quesito posto dal medico curante. Gli orientamenti giurisprudenziali prevalenti affermano, infatti, che è l’iconografia ad assumere valore di prova e non il referto. Tale impostazione trova conforto nelle caratteristiche stesse del radiogramma in quanto dato oggettivo, consultabile e interpretabile da più persone, che consente l’identificazione del paziente in relazione al segmento esaminato ed è riproducibile e confrontabile con esami antecedenti o successivi. È altresì vero che di fronte a un accertamento tecnico l’attività del radiologo risulta più esposta e indifesa rispetto a qualsiasi altro medico proprio per l’indiscutibile evidenza della documentazione iconografica che, esaminata a posteriori e comparata con il referto, consente a consulenti o periti di identificare agevolmente l’errore. Nel caso in cui il radiologo commetta un errore diagnostico, la sua responsabilità non può essere esclusa. Infatti, secondo la giurisprudenza: “Una volta accertata la sussistenza di un ingiustificabile errore diagnostico, la rilevanza causale di esso rispetto all’evento lesivo successivamente verificatosi non può essere esclusa per il solo fatto che detto errore non sia stato, sia pure colposamente, corretto da altri che pure ne avrebbero avuto la possibilità e il dovere, non potendosi tale ultima condotta qualificare come fatto eccezionale sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l’evento anzidetto, né potendosi ammettere che il titolare di una posizione di garanzia il quale già versi in colpa per la condotta da lui posta in essere possa validamente confidare che chi è destinato a succedergli nella medesima posizione ponga rimedio alle conseguenze della suddetta condotta” (Corte di Cassazione Penale, Sezione IV, 6 aprile 2005, n. 22579). Ancora, la Corte di Cassazione si è pronunciata circa la responsabilità di un medico radiologo, al quale veniva addebitato il reato di omicidio colposo per aver stilato un referto incompleto, evidenziando che a nulla rileva una successiva condotta colposa di altro sanitario, che, in ogni caso, non esclude la responsabilità di chi ha posto in essere omissioni tali da avere efficacia causale nella determinazione dell’evento lesivo (Corte di Cassazione Penale, Sezione IV, 4 ottobre 2006, n. 36618).

DESCRIZIONE DEL CASO

Paziente maschio di 25 anni, in buone condizioni di salute generale, a seguito di un lamentato dolore a origine dentale si reca presso il Servizio di Radiodiagnostica dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) della sua città per effettuare un’ortopantomografia (OPT) delle arcate dentarie su prescrizione del medico di base. Il radiologo redige il seguente referto: “Granuloma apicale alla radice distale di 4.6. Più piccolo granuloma periradicolare a carico di 3.6 con dimorfismo della radice mesiale che mostra cura canalare parziale, cura canalare completa alla radice distale. Cure coronali multiple”, attribuendo la presenza di granuloma periradicolare all’elemento dentario 3.6, anziché all’elemento dentario 3.7, come si evince dall’osservazione del radiogramma; l’esame radiografico rivela anche la presenza di radiotrasparenze coronali a carico degli elementi dentali 2.7, 4.5 e 3.8 compatibili con patologia cariosa (fig. 1). Il paziente, rivoltosi all’Ambulatorio Odontoiatrico della stessa struttura, viene sottoposto all’estrazione dell’elemento dentale 3.6 sulla base del referto radiologico; la prestazione eseguita viene annotata su un registro interno giornaliero, in quanto nell’ambito della struttura non è prevista la tenuta di una cartella clinica ambulatoriale. Dopo circa due mesi, continuando a lamentare sintomatologia algica, il paziente si reca presso uno studio dentistico privato dove gli viene rivelato che la patologia descritta dal radiologo è stata erroneamente riferita all’elemento dentario 3.6, anziché al 3.7; viene quindi sottoposto a estrazione dell’elemento dentario 3.8 a seguito della quale riferisce la completa risoluzione della sintomatologia dolorosa. Dovendo sostenere ulteriori spese per sostituire l’elemento dentario perduto 