Sostituzione predicibile di un dente nella zona estetica

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odontoiatra.it, odontoiatria estetica, estetica dentale
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Fig. 1 La paziente si è presentata con un apparecchio Essixcon un dente protesico in sostituzione del dente UL2

Fig. 2 II sorriso preoperatorio. L’UR2 aveva forma triangolare a livello della gengiva, con festonatura alta e sorriso ad arco di Cupido cauto (valutazione di alto rischio)
Fig. 3 Veduta incisale. Notare che l’UL2 mostra una cresta compromessa difettosa e topografia inadeguata del tessuto molle
Fig. 4 Incisivo laterale destro mascellare a piolo al di sotto di composito antiestetico e con incisivi centrali asimmetrici

Fig. 5 Misurazione dell’ampiezza mesio-distale dell’URI e dell’ULl. Notare che il VL1 è più sottile

Fig. 6 Faccetta in composito suiri)R2 e uniformazione dello spazio finalizzate, armonizzate ed esteticamente equilibrate

Fig. 7 Veduta labiale postoperatoria, innesto osseo e inserimento impiantare completati
Fig. 8 Prototipo fabbricato in laboratorio. Notare che la forma del dente è troppo squadrata e apicale nel terzo gengivale rispetto aH’UR2
Fig. 9 Sviluppo della forma del contorno, dell’altezza e del livello dello zenit che rispecchiano il dente controlaterale
Fig. 10 II profilo di sommersione sul lato facciale viene appiattito e sottocontornato subgengivalmente sotto all’area dello zenit, consentendo il movimento in direzione incisale del margine gengivale libero
Fig. 11 La pressione laterale è stata raggiunta nella zona inter-prossimale ricontornando la parte mesiale e distale della corona, offrendo supporto alla papilla
Fig. 12 Appiattimento dell’altezza facciale del contorno sulla forma del profilo facciale mesiale, seguito da aggiustamento della lunghezza e dell’interstizio incisale. Notare la simmetria controlaterale
Fig. 13 Linguette colore individualizzate fabbricate con resina composita (Venus Pearl, Heraeus Kulzer). La linguetta viene messa nello stesso piano del dente al quale deve intonarsi
Fig. 14 Tagli di profondità stabiliscono la quantità di riduzione facciale
Fig. 15 Un profilo transmucoso concavo (veduta occlusale). Notare la simmetria bilaterale, l’incremento del volume osseo e il posizionamento linguale esatto deirimpianto
Fig. 16 Un’impronta del provvisorio ottenuta collocandolo nell’impronta di polivinilsilossano a bassa viscosità, usata per fabbricare un modello con la papilla di supporto e l’altezza e il contorno del margine gengivale libero esatti
Fig. 16 Un’impronta del provvisorio ottenuta collocandolo nell’impronta di polivinilsilossano a bassa viscosità, usata per fabbricare un modello con la papilla di supporto e l’altezza e il contorno del margine gengivale libero esatti
Fig. 17 L’obiettivo della paziente di ottenere un aspetto bello e naturale è stato raggiunto

Dr.ssa Joyce Bassett, DDS

Joyce Bassett esamina i benefici di un approccio multidisciplinare quando si affrontano casi ad alto rischio nella dentatura anteriore

Sebbene la perfezione non sia mai raggiungibile, ci si aspetta sempre l’eccellenza. In qualità di dentisti dobbiamo affrontare situazioni complicate che comportano delle complessità sia diagnostiche sia terapeutiche. Noi tentiamo di semplificare le nostre procedure in modo da non trascurare i dettagli che vanno a discapito della predicibilità, della longevità o dell’estetica.

Avere a che fare con casi più complessi che coinvolgono difetti ossei, tessuto molle compromesso, gestione dello spazio e linee del sorriso alte (imprese ardue nella zona estetica) mette spesso alla prova la capacità del team di gestire e offrire una ricostruzione dall’aspetto naturale.

