Sorriso e sbiancamento dei denti

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odontoiatra.it, sbiancamento
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INTRODUZIONE

La bellezza dell’aspetto ha l’irresistibile forza di influenzare positivamente il successo e perfino la felicità individuale, anche se è improbabile riuscire a misurare, In senso stretto, questo effetto sulla qualità della vita. In particolare il sorriso, e con esso forma e colore che lo compongono, costituisce un motivo importante di attrazione, o addirittura di idealizzazione della bellezza, che diventa perfino difficile da narrare In versi. Dante è affascinato dal sorriso di Beatrice della quale vorrebbe descrivere la bellezza, ma anche se le Muse lo aiutassero con tutta la loro arte non arriverebbe a raffigurarne che una minima parte:

‘‘Se mo sonasser tutte quelle lingue che Poliminia con le suore fero del latte lor dolcissimo più pingue, per aiutarmi, al millesimo del vero non si verna cantando il santo riso e quanto il santo aspetto facea mero (canto XXIII, Paradiso).

Il sorriso accompagna, sia pure abbastanza raramente nelle nostre tradizioni pittoriche più importanti la gioia, ma anche e soprattutto, la trasgressione come nell ‘Eros di Caravaggio il cui sorriso largo e malizioso diventa il simbolo della vittoria dell’amore sull’arte (Fig. 1). Solo più tardi, nei ritratti fotografici del secolo scorso, il sorriso viene rivalutato, legittimato, fino a diventare rappresentazione realistica e consueta, fine a sé stessa, di uno stato d’animo e non un’idealizzazione di un ritratto unico da consegnare ai posteri: gli occhi socchiusi e le labbra dischiuse di Marylin Monroe trasmettono bellezza e segnalano un’irrefrenabile allegria (Fig. 2). Non si può immaginare, da un punto di vista appena più concreto, che un colore diverso dal bianco possa permeare il sorriso fino a rappresentarlo in maniera paradigmatica. Il bianco rappresenta infatti la sembianza più naturale, la limpidezza, la salute e la gioventù, laddove i colori più scuri inducono sensazioni di malattia, di vecchiaia o, talvolta, anche di colpevole trascuratezza. Ecco quindi che la crescente richiesta d’oggi di un sano e bianco sorriso è ampiamente corroborata da profonde motivazioni culturali e da radicate motivazioni estetiche e sociali. Tra i provvedimenti più usati per dare ai pazienti un sorriso esteticamente gradevole, accompagnato da un colore dei denti bianco naturale, vengono usati diversi trattamenti, quali quelli ortodontici per riposizionare correttamente i denti o quelli che prevedono l’impiego di materiali di restauro, compositi o materiali ceramici. Il trattamento che sta diventando progressivamente più popolare per ripristinare o migliorare l’aspetto dei denti è tuttavia il “tooth whitening” (sbiancamento dei denti) che rappresenta un sistema moderno e conservativo per eliminare le macchie dei denti e che è generalmente considerato il trattamento esistente meno invasivo.