3.6, il paziente decide di avanzare nei confronti del radiologo, dell’odontoiatra e dell’ASL una richiesta risarcitoria sulla base della relazione tecnica odontoiatrica a fini medicolegali confidando in una soluzione stragiudiziale della vertenza. La mancata risposta della struttura induce il paziente a adire per vie legali promuovendo un’azione civile nei confronti dell’ASL e del radiologo. Quest’ultimo a sua volta chiede la chiamata in causa dell’odontoiatra formulando l’istanza di graduare la concorrente responsabilità, se accertata, con conseguente eventuale condanna al risarcimento del danno in via proporzionale. Durante lo svolgimento delle operazioni peritali il Consulente Tecnico di Parte (CTP) dell’attore sottolinea la perdita anatomica dell’elemento dentale 3.6 con conseguente difficoltà masticatoria di entità apprezzabile e necessità di emendare il danno. Il CTP della convenuta ASL non contesta la responsabilità dell’erronea diagnosi radiologica, seppur riferita a lapsus calami, cui è seguita l’estrazione sbagliata da parte dell’odontoiatra per mancata verifica radiografica prima di procedere all’intervento. Il CTP del convenuto radiologo, evidenziando che il sanitario sarebbe incorso in un puro errore di battitura, riferendo il quadro all’elemento 3.6 anziché al 3.7, sottolinea, a sua volta, che tale errore sarebbe stato immediatamente riconosciuto se solo fosse stato visionato il radiogramma da parte dell’odontoiatra che ha effettuato l’estrazione; pone in rilievo, altresì, come il granuloma non rappresenti indicazione all’estrazione e che il dolore lamentato allora dalla parte attrice non fosse sostenuto né dall’elemento dentario 3.6 né dall’elemento dentario 3.7, bensì dal terzo molare inferiore sinistro (3.8), la cui successiva estrazione aveva determinato la completa risoluzione della sintomatologia algica. Nessun CTP viene nominato dal convenuto odontoiatra. Sulla base degli elementi raccolti, il Consulente Tecnico d’Ufficio (CTU) conclude affermando che la parte attrice “già da tempo sofferente di disturbi dentari, ha subito l’estrazione di un dente (3.6) erroneamente indicato come quello alterato nel referto radiografico. La storia clinica e la visione dei radiogrammi non lasciano spazio a dubbi in ordine all’errore del suddetto referto diagnostico e del resto nessuna delle parti contesta il fatto, tranne a chiamare in causa anche l’operatore che ha eseguito l’estrazione per il presunto mancato visionamento delle immagini radiografiche. Se l’errore del referto radiografico è pacifico e incontestato, non si può trascurare che l’estrazione dentaria sia avvenuta ambulatorialmente, senza un’adeguata analisi della situazione clinica e radiografica”. Prosegue: “È fuori dubbio che una condotta professionale prudente e adeguata avrebbe dovuto comportare un’attività diagnosticoclinica a supporto dell’effettiva indicazione all’estrazione di quell’elemento dentario”. Il giudice, condividendo le argomentazioni espresse dal CTU, riconosce “la responsabilità dell’ASL nell’ambito della quale entrambi i medici operavano, cui l’attore si era rivolto in virtù del contatto sociale” e ritiene “la responsabilità di entrambi i professionisti convenuti eclatante e concorrente”. Pertanto, in merito alla liquidazione dei danni subiti dall’attore il giudice così dispone: “In accoglimento della domanda attorea condanna in solido l’ASL e i dottori al pagamento del danno non patrimoniale. In particolare, poiché i medici convenuti e chiamati in causa hanno chiesto l’individuazione delle rispettive responsabilità, sulla base della CTU appare equo individuarle al 50% per ciascuno e i sanitari vanno quindi condannati al pagamento del 50% per ciascuno all’attore, in solido con l’ASL, la quale dovrà rispondere nei confronti dell’attore appunto in solido per l’intero. Condanna inoltre i convenuti in solido a rifondere all’attore il danno patrimoniale comprensivo di spese di CTP. Condanna i convenuti in solido a rifondere le spese di lite sostenute dall’attore. Pone definitivamente a carico dei convenuti in solido le spese di CTU”.