Il risultato estetico finale richiede una topografia ideale del tessuto duro e molle. Il restauro deve avere anatomia e componenti cromatiche naturali. È necessario comprendere e gestire le aspettative dei pazienti. Educare il paziente a proposito dei rischi e della prognosi facilita la fiducia nel team e la comprensione del risultato proposto. Le sfide riguardanti il restauro devono essere identificate e comunicate a tutti i membri del team. Preparazione, intuizione, pianificazione e comunicazione sono di primaria importanza.

Per poter soddisfare lo standard più alto, il restauro definitivo deve essere posizionato con precisione, in dimensione sia verticale sia orizzontale. Il dentista che si occupa del restauro deve comprendere i requisiti minimi di spazio per inserire l’impianto. Ciò richiede spesso il rinvio ad un ortodontista.

Si devono affrontare le carenze di tessuto duro e molle, che frequentemente rendono necessaria una soluzione chirurgica. Una volta affrontati questi problemi, è possibile un corretto posizionamento deH’impianto in modo tale che il restauro definitivo abbia tessuto sufficiente e una forma naturale. Idealmente, il profilo di emergenza è disegnato per riflettere la morfologia del dente naturale controlaterale. Tenendo conto dei criteri di successo, qui di seguito viene presentato un caso.

Caso di studio. Diagnosi e piano di trattamento

Una paziente di 17 anni (Fig. 1 ) si è presentata con un composito antiestetico sull’incisivo laterale destro (UR2) e agenesia congenita di un incisivo laterale sinistro (UL2). Il suo obiettivo iniziale era quello di ottenere un “aspetto bello e naturale”. Le domande che poneva principalmente erano se fosse pronta per gli impianti.

È stata rinviata dall’ortodontista e quando si è presentata portava un apparecchio Essix con un dente protesico in materiale plastico che sostituiva KUL2 mancante. Il sito edentulo corrispondente a UL2 non era ideale in termini di tessuto molle o volume osseo. L’incisivo centrale destro era sproporzionatamente più grande dell’incisivo centrale sinistro, e l’asimmetria era visibile al margine della gengiva libera. La sua linea mediana dentale era concentrica con la linea mediana del viso. Quando sorrideva mostrava una linea del sorriso gengivale ad arco di Cupido cauta, definita dall’assenza di visibilità del tessuto gengivale medio-facciale degli incisivi centrali (linea del sorriso bassa), combinata con visibilità del tessuto gengivale dello zenit mediofacciale su altri denti mascellari nella zona estetica (Fig. 2) (Hochmann e Coll., 2012).

Ciò illustrava una valutazione di alto rischio con prognosi mediocre, dato che tutto nel campo visivo (l’UR2 e l’UL2) doveva essere restaurato.

La paziente presentava tessuto gengivale sottile, e il biotipo gengivale, di importanza critica per un risultato di successo, necessitava un aumento volumetrico. Aveva un’alta festonatura gengivale e il dente controlaterale, che sarebbe stato imitato nel restauro definitivo, era di forma triangolare. La morfologia del tessuto duro era inadeguata da una prospettiva orizzontale e labiale e doveva essere incrementata (Figg. 3 e 4). L’obiettivo del trattamento sarebbe stato quello di ridurre il rischio e migliorare la prognosi (Kois, 2001).

Gli spazi restanti sarebbero stati poi uniformati eseguendo una cementazione adesiva diretta aggiuntiva sul lato distale dell’Incisivo centrale sinistro per ottenere simmetria dell’incisivo centrale. Dopo aver applicato e reso ideale l’intero composito diretto, si può stabilire un movimento aggiuntivo del dente. Se fosse stato necessario un movimento minimo del dente, ciò avrebbe potuto essere realizzato e seguito dall’inserimento dell’impianto. La paziente ha accettato questo approccio che è stato quindi programmato.

Gestione dello spazio ed esecuzione del restauro

Le macchie esterne sono state eliminate da tutte le superfici dentali usando della semplice pomice su una coppetta profilattica morbida. È stato rimosso il composito antiestetico sull’UR2 ed è stata effettuata una valutazione dello spazio misurando lo spazio con un calibro (Fig. 5).