LA DIRETTIVA CHE REGOLA I PRODOTTI PER “TOOTH WHITENING” (TW) NEI PAESI DELLA COMUNITÀ EUROPEA

La direttiva Europea 2011/84/EU, che corregge la precedente Direttiva 76/768/EEC sui “Prodotti Cosmetici”, è entrata in vigore alla fine del 2012. La Direttiva classifica come cosmetici i prodotti per TW che contengono Perossido di Idrogeno (PI), o altre sostanze dalle quali può essere liberato, nel solo intervallo di concentrazioni ammesso, cioè dallo 0,1 % fino al 6%. Precedentemente solo concentrazioni di PI inferiori allo 0,1% erano considerate sicure e quindi liberamente disponibili sul mercato. La nuova Direttiva stabilisce inoltre una nuova, legittima regola: i cosmetici con PI libero tra lo 0,1% ed il 6%, o liberarle, da sostanze che lo contengono (l’equivalente intervallo per il Perossido di Carbammide è 0,28% -17%) possono essere venduti solamente al dentista e da questi somministrati al paziente per la prima applicazione; le successive possono essere eseguite dal paziente, ma con prodotti forniti dal dentista e sotto la sua supervisione. Queste regole, sono applicabili solo alle persone con più di 18 anni, e sono basate sull’Opinione dello “Scientific Committee on Consumer Products” che suggerisce anche che solamente i prodotti con meno dello 0,1% di perossido di idrogeno “non pongono rischi per la salute del consumatore” e sono quindi totalmente “liberi”. Al contrario non è specificato quale potrebbe essere l’esposizione pericolosa qualora anche i prodotti tra lo 0,1% ed il 6% di Perossido fossero resi liberamente disponibili ai consumatori. Solo l’accurato controllo clinico del dentista può escludere l’assenza di fattori di rischio, come la presenza di gengiviti o periodon-titi, quella di restauri difettosi o, ancor più generalmente, la presenza di lesioni tissutali o l’impiego di tabacco e/o alcool quale fattore esacerbante i possibili effetti negativi del Perossido. Secondo la stessa opinione delI’SCCP, fatta propria dalla Direttiva, i prodotti con un contenuto di Perossido di Idrogeno superiore al 6%, non sono considerati sicuri per gli aumentati rischi di effetti acuti e a lungo termine. Di particolare rilievo appare la raccomandazione del CED (Council of European Dentists) sull’unicità del Dentista come sola figura professionale autorizzata all’acquisto di prodotti TW contenenti PI dallo 0.1% fino al 6%. Certamente altre figure professionali possono “eseguire” processi di TW sotto la supervisione del Dentista, ma solo nel caso in cui sia garantito “un equivalente livello di sicurezza” e che ciò sia concesso dalle leggi vigenti nello Stato Membro. Questi sbiancanti sono certamente utili per rimuovere le discromie estrinseche, talvolta chiamate esterne, dovute all’adesione, più o meno forte, alla superficie dei denti di pigmenti contenuti in cibi e bevande, di sostanze volatili contenute nel fumo di tabacco o di metalli come Feno e Rame. In molti casi sono sufficienti mezzi abrasivi meccanici o l’abrasivo contenuto nei dentifrici per rimuovere queste colorazioni.

IMPIEGO DI PRODOTTI PER TW A CONCENTRAZIONE DI PEROSSIDO DI IDROGENO MAGGIORE DEL 6%

Da quanto esposto sopra si evince che, secondo l’interpretazione più semplice della Direttiva, le concentrazioni di PI maggiori del 6% nei prodotti per TW continuano ad essere proibite, come prima, della Direttiva; concentrazioni di Perossido più alte vengono ugualmente permesse in alcuni Stati Membri nei quali le leggi affidano alla Direttiva sui Dispositivi Medici (Council Directive 93/42EEC) la regolazione dei prodotti TW con concentrazioni maggiori dello 0,1%: in questi Stati, quindi, tali prodotti sono considerati Dispositivi Medici, e non Cosmetici.

DISCROMIE INTRINSECHE E SBIANCAMENTO DEI DENTI

Le discromie dentali intrinseche, chiamate anche interne, si verificano in seguito ad una variazione della composizione o dello spessore dei tessuti dentali duri, dovuti a svariate patologie metaboliche o a fattori sistemici che influenzano lo sviluppo dei denti.Tra questi fattori vengono incluse:

  1. Patologie Ereditarie (Alcaptonuria), che deriva dall’in-completo catabolismo di Tirosina e Fenilalanina associato all’accumulo di acido omogenistico, di color marrone. Non ci sono dati di Letteratura relativi all’efficacia dello sbiancamento in questa patologia.
  2. Porfiria eritropoietica congenita (Morbo di Gunther), patologia, rara, autosomica, recessiva che determina anemia emolitica, responsabile del deposito di Potine nel fosfato di Ca dei denti.
  3. Iperbilirubinemia congenita, nella quale la bilirubina viene intrappolata nei tessuti duri dei denti conferendo loro un colore giallo-verde. Non esiste certezza sul beneficio potenziale apportato dallo sbiancamento a questa patologia, prevalentemente dentinale.
  4. Amelogenesi imperfetta, dovuta a mutazioni dei geni che controllano la formazione dello smalto che risulta difettoso sia nella mineralizzazione che nella formazione della matrice. Le zone ipoplasiche dello smalto possono essere associate a colorazioni giallo-brune. Esistono informazioni sulla possibilità di impiegare tecniche non-invasive come lo sbancamento.5
  5. Nella “Dentinogenesi Imperfetta”, patologia della dentina nella quale i denti sono macchiati, colorati ed eccessivamente translucidi, un “case report” raccomanda l’impiego di PI al 14% per ben 4,5 mesi;in altri casi si è rivelato efficace un trattamento “home-bleaching” con Perossido di Carbammide al 10% per molte ore al giorno e per 2 settimane.
  6. Patologie indotte da Farmaci. Nel caso delle macchie da Tetraciclina, il colore deriva dalla foto-ossidazione della molecola di antibiotico legata alla struttura del dente e può essere ridotto, per una durata di due anni, con un trattamento “nightguard” per 3 mesi con Perossido di Carbammide al 10%. Un analogo risultato è stato ottenuto con un sistema simile, ma con una stabilità di 90 mesi, in seguito ad un trattamento di 6 mesi. È possibile che risultati paragonabili possano essere ottenuti con prodotti a concentrazioni maggiori di PI applicati “in-office” per tempi molto più brevi. Probabilmente anche le discromie più gravi da tetracicline possono beneficiare di una prognosi migliore se trattate con prodotti a più alte concentrazioni di PI.
  7. Nella “Fluorosi”, patologia nella quale le variazioni della consistenza, e dell’opacità dello smalto sono indotte dall’eccessiva ingestione di Fluoro, lo sbiancamento “in-office” con PI al 35% sembra fornire risultati molto soddisfacenti (cfr nota a piè di pagina), tanto da essere considerato, in generale, come la miglior terapia dal punto di vista estetico.
  8. Discromie acquisite: Discromie da necrosi/trattamenti endodontia. In questi casi l’entità della discromia è proporzionale al tempo trascorso dalla necrosi e lo sbiancamento con perossidi è efficace. Lo sbiancamento intracoronale sembra, in questi casi, il trattamento di elezione che porta ad un 95% di risultati positivi.10 Sono molti i sistemi descritti di sbiancamento di denti non vitali coronati da risultati positivi, ma nei casi di discromia più importanti o di tempi di trattamento brevi, i risultati migliori sono ottenuti con prodotti ad elevate concentrazioni di PI, applicati “in-office”.
  9. Non sembrano disponibili lavori di Letteratura specificamente dedicati all’impiego dei PI per l’eliminazione delle discromie dentali determinate dall’età.

OSSERVAZIONI

Sembra ragionevole concludere che nel caso in cui lo sbiancamento serva per eliminare, o ridurre, le discromie imputabili a fattori metabolici, sistemici, traumatici o a farmaci, l’impiego di PI a concentrazioni elevate possa costituire un sistema pratico e conservativo. Anche nel caso in cui le discromie siano dovute ai prodotti di degradazione del sangue o al colore dei materiali metallici impiegati per il trattamento clinico, sembra che lo sbiancamento interno con prodotti ad elevato contenuto di PI possa fornire buoni risultati in tempi contenuti. In alcuni casi possono essere usati anche sbiancanti a bassa concentrazione di PI, ma a spese di un allungamento del tempo di trattamento. Nel caso, in cui lo sbiancamento sia richiesto solo da ragioni estetiche al fine di migliorare l’aspetto di denti sani e vitali, le basse concentrazioni di PI sono sufficienti a ottenere buoni risultati, ma il loro impiego dipende anche dal tempo disponibile per completare il trattamento. Queste osservazioni, tuttavia, confliggono con il contenuto della Direttiva 2011/84/EU sui cosmetici che blocca al 6% la concentrazione massima del PI contenuto negli sbiancanti. I motivi di questa conflittualità sono due:

  1. la classificazione dei prodotti TW come cosmetici, dispositivi medici, o ambedue;
  2. la concentrazione di PI in essi contenuto.

Classificazione

In molti paesi Europei il nodo è stato sciolto classificando come cosmetici o come dispositivi medici gli sbiancanti a seconda della concentrazione di PI e del loro possibile impiego. Le definizioni di “Dispositivo Medico” e di “Cosmetico”, che qui non riportiamo integralmente, sono date rispettivamente dalle Direttive 93/42/EEC e 76/768/EEC. Se, letteralmente, gli sbiancanti sono da considerare cosmetici perché sono applicati all’esterno del corpo umano*, in realtà agiscono in profondità, all’interno del dente, con un meccanismo di invasività lontano da quello di un cosmetico. Le discromie, non rappresentano direttamente una patologia, ma piuttosto i suoi effetti che lo sbiancamento serve ad alleviare. Alla luce di questa considerazione, il prodotto TW ricade nella definizione di Dispositivo Medico secondo la Direttiva 93/42/EEC: “Qualsiasi strumento, apparato, congegno, software, sostanza, articolo… da usare nell’uomo col fine di: diagnosticare, prevenire, monitorare, trattare, alleviare una malattia”. Neppure il trattamento sembra assimilabile ad un trattamento cosmetico perché presuppone un processo diagnostico, seguito da una corretta scelta del trattamento necessario. Altre considerazioni portano ad interpretare in maniera critica l’impiego un prodotto “cosmetico” con fini squisitamente “terapeutici”. Lo stesso legislatore deve aver nutrito dubbi sulla classificazione se ha poi finito per delegare al dentista l’acquisto del “cosmetico” TW, la sua prima somministrazione e la responsabilità dell’intero trattamento sbiancante.

