TRAUMATOLOGIA DENTALE: LUSSAZIONE LATERALE ED ESTRUSIVA DI INCISIVO CENTRALE MASCELLARE IN UNA GIOVANE PAZIENTE

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I giovani pazienti, bambini e adolescenti, rappresentano la fascia di popolazione più esposta al verificarsi di eventi traumatici per la pratica frequente di attività sportive o ludiche di contatto o comunque a rischio. I traumi facciali spesso hanno conseguenze a livello dentale e/o labiale e interessano solitamente zone ad alta valenza estetica proprio per la posizione prominente del mascellare superiore. È necessario che l’odontoiatra sia in grado di formulare una diagnosi precisa e di approntare tempestivamente un adeguato trattamento in modo da minimizzare i danni estetici e funzionali per il giovane paziente. I traumi possono essere distinti, a seconda del meccanismo d’azione, in diretti e indiretti.

  • Per trauma diretto s’intende un colpo apportato direttamente sull’elemento dentario: una caduta con conseguente contatto tra il dente e il suolo, un oggetto che colpisce il dente.
  • Per trauma indiretto s’intende invece una lesione avvenuta a bocca chiusa: il contraccolpo dovuto alla brusca chiusura delle arcate con danni agli elementi dentari interessati.

È possibile distinguere gli eventi traumatici anche in base alla velocità con cui si verificano e alla massa interessata.

  • Un trauma ad alta velocità e piccola massa favorirà una frattura dentale.
  • Un colpo a bassa velocità e grande massa è più probabile che provochi una lesione dei tessuti parodontali.

La tabella I presenta la classificazione dei traumi dentali secondo lo schema dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) modificato da Andreasen.

MATERIALI E METODI

2.1 DESCRIZIONE DEL CASO

Si rivolge alla nostra attenzione una paziente di anni 18 che riferisce di aver subito un trauma facciale la sera precedente durante una partita di pallavolo. La giovane, accompagnata al Pronto Soccorso del vicino ospedale cittadino, è stata sottoposta a sutura del labbro per la presenza di una ferita lacerocontusa (fig. 1). Poiché lo stesso ospedale è privo di un servizio di odontostomatologia, la paziente è stata invitata a contattare al più presto l’odontoiatra curante per le valutazioni e gli interventi di sua competenza. La radiografia evidenzia l’integrità della radice dentaria dell’elemento 1.1 e il suo parziale spostamento dall’alveolo dentario (fig. 2). All’esame clinico intraorale si riscontra la presenza di una ferita lacerocontusa a livello della gengiva marginale nel settore 1.1-1.2. Si osservano inoltre estrusione e linguoversione della corona di 1.1 (figg. 3 e 4). L’elemento 1.1 risulta mobile e la palpazione vestibolare evidenzia una frattura della corticale vestibolare del processo alveolare in quella sede. Si esegue un’ortopantomografia (OPT) per indagare la situazione a carico dell’elemento 1.1 ed eventuali altre lesioni dento-parodontali. Non si osservano lesioni radiograficamente evidenti a carico di altri elementi dentari. Si è dunque di fronte a una lesione traumatica combinata dell’elemento 1.1    con una componente estrusiva e una componente laterale in direzione linguale della corona. È presente inoltre frattura del processo alveolare (a livello della corticale vestibolare) come di solito accade nelle lussazioni laterali.

2.2    TRATTAMENTO

Prima di procedere a qualsivoglia terapia la paziente sottoscrive il proprio consenso informato.

Dopo aver deterso la zona con soluzione fisiologica sterile e aver eseguito un’anestesia plessica con articaina e adrenalina 1:100.000, si effettua il riposizionamento manuale dell’elemento lussato nella sua sede naturale e al contempo si attua una riduzione della frattura della corticale vestibolare del processo alveolare. La ferita lacerocontusa a livello gengivale viene suturata con seta 3-0. Mediante un segmento di arco ortodontico in nichel-titanio e composito si realizza uno splintaggio flessibile degli elementi 1.2-1.1-2.1-2.2 (figg. 5 e 6). L’utilizzo della sezione di arco ortodontico fissato ai denti mediante composito garantisce l’ottenimento di uno splintaggio flessibile in accordo con quanto suggerito dalla letteratura scientifica; quasi del tutto abbandonati sono infatti gli splintaggi rigidi come quelli conseguiti fissando tra loro i denti mediante composito e fibre di kevlar, in quanto associati a un maggior rischio di anchilosi dentaria. Si dimette la paziente prescrivendo una terapia antibiotica, antinfiammatoria e una dieta morbida per 14 giorni. Si invita la stessa a mantenere una scrupolosa igiene orale avvalendosi anche dell’ausilio di un collutorio antisettico a base di clorexidina 0,2% da usare 2 volte al giorno per 15 giorni.