La scelta del colore è stata fatta immediatamente per evitare qualsiasi possibilità di essiccazione dei denti che avrebbe portato ad un errato abbinamento dopo la reidratazione del dente. Un piccolo incremento di composito è stato fotopoi imerizzato, visto in anteprima e poi ne è stato verificato il colore. Il dente è stato micro-mordenzato (Micro Etcher II, Danville Materials) (Onisor e Coll., 2007), sciacquato e un mordenzante a base di acido fosforico al 37% è stato agitato con un micropennello per 15 secondi. Il dente è stato sciacquato per cinque secondi e asciugato leggermente ad aria. È stato applicato un adesivo di quinta generazione (Scotch Bond Universal, 3 M ESPE) e agitato per 20 secondi e asciugato ad aria per cinque secondi per rimuovere il solvente di etanolo. L’area è stata poi fotopoi imerizzata per 10 secondi.

Questa tecnica con adesivi total-etch è stata usata su tutte le superfìci del dente su cui è stato applicato il composito. L’applicazione di composito sulla parte vestibolare distale di UL1 è stata seguita da un ricontornamento, fino a quando entrambi gli incisivi centrali avevano un’ampiezza identica e da una veduta frontale apparivano controlateralmente simmetrici nella forma del profilo.

Una faccetta in composito diretto è stata cementata adesivamente sull’UR2 con una tecnica a mano libera, ed è stato scelto un composito nanoriem-pito (Filtek Supreme Ultra, 3M ESPE) a causa della sua resistenza, della facilità con cui può essere scolpito e delle capacità di armonizzazione del colore. Come strato facciale finale più sottile è stata scelta una resina composita microriempita (Duratili, Heraeus Kulzer). Le particelle di silice in questo materiale hanno la dimensione di 0,04 pm, e i filler costituiscono il 35% del peso. Questo composito microriempito è traslucente e fornisce eccellente luci-dabilità e ritenzione a lungo termine del colore.

L’intensità del colore e la vivacità necessarie per imitare il dente adiacente erano complesse e richiedevano molte sfumature di composito. La tonalità WE (3M ESPE) è stata usata come base linguale, seguita dalla formazione di un lobo di dentina con la tonalità A1D (3M ESPE). Fra i lobi è stato applicato con un pennellino Kolor + Plus Modi-fier (color lavanda) (Kerr) per ottenere la caratterizzazione interna, la saturazione del colore e la diffusione della luce.

Quando si creava questo strato, si esaminava l’incisivo centrale, e gli effetti incisali erano imitati ma attenuati. Uno strato sottile di FiItek Supreme Ultra AT (3M ESPE) riempiva lo spazio fra i lobi e creava l’effetto di traslucenza incisale.

Il colore A1B (3M ESPE) è stato applicato in una piccola quantità molto sottile sul corpo (centrale) del dente, e poi lo strato facciale finale (Durafill VS B1, Heraeus Kulzer) è stato portato attraverso Unterà parte facciale del dente, estendendosi fino al margine della gengiva libera.

Questo strato creava la traslucenza dello smalto e un’illusione di profondità. Questa tecnica di stratificazione modulava le sfumature e consentiva all’intensità del colore di penetrare dall’interno del restauro, avendo come risultato un restauro impercettibile, naturale. Sono stati poi usati dischi di finitura e lucidatura (Sof-Lex, 3M ESPE) per rifinire l’anatomia primaria, che consiste nel profilo facciale, nella forma del contorno e negli interstizi incisali.

L’anatomia della forma di un dente incisivo laterale può essere quadrata, ovoidale o triangolare. Per ridurre il rischio e migliorare la prognosi è stata scelta una forma ovoidale al terzo gengivale (Kois, 2001; Bassett, 2012a; 2012b). L’anatomia secondaria, che consiste in angoli lineari e superfici riflettenti, è stata creata usando frese diamántate fini (Brasseler USA). La lucentezza finale è stata ottenuta usando dischi di rifinitura a spirale (3M ESPE), seguiti dall’applicazione di una pasta lucidante su disco di feltro (Enamelize, Cosmedent). Dopo aver effettuato le misurazioni dello spazio restante e aver verificato l’uniformazione degli spazi (Fig. 6), la paziente è stata inviata al chirurgo orale.