CONCLUSIONI

Il caso presentato si presta ad alcune peculiari riflessioni in merito allo specifico rapporto collaborativo interdisciplinare che si crea tra radiologo e odontoiatra e alle diverse ipotesi di responsabilità che possono configurarsi a carico dell’uno e dell’altro specialista.Il paziente ha subito l’erronea estrazione del primo molare inferiore sinistro (3.6) a causa di condotta colposa da parte sia del radiologo, che ha attribuito la presenza di patologia periapicale all’elemento dentale errato, sia dell’odontoiatra che, seguendo l’errore, ha effettuato l’estrazione di quel dente omettendo gli opportuni accertamenti diagnostico-clinici preliminari. Il radiologo è incorso evidentemente in un lapsus calami, ovvero in un mero errore tipografico. A sostegno della sua professionalità rilevano non solo la correttezza del referto nel riconoscere un’analoga patologia all’emiarcata controlaterale laddove recita “Granuloma apicale alla radice distale del 4.6”, ma anche, e soprattutto, la diligenza nella dettagliata descrizione dell’elemento dentale 3.6 (o meglio del 3.7) quando specifica “con dismorfismo della radice mesiale che mostra cura canalare parziale”. Tuttavia, il fatto che il danno sia materialmente e direttamente cagionato dall’odontoiatra non vale di per sé a escludere la sussistenza del nesso causale tra l’evento lesivo e la colpa del radiologo. La giurisprudenza di legittimità è costante nell’affermare che la lacunosa compilazione del referto costituisca di per sé difetto di diligenza e inesatto adempimento, ciò al fine di evitare che l’inattività del radiologo si risolva in una sua deresponsabilizzazione. Infatti, se per esempio si escludesse la responsabilità del radiologo in caso di omissione del referto, lo stesso avrebbe interesse a non redigere il referto nei casi più complessi, piuttosto che correre il rischio di fornirne uno errato assumendosene ogni responsabilità e il conseguente onere di dimostrare che tale errore non è dipeso da sua colpa. Diversamente avviene però nella quotidiana pratica di refertazione radiologica in ambito dentale, dove è prassi diffusa che il radiologo tralasci di descrivere compiutamente eventuali quadri patologici di natura dentale e/o pregressi trattamenti odontoiatrici, la cui identificazione risulta invece immediata agli occhi del clinico. L’odontoiatria possiede nel proprio bagaglio professionale la capacità di leggere i radiogrammi quale supporto indispensabile alla pratica clinica, essendo altresì autorizzato all’utilizzo della radiodiagnostica quale attività complementare all’espletamento della propria procedura specialistica, come definito all’art. 2, comma 1, lett. b, D.Lgs. n. 187/2000. Ne consegue che la peculiare sovrapposizione delle competenze professionali del radiologo con quelle dell’odontoiatra riduce significativamente il rischio che si concretizzino responsabilità omissive nei confronti del primo. Nel caso descritto, immagini di radiotrasparenze coronali del tutto riferibili a patologia cariosa a carico degli elementi dentali 2.7, 3.8 e 4.5 risultano misconosciute dal radiologo con conseguente omissione del corrispondente sospetto diagnostico. Tuttavia, il consulente tecnico del paziente non solleva ipotesi di responsabilità professionale nei confronti del radiologo per la redazione di referto incompleto. Palese risulta, invece, l’errore commissivo, laddove il radiologo si espone esprimendo una conclusione diagnostica riferita all’elemento dentale sbagliato. Se l’errore del radiologo è inconfutabile, non si può trascurare che l’estrazione dentale sia stata eseguita dall’odontoiatra senza un’adeguata analisi preliminare della situazione clinica e radiografica. L’odontoiatra, essendo tenuto al controllo diretto dei radiogrammi, non può invocare a propria giustificazione l’errore diagnostico del radiologo nel refertare una lesione riconoscibile: il refuso commesso dal radiologo sarebbe stato riconosciuto immediatamente se solo l’odontoiatra avesse visionato il radiogramma prima di effettuare il trattamento, come è buona norma nella quotidiana pratica clinica. Inoltre, una condotta