3. RISULTATI

Dopo 7 giorni vengono rimosse le suture e si esegue il test di vitalità, che risulta di dubbia interpretazione per l’elemento 1.1; gli altri elementi dentari appaiono vitali (fig. 7). A 3 settimane si rimuove lo splintaggio e si riscontra l’assenza di mobilità preternaturale dell’elemento 2.1, a conferma del successo clinico dell’intervento effettuato (fig. 8). Il test di vitalità a 3 settimane risulta positivo anche a carico dell’elemento 1.1. Si eseguono controlli clinico-radiografici a 1, 3 e 6 mesi e a 1 anno. A tutti i controlli l’esame radiografico testimonia l’assenza di lesioni parodontali e/o riassorbimenti radicolari, mentre il test di vitalità è sempre positivo (figg. 9-12). Sarà importante continuare a monitorare nel tempo lo stato di salute dento-parodontale mediante l’esecuzione di radiografie e test di vitalità in quanto è possibile la comparsa di riassorbimenti radicolari e/o necrosi pulpare anche a distanza di anni dal trauma.

4| DISCUSSIONE

Andreasen et al. riportano una prevalenza di traumi dento-parodontali del 30% nella dentatura decidua e del 2% in soggetti dell’età di 12 anni. I traumi in dentatura decidua registrano un picco di incidenza intorno a 1-3 anni, quando la capacità motoria del bambino si va perfezionando; il picco di incidenza degli eventi traumatici a carico dei permanenti si ha invece tra gli 8 e gli 11 anni, con una frequenza doppia di traumi nei maschi rispetto alle femmine. Tale picco di incidenza è in relazione con l’inizio di pratiche sportive  e la differenza nella frequenza tra i due sessi è da mettere in rapporto con il tipo di sport praticato, che in genere è più violento per i maschi. Gli sport a maggior rischio son quelli di contatto. In età adulta i traumi dentali sono più spesso associati a incidenti automobilistici o atti di violenza Gelbier et al. riscontrano una frequenza più elevata di eventi traumatici nei mesi invernali, quando i bambini praticano maggiormente sport sulla neve o giocano di più al chiuso su superfici dure anziché all’aperto in prati e giardini. La maggior parte degli eventi traumatici coinvolge gli incisivi centrali superiori, seguiti dagli incisivi laterali superiori e dagli incisivi inferiori. Il più delle volte il trauma interessa un unico dente. Nella dentatura decidua le lussazioni sono 3-4 volte più frequenti delle fratture, mentre nei permanenti il trauma è nel 70% dei casi circa una frattura dentale che può essere associata o meno a lussazione. Queste differenze sono imputabili a fattori anatomici: i decidui presentano corone corte e compatte e tessuti parodontali più plastici che consentono più facilmente la lussazione dentaria 12]. In caso di trauma dell’apparato stomatognatico nel soggetto in età evolutiva un aspetto importante da considerare è il grado di maturazione dell’apice dentale dell’elemento traumatizzato. Se si riscontrasse un’immaturità apicale in presenza di polpa vitale si effettuerà un trattamento di apicogenesi preservando la vitalità del moncone pulpare più apicale. In caso di polpa necrotica si procederà a una terapia di apecificazione per ottenere la formazione di un ponte apicale costituito da tessuto cementoide. I rischi di danni a carico del germe del permanente sono maggiori quando il trauma si verifica su un deciduo la cui radice non sia ancora riassorbita mentre la corona del sottostante permanente non ha ancora ultimato la fase di mineralizzazione. Per l’incisivo centrale superiore la fascia d’età a maggior rischio in tal senso è quella fra 1 e 3 anni. L’esame radiologico non è in grado di evidenziare un eventuale danneggiamento del germe del permanente. Alcuni studi hanno cercato di analizzare la relazione esistente tra malocclusione, caratteristiche anatomiche e traumi dentali. Tali studi concordano nell’evidenziare che più interessati ai traumi dentali sono soggetti con oveijet pronunciato (> 3 mm), protrusione del mascellare superiore, inclinazione vestibolare degli incisivi centrali superiori, incompetenza labiale, aumentata crescita verticale del viso. Una condizione che sicuramente può sottoporre il soggetto a un maggior rischio di traumi dentali è l’epilessia. Anche alcune tecniche mediche quali l’intubazione endotracheale possono associarsi a lesioni traumatiche a carico di strutture dento-parodontali. È da notare che, sebbene siano stati registrati come più frequenti i segni a carico di testa e collo, è possibile che i traumi dentali siano la conseguenza di maltrattamenti su minori. Alcune situazioni devono perciò indurre un maggior sospetto e spingere magari l’odontoiatra a contattare il medico pediatra: esteso intervallo di tempo tra il momento in cui si è verificato il trauma e la ricerca del medico, segni a carico di viso e collo, traumi che si ripetono con frequenza elevata. Fratture smalto-dentinali e lussazioni laterali sono i quadri clinici di più frequente riscontro per quanto concerne i traumi a carico degli elementi permanenti. Le lussazioni estrusive e laterali si configurano come lesioni a eziologia traumatica con danni notevoli alle strutture di sostegno e alla vascolarizzazione degli elementi dentari oggetto di tale trauma. La terapia precoce di queste lesioni permette una restitutio ad integrum predicibile e, se il trauma interessa un solo elemento a parodonto maturo, il rischio di complicanze a carico dei tessuti parodontali è generalmente basso.