Trattamento chirurgico e strategie

Gli impianti ben riusciti devono servire come base per una protesi naturalmente estetica che offra forma e funzione il più possibile simili a quelle della dentatura naturale. Un corretto posizionamento dell’impianto, un volume e un’architettura dell’osso stabili e adeguati e uno spessore adeguato del tessuto molle alla connessione transmucosa (biotipo del tessuto) sono tutti fattori significativi che influiscono sulla stabilità, sulla salute e sull’estetica.

La posizione ideale dell’impianto è dettata daH’equilibrio tra la forma e la funzione finali della protesi desiderate e la fisiologia e l’anatomia dei tessuti duri e molli disponibili. A causa della significativa atrofia ossea sulle su-perfici eresiali e labiali del mascellare superiore, su questa paziente è stato eseguito un innesto osseo a blocco cortico-spongioso di tipo onlay.

L’osso è stato prelevato dalla cresta obliqua esterna sinistra quando sono stati estratti i denti del giudizio, quattro mesi prima di inserire l’impianto. Il lato inferiore dell’innesto è stato modellato in modo che si adattasse passivamente nei difetti crestali e labiali. Il contatto con l’osso sottostante era stretto e l’innesto è stato fissato con un’unica vite a testa esagonale in titanio da 10 mm x 1,7 mm, inserita con un’angolazione da incisale ad apicale. Ciò è stato fatto in modo tale che sarebbe stata necessaria una dissezione minima del tessuto molle al momento dell’inserimento impiantare quando la vite a testa esagonale sarebbe stata rimossa.

Stabilire una chiusura per prima intenzione passiva, ben vascolarizzata, con un innesto osseo rigidamente fissato è di grande importanza al momento dell’innesto. Per realizzare ciò si impiega un lembo labiale.

Le papille adiacenti vengono preservate e vengono praticate incisioni di disimpegno trapezoidali. Viene poi completata una dissezione sottoperiostea. In direzione trasversale il periostio viene dissecato anatomicamente dal muscolo soprastante, prestando molta cura nel preservare il peduncolo vascolare al lembo, dopo di che viene inciso anatomicamente. Con una trazione delicata ma netta, il lembo viene poi mobilizzato con facilità. Questo crea il volume necessario ad alloggiare l’innesto osseo sottostante e consente l’eventuale miglioramento del biotipo di tessuto, realizzando allo stesso tempo una chiusura per prima intenzione passiva vascolarizzata.

Inizialmente il lembo tende a gonfiarsi per un paio di giorni dopo l’intervento; di conseguenza, l’inserimento della protesi provvisoria è stato differito per evitare ischemia al lembo durante il periodo postoperatorio iniziale.

Dopo quattro mesi di guarigione è stato inserito un impianto SIActive a livello dell’osso da 4,1 mm x 10 mm (Straumann). La superficie osteoconduttiva ruvida e la deviazione orizzontale (disegno “bone control” Straumann) sono ritenute un disegno molto efficace per mantenere l’osso contro il carico funzionale. Il livello dell’osso crestaie è critico per la preservazione della barriera mucosa e perciò per la salute e il successo a lungo termine dell’unità implantoprotesica. La profondità dell’inserimento impiantare è dettata dall’altezza facciale del contorno dell’osso all’incisivo controlaterale. Si deve tenere conto dell’età del paziente, considerando che col tempo potranno verificarsi gradi naturali di recessione dell’osso e del tessuto.

È stato quindi sviluppato il lembo, iniziando con il lato palatino dell’incisione crestaie. L’incisione è stata portata in direzione labiale, preservando la pa-pilla mentre si eseguivano disimpegni trapezoidali minimi. Ciò consentiva un’esposizione adeguata per identificare e rimuovere la vite a testa esagonale, che era stata utilizzata per fissare l’innesto osseo. Per garantire l’adeguato posizionamento dell’impianto è stata impiegata una guida chirurgica formata sotto vuoto (fabbricata dal dentista che si occupava del restauro). L’impianto è stato inserito verso il lato palatino dell’alveolo mascellare con un’inclinazione di 15°, applicando poi un abutment di guarigione. Il lato del lembo che copriva l’area crestaie dell’innesto è stato quindi disepitelizzato e arrotolato sotto al lato prossimale del lembo. Questo serviva da innesto connettivale vascolarizzato e il suo scopo era quello di migliorare il contorno labiale dell’osso corticale e di contribuire alla percezione di un’eminenza radicolare. La ferita è stata poi chiusa anatomicamente (Fig. 7).