professionale prudente e adeguata avrebbe dovuto comportare un’attività diagnostico-clinica a supporto dell’effettiva indicazione all’estrazione dell’elemento dentario 3.6 che l’odontoiatra non è in grado di documentare. Ciò configura, nei confronti dell’odontoiatra, aspetti di responsabilità professionale anche in merito alla scelta terapeutica effettuata, a fronte di una diagnosi radiologica errata nella sede ma corretta nella sostanza, benché il radiologo abbia utilizzato il termine “granuloma” più propriamente di natura istopatologica: la presenza di lesione periapicale non costituisce di per sé indicazione all’estrazione, dovendosi considerare il ritrattamento ortogrado quale intervento di prima scelta da proporre al paziente. Per quanto attiene alla posizione dell’ASL, merita ricordare che la struttura – pubblica o privata che sia – risponde a titolo contrattuale per i danni subiti da un paziente a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica da parte di un sanitario non necessariamente suo dipendente, ma che comunque operi al suo interno, e anche dell’obbligazione di quest’ultimo nei confronti del paziente. All’esito dell’istruttoria espletata attraverso la CTU medico-legale, le doglianze del paziente risultano fondate avendo egli subito l’erronea estrazione di un elemento dentale (3.6) a causa di una condotta colposa sia del radiologo, che ha indicato nel referto il dente 3.6 invece del 3.7, sia dell’odontoiatra che ha eseguito l’estrazione e ha omesso gli opportuni accertamenti diagnostico-clinici prima di procedere all’estrazione stessa. La causa si conclude con il riconoscimento della responsabilità a carico dell’ASL, nell’ambito della quale entrambi i sanitari hanno operato, condannata a rispondere nei confronti del paziente in solido per l’intero; ai sanitari viene attribuita una condotta colposa concorrente con suddivisione della responsabilità al 50%. È lecito pensare che, proprio per il fatto che gli operatori hanno agito all’interno della stessa struttura, il giudice abbia semplicisticamente diviso a metà la responsabilità nei confronti dei due sanitari, senza approfondire la valenza dei loro comportamenti comunque censurabili, quando avrebbe, invece, potuto graduare la responsabilità solidale “nella misura determinata dalla gravità della rispettiva colpa e dall’entità delle conseguenze che ne sono derivate” (art. 2055, comma 2, cc). A fronte del trattamento irreversibile posto in atto avventatamente dall’odontoiatra, ovvero l’estrazione, senza tenere in considerazione la possibilità di una valida alternativa più conservativa, quale poteva essere il ritrattamento endodontico, la responsabilità che si configura a carico dell’odontoiatra pare ben più grave di quella in capo al radiologo. Merita rilevare, infatti, che, se sulla base della diagnosi radiologica – corretta ancorché riferita all’elemento dentale sbagliato – il clinico avesse eseguito il ritrattamento in luogo dell’estrazione, la parte attrice avrebbe subito un minore danno in termini sia patrimoniali sia non patrimoniali. La discutibile scelta terapeutica effettuata dall’odontoiatra prescinde dall’errore “di sede” commesso dal radiologo ed è ragionevole pensare che l’odontoiatra avrebbe comunque eseguito l’estrazione anche nel caso in cui il referto fosse stato redatto correttamente. La colpa del radiologo avrebbe avuto maggiore rilevanza causale nel caso in cui l’odontoiatra avesse optato per un trattamento terapeutico poi rivelatosi pregiudizievole per il paziente a seguito dell’espressione nel referto di una conclusione diagnostica erronea. Alla luce delle suddette considerazioni, è parere dell’autrice che, pur nel riconoscere la corresponsabilità dei due sanitari, un’analisi più accurata della valenza del loro operato, nonché delle conseguenze che da esso sono derivate, avrebbe fornito elementi atti a una diversa e più equa ripartizione del grado di responsabilità a carico di ciascuno di essi, quale sarebbe stata, per esempio, pari a due terzi in capo all’odontoiatra e un terzo in capo al radiologo.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.