Sedazione cosciente

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odontoiatra.it, sedazione
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La sedazione inalatoria con protossido d’azoto e ossigeno in odontoiatria. Fin dalle origini della sua professione, l’odontoiatra si è trovato a cimentarsi con due aspetti clinici integrati al suo lavoro, ossia il controllo del dolore e dell’ansia perioperatoria nel suo paziente. Con le attuali tecniche anestetiche loco-regionali e con i moderni farmaci anestetici locali, il controllo del dolore non rappresenta un particolare problema e ha reso possibile l’esecuzione di procedure odontoiatriche, anche invasive, in regime ambulatoriale. Lo stesso non si può dire per il controllo dell’ansia: la difficoltà di diffusione delle metodiche sedative e ansiolitiche tra gli operatori odontoiatrici rappresenta ancora oggi un limite al trattamento di alcune categorie di pazienti, come bambini, disabili, ammalati psichici o comunque pazienti che presentano una forte componente emotiva. Inoltre, l’uso delle tecniche sedative potrebbe ridurre notevolmente il rischio di eventi avversi perioperatori in pazienti affetti da patologie croniche cardiovascolari, respiratorie, neurologiche e metaboliche. La sedazione è uno stato di ridotto eccitamento o ansietà indotto dalla somministrazione di un agente sedativo. L’ American Dental Association (ADA), in accordo con l’ American Society of Anesthesiologists (ASA), riconosce tre livelli di sedazione:
1) sedazione minima (o ansiolisi): è uno stato farmacologicamente indotto durante il quale il paziente risponde normalmente ai comandi verbali. Nonostante le funzioni cognitive e la coordinazione dei movimenti siano alterate, le funzioni vitali (respiratoria e cardiocircolatoria) restano inalterate;
2) sedazione moderata (o sedazione cosciente): è uno stato di depressione della coscienza durante il quale il paziente risponde intenzionalmente ai comandi verbali, accompagnati o no da leggere stimolazioni tattili. La respirazione spontanea e la funzione cardiovascolare restano adeguate;
3) sedazione profonda: è uno stato di depressione della coscienza durante il quale il paziente non può essere facilmente risvegliato ma risponde in modo appropriato dopo stimoli verbali ripetuti o dopo stimolazione dolorosa. La pervietà delle vie aeree può essere compromessa, rendendo inadeguata la ventilazione spontanea, e può essere necessaria l’assistenza respiratoria, mentre la funzione cardiocircolatoria spesso rimane nella norma. Lo stadio successivo viene defi nito invece anestesia generale: il paziente non è cosciente, può non essere risvegliabile, anche dopo stimolazioni dolorose, non è in grado di respirare spontaneamente ed è necessaria la ventilazione assistita. La funzione cardiocircolatoria può essere alterata. I diversi livelli di sedazione si ottengono con vari farmaci. L’ansiolisi (o sedazione minima) si ottiene con farmaci a prevalente effetto ansiolitico, come le benzodiazepine a lunga fase di eliminazione; il diazepam e il clordemetildiazepam, ad esempio, sono ampiamente utilizzati in odontoiatria. La sedazione cosciente (o moderata) si ottiene con le benzodiazepine a breve fase di eliminazione, come il temazepam e il lorazepam, o con il protossido d’azoto. La sedazione profonda si ottiene infine con benzodiazepine a breve fase di eliminazione somministrate per via parenterale, con il propofol o con i gas anestetici. Poiché la sedazione profonda prevede il controllo della pervietà delle vie aeree e della funzione respiratoria, questo tipo di sedazione non può e non deve essere eseguita dall’odontoiatra. In ambito odontoiatrico, la sedazione cosciente è la tecnica più idonea: durante la sedazione il paziente rimane cosciente, è in grado di comprendere e rispondere ai comandi verbali e mantiene inalterati i riflessi di protezione delle vie aeree. Gli interventi odontoiatrici, inoltre, sono quasi sempre eseguiti in regime ambulatoriale, per tale motivo l’odontoiatra deve privilegiare la scelta di farmaci che agiscano rapidamente e che altrettanto rapidamente vengano eliminati, consentendo la dimissione precoce del paziente in sicurezza. Indubbiamente il protossido d’azoto rappresenta il farmaco ideale a questo scopo. Il protossido d’azoto (N 2 O) è un gas medicale, in forma liquida quando viene compresso in bombole a 51 kg/cm 2 , di odore dolciastro, non esplosivo, non infiammabile, non particolarmente irritante per le vie aeree. La farmacocinetica del gas prevede tre fasi:
1) il gas passa dall’aria inspirata agli alveoli polmonari: in pochi minuti si raggiunge l’equilibrio tra la percentuale di N 2 O della miscela inspirata e quella dell’aria alveolare;
2) il gas passa rapidamente dagli alveoli polmonari al sangue. L’N 2 O non si lega all’emoglobina ed è relativamente poco solubile nel sangue;
3) il gas passa dal sangue al sistema nervoso centrale, che si satura rapidamente: in circa
10 minuti si raggiunge l’equilibrio della concentrazione di N 2 O tra sangue arterioso e venoso.
Per mantenere l’equilibrio a livello del sistema nervoso centrale (SNC) occorre continuare la
somministrazione dell’N 2 O per tutto il periodo in cui si desidera l’effetto terapeutico. Il farmaco non viene metabolizzato e viene eliminato immodifi cato attraverso la respirazione; ciò garantisce l’assenza di metaboliti attivi che potrebbero prolungare gli effetti sedativi nel tempo. L’azione dell’N 2 O sul sistema nervoso centrale è riconducibile a depressione del sistema limbico e del sistema reticolare. Studi più recenti hanno evidenziato un suo specifico effetto inibitore pre- e postsinaptico sul recettore N-metil d-aspartato (NMDA) dell’amigdala. Gli effetti clinici dell’N 2 O variano a seconda delle concentrazioni del gas utilizzate: per ottenere un effetto anestetico generale dovrebbe essere somministrato a concentrazioni del 100% della miscela inspirata, ma ciò è incompatibile con la vita a causa della conseguente ipossia. Miscelato con l’ossigeno in concentrazioni variabili dal 30 al 70%, l’N 2 O è invece un potente sedativo e un debole analgesico e in soggetti giovani induce la sedazione in circa 6 minuti; l’emersione avviene in 20 minuti. In anestesia generale è utilizzato per potenziare gli effetti degli anestetici generali. Per quanto concerne gli effetti avversi, bisogna distinguere la somministrazione acuta dalla somministrazione cronica di protossido d’azoto. Anche per alte percentuali e per somministrazioni fino a 6 ore non sono conosciuti effetti tossici o reazioni allergiche. Sono invece descritti effetti avversi per somministrazioni croniche: in particolare aumento della frequenza di aborti spontanei per inquinamento ambientale delle camere operatorie. L’esposizione cronica all’N 2 O per periodi prolungati può provocare una mieloneuropatia defi nita “subacute combined degeneration of spinal cord”, caratterizzata da incoordinazione e debolezza degli arti superiori e inferiori, formicolio delle estremità, instabilità, parestesie ascendenti. La sindrome è dovuta a defi cit di vitamina B 12 e si verifi ca soprattutto tra tossicodipendenti che fanno abuso di N 2 O (quinta tossicodipendenza inalatoria tra gli adolescenti in USA dopo benzina, freon, gas butano e colla).

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