Protesi provvisoria

Mentre la cura del tessuto molle non è essenziale per ottenere estetica gengivale, la tecnica utilizzata in questo caso semplifica la fabbricazione della ceramica definitiva, eliminando allo stesso tempo per il ceramista il lavoro di congettura riguardo alla sagoma e alla forma (Leziy, Miller, 2010).

I    livelli dell’osso interprossimale sui denti adiacenti dettano l’altezza papillare (Choquet e Coll., 2001). Il livello del tessuto facciale può essere previsto nell’85% dei casi sondando fino alla cresta ossea del dente adiacente. L’obiettivo è sviluppare e guidare il ritorno alla normalità del tessuto molle in modo da imitare la radice del dente e da creare forme festonate identiche a quelle dell’area controlaterale (Wood, Mealey, 2012).

L’abutment di guarigione è stato rimosso, il test a torque inverso a 20 Ncm ha verificato l’integrazione, e la cappetta a perno per l’impronta è stata avvitata in sede, dopo di che l’adattamento completo è stato confermato radiograficamente. È stata rilevata un’impronta a livello dell’impianto ed è stata scattata una fotografìa per documentare il colore, seguita dalla fabbricazione di una corona provvisoria in composito ritenuta da vite, fabbricata in laboratorio (Symphony, 3M ESPE). Una valutazione costante di tutte le fasi della procedura è di enorme importanza per il successo del caso.

II    ceramista ha restituito il lavoro e, valutando il modello (Fig. 8), si è notato che lo zenit e la festonatura del prototipo in composito erano più apicali e più ampi al terzo apicale rispetto alla faccetta in composito sul l’incisivo laterale destro. È stata immediatamente ricontornata l’altezza della protesi in composito per imitare i contorni del dente controlaterale (Fig. 9). L’abutment di guarigione è stato rimosso e i contatti interprossimali sono stati ritoccati per garantire l’adattamento completo della corona, cosa che è stata poi verificata mediante una radiografìa. Successivamente il profilo di sommersione sul lato facciale è stato appiattito e sottocontornato al di sotto della gengiva (Fig. 10). Nella zona interprossimale è stata ottenuta pressione laterale, ricontornando la parte mesiale e distale della corona per offrire supporto alla papilla (Fig. 11). In tal modo si facilitava il corretto modellamento del tessuto con il prototipo in composito manipolando la concavità per formare quella che guida il tessuto.

È stata così creata una forma di abutment che era festonata a livello della gengiva, imitando il livello della festonatura del dente contro laterale. L’anatomia primaria è stata poi valutata da una prospettiva frontale e comparata alla forma del contorno facciale dell’incisivo laterale destro. L’altezza facciale del contorno è stata appiattita sul lato mesiale, è stata ritoccata la lunghezza e sono state controllate le forme degli interstizi incisali (Fig. 12): quando la forma del contorno imitata il dente controlaterale, si controllava l’occlusione.

È stata verificata la distanza dal sovraccarico occlusale, protrusivo e trasversale per controllare la sollecitazione funzionale precoce sull’impianto. La paziente ha ricevuto istruzioni di non lasciare mai che il cibo si posizionasse fra questo restauro e un qualsiasi dente antagonista (Block e Coll., 2004). È stata impiegata una forza di torque di 20 Ncm per fissare la vite moncone nell’apertura di accesso, dopo di che si è coperto con filo e composito.

Nel corso di tutte le visite postoperatorie è stata controllata l’occlusione per controllare che non si verificasse un’eruzione eccessiva della dentatura antagonista. L’anatomia precisa dovrebbe incorporare contorni radicolari normali e giunzioni amelo- cementizie opportunamente posizionate. Questi contorni supportano il tessuto ai livelli corretti, rispecchiando l’anatomia controlaterale. Il ritocco dei contorni influirà sulla forma gengivale e sulla forma della festonatura. Alle visite postoperatorie si può aggiungere o sottrarre composito per ottenere il risultato desiderato.