* “Il prodotto cosmetico è qualsiasi sostanza o miscela da applicare alle parti esterne del corpo umano (epidermide, capelli, unghie e labbra e genitali esterni) o ai denti e alle mucose della cavità orale con il fine esclusivo o principale di pulirli, profumarli, cambiare il loro aspetto e/o correggere gli odori del corpo e/o proteggerli e mantenerli in buone condizioni”. (Direttiva 76/768 EEC).

Concentrazione di PI

Si è detto che i prodotti per TW a concentrazione moderata od elevata di PI sono molto usati in quei casi di discromia intrinseca dovuti a fattori genetici, traumatici o iatrogeni che debbano essere trattati “in-office”. In molti di questi casi, l’uso di sbiancanti con concentrazioni di PI fino al 6% non garantirebbe infatti un risultato soddisfacente, o implicherebbe un allungamento del tempo di trattamento o la sua reiterazione giornaliera.

Concentrazione di Perossido ed effetti collaterali

La sensibilità dei denti non sembra dipendere dalla concentrazione di PI perché l’uso “in-office” di PI al 35-38% (3 applicazioni/sessione per 3 sessioni distanti 7 giorni) determina una prevalenza della sensibilità superiore a quella generata dal Perossido di Carbammide al 10% o al 20% (corrisponde al 3,6% o al 7,2% di PI) utilizzato “at home” per 2 h per notte/3 settimane).” Anche Gel con 35% o 20% di PI determinano una sensibilità dei denti molto simile.1 Presi insieme, questi dati suggeriscono che il tipo di prodotto, il modo di applicazione e il tempo di contatto possano essere più importanti della concentrazione di PI nel determinare la sensibilità. Altro elemento di rischio associato allo sbiancamento è rappresentato da modeste irritazioni delle gengive, per lo più dovute alla durata del trattamento e al contenuto di prodotti non perossidici presenti nei prodotti. Purtroppo, la potenziale presenza di una pletora di componenti chimici presenti nei prodotti per TW, quali stabilizzanti, attivatori, regolatori di pH, e degli effetti a loro associati, è totalmente ignorata dalle norme internazionali, come la ISO 28399:2011, Dentistry “Products for external tooth bleaching”, o la più volte citata Direttiva 2011/84/EU. Secondo un’altra osservazione, lo sbiancamento condotto “in vitro” con elevate concentrazioni di PI, determinerebbe indebolimento dello smalto, ruvidità della superficie ed aumento della suscettibilità del dente a deinineralizzarsi. Sono noti, inoltre, altri effetti indesiderati dei perossidi sui materiali da restauro dei denti perché inducono un rilascio di Hg dall’amalgama e alterano l’interfaccia tra tessuto dei denti e cementi vetro-ionomeri o tra denti e compositi.Secondo la più recente letteratura, i dati accumulati negli ultimi 20 anni dimostrano che gli sbiancanti a base di PI, se usati correttamente, sono efficaci e sicuri e che gli effetti collaterali più comuni, sensibilità dei denti e irritazione delle gengive, sono generalmente modesti e transitori. Sebbene non ci siano evidenze di rischi significativi associati allo sbiancamento, possono potenzialmente verificarsi effetti indesiderati se l’applicazione è inadeguata, se i prodotti vengono impiegati in quantità eccessive o se sono inappropriati. Le controversie e le preoccupazioni vere dovrebbero riguardare la sicurezza dei sistemi per TW quando siano impiegati da operatori non adeguati e non autorizzati. Ciò si verifica con più frequenza quando i motivi della richiesta sono dettati da un’artificiosa moda cosmetica, in contesti molto differenti dallo studio odontoiatrico, e non corroborati da un’adeguata valutazione clinica.

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