Trauma a carico degli incisivi superiori. Caso clinico

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Fig. 1 Gruppo frontale, frattura coronale non complicata di 11 e 21
Fig. 2 TC cone beam, sezione a livello degli incisivi: si evidenzia frammento coronale presente all’interno dei tessuti molli
Fig. 3 Visione occlusale di 11 al momento della devitalizzazione
Fig. 4a,b Ricostruzione estetica di 11 e 21
Fig. 4a,b Ricostruzione estetica di 11 e 21
Fig. 5 Visualizzazione del frammento coronale eseguendo lo stretching del labbro inferiore
Fig. 6 Esecuzione dell’anestesia per la rimozione del frammento coronale
Fig. 7 Incisione
Fig. 8 Esposizione e rimozione del frammento coronale
Fig. 9a,b Sutura 8/0
Fig. 9a,b Sutura 8/0
Fig. 10 Frammento coronale di diametro pari a circa 2 mm
Fig. 11 Guarigione della ferita del labbro inferiore

Introduzione

Nei traumi che coinvolgono il terzo infe­riore del volto generalmente possono essere interessati gli elementi dentari, i loro tessuti di sostegno e i tessuti molli. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, i denti più frequentemente traumatizzati sono i centrali superiori, seguiti dai laterali superiori e dagli incisivi inferiori. Sono più frequenti i traumi ai denti singoli, con frattura coronale senza esposizione pulpare. Per quanto riguarda il sesso, si registra una maggiore fre­quenza nei maschi. La fascia d’età più colpita per i denti decidui e intorno ai 4-5 anni, mentre per i denti permanenti à tra 8 e 11 anni. Importante, per il professionista, à saper gestire l’urgenza nel modo corretto, dal punto di vista sia diagnostico sia terapeu­tico, per garantire al paziente la migliore soluzione del caso (fig. 1). Gli autori dichiarano che lo studio presen­tato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Caso clinico

Paziente femmina, di anni 27, in condi­zioni di buona salute generale, si presenta al Pronto Soccorso della Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano a causa di un trauma a carico del mascellare superiore a seguito di un incidente di bicicletta, appena avvenuto. La paziente riferisce di essere caduta sbattendo il terzo inferiore del viso a terra.

Materiali e metodi

Esame clinico

La paziente presenta edema dei tessuti molli, sanguinamento profuso a livello del terzo inferiore del volto e dolore; in parti­colare, si riscontra sanguinamento a livello dell’incisivo centrale di destra e al labbro inferiore.  All’esame clinico dentale si evidenziano, a carico dell’incisivo centrale superiore di destra, mobilità dovuta a lussazione estrusiva e frattura non complicata del terzo coronale senza esposizione della camera pulpare. È inoltre presente perdita di sostanza marginale a livello dell’incisivo centrale superiore di sinistra, che risulta invece stabile. Il labbro è ede­matoso e presenta una ferita lacerocon­tusa. Dolenzia diffusa è presente a livello del volto.

Trattamento

In sede di Pronto Soccorso si esegue una radiografia endorale a livello degli incisivi, che vengono subito ricostruiti provviso­riamente e splintati mediante filo ortodontico. Tale splintaggio verrà mantenuto per 3 settimane. Viene inoltre bloccato il sanguinamento a livello del labbro me­diante tamponamento. Dopo l’esame clinico si decide di prescri­vere una TC cone beam a basso dosag­gio per escludere fratture o infrazioni a carico dei mascellari. A distanza di 7 giorni si rivede la paziente, presso il Centro di Traumatologia Clinica del reparto di Endodonzia e Conservativa, per un controllo e per visionare la TC, grazie alla quale vengono escluse infra­zioni a livello dei mascellari. Si evidenzia, alla palpazione, un fram­mento coronale rimasto incluso nei tessuti molli del labbro inferiore e anche la TC conferma la presenza di tale frammento (fig. 2). Dopo 3 settimane si rivede la paziente, viene rimosso lo splintaggio e si esegue il test di vitalità sui due incisivi: l’incisivo centrale di destra non risponde al test di vitalità, mentre quello di sinistra risulta vitale. Si procede quindi alla devitalizzazione dell’incisivo necrotico (fig. 3), che ora risulta stabile e non presenta più mobilita. Si esegue, infine, una ricostruzione definitiva dei due inci­sivi (fig. 4a,b). Si decide poi di rimuovere il frammento coronale, del quale si può osservare in trasparenza la posizione esatta stirando il labbro inferiore (fig. 5). Prima di proce­dere con l’anestesia e di ischemizzare la zona, si segna con un pennarello la zona di incisione. Si esegue quindi l’anestesia (articaina 1:100.000) e si effettua un’incisione verticale fino ad arrivare al frammento (figg. 6,7). Si asporta il frammento utilizzando un pic­colo cucchiaio alveolare per scollarlo e rimuovere il piccolo granuloma da corpo estraneo formatosi. Si sutura con un filo 8/0 (non riassorbibile), molto sottile, per minimizzare il rischio di cicatrici visibili (figg. 8-10).

Risultati

Grazie alla corretta diagnosi si è ottenuta non solo una corretta ricostruzione dei due incisivi danneggiati, e quindi un buon risultato estetico, ma anche un’ottima guarigione del labbro inferiore che non presenta corpi estranei e granulomi né cicatrici (fig. 11).

Discussione

In caso di trauma coinvolgente gli ele­menti dentari bisogna sempre tenere in considerazione l’eventualità che uno o più frammenti degli stessi possano essere rimasti nei tessuti molli del labbro o della lingua e, conseguentemente, inglobati in granulomi da corpo estraneo. Per questo motivo è necessario sotto­porre il paziente a un accurato esame obiettivo con ispezione e palpazione dei tessuti. In aggiunta all’esame obiettivo e radio­grafico, per dirimere eventuali dubbi in merito alla presenza di fratture o problemi ai mascellari o ai tessuti molli in seguito al trauma subito, è possibile e consigliato prescrivere al paziente una TC cone beam, una nuova metodica di tomo­grafia computerizzata che permette di ottenere immagini molto precise del cra­nio con una dose di raggi inferiore rispetto alle tradizionali TC spirali; la TC cone beam utilizza un fascio conico, la dose assorbita è minore e il comfort del paziente nell’eseguirla à maggiore: il paziente, infatti, è seduto comodamente come su una sedia, i tempi di esecuzione sono inferiori ed è accettata anche dai giovani pazienti. Nel caso presentato, avendo a dispo­sizione la TC cone beam, si à riusciti a ottenere informazioni precise sul fram­mento di corona. Nel caso in cui non fosse necessaria la prescrizione di una TC, e consigliabile una radiografia endorale posizionata dietro al labbro inferiore davanti agli incisivi; associata all’esame obiettivo, à più che suffi­ciente per ricavare informazioni certe sulla presenza di un frammento coro­nale o di un corpo estraneo nei tessuti molli.

Conclusioni

Importante, in caso di trauma, è focaliz­zare l’attenzione, non solo sui denti e le strutture ossee, ma anche sui tessuti molli, che vanno ispezionati con un meticoloso esame obiettivo. Se non è possibile ispezionarli in maniera accu­rata al momento del trauma, à impor­tante monitorare la situazione in modo da intervenire in un secondo momento, come in questo caso, per l’estrazione del frammento.

 

 

 

 

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