I tessuti molli si adattano alle compressioni del prototipo in composito; se il composito è troppo abbondante, questa forma posizionerà il tessuto apicalmente. Se il tessuto alla zenit (l’altezza del contorno sul margine della gengiva libera sulla parte facciale del dente) deve essere spostato in direzione incisale, questo prototipo di composito viene appiattito al di sotto dello zenit (Phillips, Kois, 1998).

Sono state fabbricate delle mascherine per lo sbiancamento da eseguire a domicilio ed è stato distribuito uno sbiancante a base di perossido di idrogeno (bianco Zoom Day Philps). Sono stati eseguiti mensilmente valutazione e ricontornamento, e una volta ottenuta la simmetria il restauro provvisorio funzionerà come mascherina per la ceramica.

Documentazione

L’abbinamento del colore è stato realizzato fabbricando delle linguette individualizzate in resina composita (Venus Pearl, Heraeus Kulzer) etichettate con colori diversi e aggiunte a una spatola per cera. Le fotografìe sono state scattate nello stesso piano della superficie facciale del dente usato per il confronto. Il tutto è stato inviato al ceramista come parte della documentazione necessaria per duplicare il valore e il croma (Fig. 13).

È stata somministrata l’anestesia, dopo di che è stata rilevata un’impronta in polivinilsilossano (VPS) con matrice trasparente (Crystal, Clinician’s Choi-ce) del quadrante mascellare dall’UR4 airULl. Questa è stata usata al termine della visita per fabbricare un nuovo prototipo in composito al fine di protesizzare provvisoriamente l’incisivo laterale destro superiore. Per stabilire la quantità di riduzione facciale, sono stati praticati dei tagli di profondità attraverso il terzo medio superiore e il terzo medio inferiore dell’UR2 (Fig. 14). Successivamente sono stati tolti 2 mm dalla lunghezza del bordo incisale precedentemente approvata e poi è stata finalizzata la preparazione delle faccette. È stata quindi rimossa la corona provvisoria in composito ritenuta da vite (Fig. 15) ed è stata avvitata in situ una cappetta a perno per impronta, seguita dalla verifica radiografica dell’adattamento completo. L’inviluppo sottogengivale deve essere riprodotto in modo tale che il ceramista possa duplicarlo nel restauro definitivo. Una tecnica consiste nel duplicare quest’area utilizzando una cappetta a perno per impronta, che viene poi portata in bocca per supportare il tessuto molle quando si rileva l’impronta definitiva. Una tecnica alternativa comporta la fabbricazione di un’impronta del provvisorio collocandolo nell’impronta VPS a bassa viscosità (Fig. 16). Ciò consente di ottenere un modello del profilo di emergenza del tessuto molle, che comunica l’esatto supporto del tessuto molle per duplicare l’altezza e il contorno dell’altezza papillare e del margine gengivale libero (Jemt, 1999; Neale, Chee, 1994).

Un putty di retrazione senza filo, atraumatico, emostatico (Expasyl, Kerr), è stato posto all’interno del solco sull’UR2 e poi, secondo le istruzioni, sciacquato con acqua. Sono stati registrati un’impronta dell’intera arcata a livello impiantare (Imprint 3, 3M Espe), l’arco facciale (Panadent), le impronte antagoniste e le masticazioni.

L’abutment dell’impianto provvisorio in composito, ritenuto da vite, è stato inserito con un torque di 20 Ncm. Nella matrice provvisoria è stato caricato un composito bisacrilico (Luxatemp di tonalità Bl, DMG); è stato fabbricato il prototipo deirUR2, e la tecnica di cementazione impiegata ha utilizzato una combinazione di due cementi.

