Torniamo ad occuparci dell’argomento perimplantite

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Le cause della perimplantite potrebbero essere favorite o amplificate da numerosi fattori. Tutto potrebbe avere inizio dalla genesi della patologia possa essere imputata a squilibri biomeccanici.
La perimplantite è un processo infiammatorio che colpisce i tessuti intorno all’impianto osteointegrato portando a una perdita del tessuto osseo di sostegno. È ormai indiscussa l’importanza della flora batterica nella genesi del fenomeno e la ricerca in ambito implantologico sta tentando di produrre strumenti e materiali che presentino una maggior resistenza all’attecchimento batterico.
Se nella patogenesi è importante la variazione della popolazione batterica, nell’ambiente perimplantare altri cofattori a oggi non del tutto chiariti vanno a modificare le caratteristiche chimico-fisiche di detto ambiente, favorendo l’aggressione batterica. Infatti, come per molte altre patologie infettive, lo squilibrio tra terreno e fattori esogeni risulta un elemento cruciale nella genesi del processo e, pur riconfermando l’estrema importanza della colonizzazione batterica e della variazione della flora batterica perimplantare, anche nel caso della perimplantite bisogna considerare l’importanza di altri elementi.

Cause note della perimplantite
È pertanto possibile suddividere queste condizioni favorenti in fattori individuali, legati alle caratteristiche del paziente; in fattori procedurali, ovvero correlati al traumatismo inferto sui tessuti dalla procedura chirurgica impiegata; in fattori progettuali, legati alla realizzazione del manufatto protesico in funzione dell’elasticità tissutale; in fattori implantari, propri delle caratteristiche costitutive del complesso fixture-abutment.
Le cause sono sicuramente molte e molte non ben conosciute.
– trauma osseo durante la procedura di fresatura
– eccesso di torque e di compressione ossea, in particolare a livello del collo implantare, con sofferenza ischemica perimplantare
– compressione dell’osso interimplantare con conseguente ischemia
– eccesso di tensioni biomeccaniche sull’interfaccia osso-impianto
– giunzione implanto-protesica imprecisa con infiltrazione batterica o formazione di microfratture nel collo dell’impianto
– superfici implantari inquinate da altri metalli o da idrocarburi di origine ambientale

Ciò che colpisce è la maggiore frequenza della perimplantite in regione mandibolare posteriore, ovvero nella regione che si trova posteriormente al forame mentoniero. Si è ipotizzato un deficit di vascolarizzazione locale che renderebbe la regione particolarmente predisposta alla scarsa integrazione implantare, dato anatomico non corretto e peraltro non confermato dalle esperienze cliniche, come si può ben osservare a seguito di un’estrazione dentaria. Analizzando meglio questa situazione si evidenziano di solito i seguenti elementi: generalmente la perimplantite interessa fixtures solidarizzate tra loro mediante protesi multimplantari; in caso di protesi supportate da tre impianti, il fenomeno interessa inizialmente la fixture intermedia; il problema è meno frequente in caso di riabilitazioni tipo All-on-4 con le quattro fixtures che si trovano nello spazio interforaminale, a meno di tensioni dovute alla mancata passivazione della parte protesica.

L’ipotesi biomeccanica
Per interpretare questa particolare situazione dovremmo proporre in questa breve comunicazione un’ipotesi teorica che affianca una valutazione biomeccanica accanto a quella microbiologica.
La mandibola, come tutte le ossa corporee, è dotata di una elasticità intrinseca che garantisce un certo grado di torsione attorno al proprio asse longitudinale. Fisiologicamente ciò è ben evidente sotto carico funzionale masticatorio in presenza degli elementi dentari. La pressione esercitata su questi determina un fenomeno meccanico di flessione linguale del complesso dento-alveolare, fenomeno che avviene in misura differente a seconda della parte di emiarcata che viene considerata, ovvero è maggiore a livello del settimo e minore a livello del quinto.

Se pensiamo di analizzare il fenomeno in caso di protesi implanto-supportata, ad esempio un ponte 35-37. In questo caso la solidarizzazione di due o tre impianti mediante la protesi riduce drasticamente l’elasticità del sistema e, come conseguenza, si ottiene un comportamento antitetico tra parte ossea alveolare e complesso implantoprotesico, ovvero la parte rigida si comporta come un corpo unico inserito in una base ossea più elastica, e quindi maggiormente deformabile sotto carico. Ecco che si creano delle tensioni meccaniche a livello dell’interfaccia osso-impianto, tensioni fugaci legate alla fase masticante del ciclo masticatorio, che si annullano una volta allontanati i denti dalla massima intercuspidazione o dalla fase triturante del cibo, ma che si ripresentano nel ciclo successivo. La conseguenza sarebbe un incremento dell’attività osteoclastica perimplantare finalizzata alla elasticizzazione del sistema garantendo maggior gioco a livello della giunzione osteoimplantare.

Questo è particolarmente accentuato quando tre impianti sono solidarizzati da una struttura protesica unitaria, sia perché la distanza interimplantare si riduce, e con essa si riduce la capacità di avere una deformazione ossea sotto carico funzionale, sia perchè il processo alveolare subisce quella deformazione elastica di cui sopra, deformazione che ha differente valore a seconda dell’impianto considerato. Si vengono così a creare delle tensioni che originano dall’interfaccia osteo-implantare dei tre impianti e che partendo da essi si irradiano (riducendosi di intensità) lungo la mandibola. Per comprendere meglio il concetto possiamo immaginarle come onde sismiche: dall’impianto distale l’onda risale lungo la mandibola posteriormente e discende mesialmente incontrando l’impianto intermedio, e analogamente avviene per gli altri due impianti. In tal modo il punto critico risulta proprio essere la zona dell’impianto intermedio, perché ivi si concentrano le tensioni intraossee che da esso originano oltre a quelle provenienti dagli altri due impianti.

La conseguente attivazione osteoclastica attorno a questa fixture avrebbe la finalità di rendere più elastico il sistema mediante il riassorbimento dell’osso perimplantare visto che l’altra parte del sistema, ovvero la parte implanto-protesica, non può adattarsi data l’estrema rigidità.
A questo punto entrerebbero in gioco i batteri che, colonizzando l’iniziale imbuto perimplantare, indurrebbero un fenomeno infiammatorio con peggioramento del riassorbimento osseo. L’approfondimento della cavità determinerebbe una variazione delle caratteristiche chimico-fisiche dell’ambiente perimplantare, con progressiva modifica della popolazione batterica e peggioramento del quadro clinico.

Si potrebbe essere utilizzata per comprendere quanto avviene in caso di riabilitazioni protesiche più estese, soprattutto se la parte protesica unisce impianti che si trovano a cavaliere del forame mentoniero, ovvero inseriti in regioni mandibolari con caratteristiche biomeccaniche differenti. Spiegherebbe inoltre perché riabilitazioni tipo All-on-4 con impianti interforaminali hanno prognosi migliore rispetto ad altri tipi di riabilitazione: infatti le fixtures sono inserite in una regione decisamente rigida e non flessibile della mandibola, facendo corpo unitario con il complesso implanto-protesico. Ciò non significa che le All-on-4 non possono avere perimplantite, perché tensioni intraossee possono essere dovute anche ad altri fattori, come la mancata passivazione della parte protesica, indipendentemente dalla regione mandibolare in cui si trovano gli impianti.
Per concludere si tratta di una teoria ancora da verificare, è in ogni caso un punto di inizio.

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