Successivamente la mordenzatura a punti, poi la cementazione adesiva con cemento per faccette (Relyx, 3M Espe) al centro del dente e cemento resinoso provvisorio Tempbond Clear (Kerr) (impiegato alla periferia dei restauri) sono state seguite dalla fotopolimerizzazione. Gli abutment in zirconia fresati forniscono proprietà ottiche migliori rispetto all’oro fuso o al titanio, ma deve essere presente uno spessore facciale appropriato. Alla valutazione sono state verificate dimensioni adeguate (2 mm), e dal momento che la zirconia ha dimostrato biocompatibilità col tessuto (Linkevicius, Apse 2008), è stato scelto un abutment in zirconia con inserti di titanio. Il disilicato di litio (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) è stato scelto come ceramica di rivestimento grazie alle sue proprietà estetiche e all’alta resistenza alla flessione (400 MPa).

Questa paziente è giovane e, sebbene tutti i parametri noti del successo fossero stati soddisfatti, è stato scelto un disegno ritenuto da vite per via dell’opzione di recuperabilità. La recessione gengivale è la complicanza più comune degli impianti dei denti anteriori (Kois, 2001). In futuro, se saranno necessarie correzioni minime alla protesi, la riparazione potrà essere eseguita facilmente. Il provvisorio della paziente è stato anch’esso archiviato insieme alla documentazione della paziente.

È stata somministrata l’anestesia, sono stati rimossi i prototipi in composito e la faccetta dell’UR2 è stata provata in bocca e valutata per l’adattamento marginale e l’estetica. È stata poi cementata usando la tecnica total- etch, un adesivo (Optibond FL, Kerr) e un cemento per faccette fotopolimerizzato (Relyx Veneer, 3M ESPE). Per fissare la vite moncone in titanio è stata impiegata una forza di torque di 35 Ncm in ambiente umido. Dieci minuti più tardi è stata nuovamente serrata con un torque di 35 Ncm. L’apertura di accesso è stata coperta con filo e composito (Sia-mos e Coll., 2002). Il protocollo delle nuove cure includeva il monitoraggio dell’osso e del tessuto molle ogni sei mesi alle visite di controllo della paziente.

Commenti conclusivi

Questo caso di accreditamento e borsa di studio dell’AACD (Accademia Americana di Odontoiatria Cosmetica) di-

mostra che anche i tipi di casi ad alto rischio possono determinare un risultato eccellente. I principi chiave che includono un piano di trattamento interdisciplinare, un’attenzione scrupolosa al dettaglio e un’abile esecuzione possono essere noiosi e richiedere tempo. Tuttavia, queste difficoltà passano in secondo piano grazie agli eccellenti risultati ottenuti e alla maggiore soddisfazione dei pazienti. Una lettera della paziente, insieme a una foto (Fig. 17), è stata inviata a tutto il team che si è occupato del trattamento; la lettera iniziava come segue: “Volevamo semplicemente inviare una fotografia di Nicole con i suoi risultati finali. È stato un lungo viaggio che include Lei e il Suo team, ma ne è valsa la pena. Nicole ama il suo nuovo sorriso e fa sempre dei sorrisi “da un orecchio all’altro”. Siamo così grati per tutto il lavoro che avete svolto!” Quando le fotografie postoperatorie vengono mostrate alla sessione scientifica dell’AACD, Showcase of Excellen-ce (Vetrina di Eccellenza), i partecipanti alla conferenza (per lo più dentisti e alcuni odontotecnici) valutano tutti i casi mostrati con occhio molto attento.

Essi si concentrano su:

•    Che cosa è giusto?

•    Che cosa è sbagliato?

•    Che cosa è percepibile?

•    Che odontoiatria è stata eseguita? Sì, c’è l’ombra di una cicatrice e sì, ci sono lievi differenze nell’opacità fra la faccetta e la corona impiantare. Alla fine dobbiamo ricordare che la perfezione può non essere possibile, ma l’eccellenza sì.

Ringraziamento

I concetti dimostrati sono stati appresi dal Centro Kois e attraverso molti corsi offerti dall’AACD. L’autore desidera ringraziare il Dr Karel DeLeeuw della Clinica Mayo per la sua competenza chirurgica, il Dr Howard Henry per l’allineamento ortodontico, e Rick Durkee e Brad Patrick per il lavoro di laboratorio e il supporto.

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