4.1 PRIMO INTERVENTO IN CASO DI TRAUMA

In caso di trauma dento-parodontale è di fondamentale importanza un intervento d’urgenza che, se effettuato correttamente, aumenta le probabilità di pieno recupero dell’elemento dentario. Prima di intraprendere qualsiasi tipo di intervento è opportuno rispettare i seguenti passaggi: pulizia della zona sede del trauma, anamnesi, esame clinico.

  • La pulizia della zona traumatizzata potrà essere effettuata mediante irrigazioni con soluzione fisiologica sterile e mediante garze imbevute della stessa soluzione.
  • L’anamnesi dovrà essere rapida ma puntuale e dovrà tendere a raccogliere dati sia sul momento in cui è occorso il trauma sia sulle modalità eil luogo in cui l’evento si è verificato. Deve valutare la necessità di istituire un’eventuale profilassi antitetanica e ricercare possibili traumi pregressi anche allo scopo di identificare eventuali maltrattamenti o abusi. Sarà importante, inoltre, raccogliere dati sullo stato di salute generale del paziente, indagare la presenza di sintomi neurovegetativi che potrebbero rendere consigliabile il ricovero del paziente e, entrando nello specifico delle competenze odontoiatriche, ricercare eventuali sintomi nella sede traumatizzata, per esempio dolore spontaneo o dolorabilità all’occlusione, sensibilità agli stimoli termici ecc.
  • L’esame clinico dovrà essere sia extraorale sia intraorale. A livello extraorale si deve rilevare l’eventuale presenza di ferite, deformazioni, ematomi, ecchimosi, tumefazioni. Segue la palpazione allo scopo di identificare irregolarità del profilo osseo o mobilità. Con l’esame obiettivo intraorale si deve valutare la presenza di corpi estranei, frammenti dentari, irregolarità dei processi alveolari, fratture di corone dentarie, spostamenti dentari, interferenze occlusali ecc. Si deve inoltre considerare la mobilità degli elementi dentari traumatizzati e/o la sensibilità alla percussione. Il test di vitalità in una prima fase non è predittivo delle reali condizioni di vitalità pulpare: molti denti traumatizzati in un primo momento non rispondono al test di vitalità ma tornano a rispondere positivamente dopo 4-6 settimane, ragion per cui è opportuno ripeterlo a intervalli di tempo regolari. L’esame clinico termina con l’acquisizione di radiogrammi che forniranno informazioni sullo stato della radice e dei tessuti parodontali. È consigliabile inoltre, in corso di esame clinico, acquisire una particolareggiata documentazione fotografica anche per i risvolti medico-legali che il trauma potrebbe comportare. L’odontoiatra chiamato a intervenire in caso di trauma dell’apparato stomatognatico, oltre a fornire congrua assistenza in termini diagnostico-terapeutici, ha l’obbligo legale (artt. 476, 479, 480, 481 e 485 c.p.) e deontologico (Codice di Deontologia Medica, 2006) di rilasciare adeguata certificazione.

5. CONCLUSIONI

Tempestività di intervento e corretta esecuzione dei protocolli di trattamento aumentano le probabilità di un pieno recupero degli elementi dentali traumatizzati. Nelle pratiche sportive, soprattutto in quelle più a rischio in cui è previsto o è possibile il contatto fisico, l’utilizzo di bite orali può offrire una protezione mirata ed efficace contro le lesioni traumatiche dento-parodontali che possono compromettere l’integrità dell’apparato stomatognatico con implicazioni anche gravi dal punto di vista estetico e funzionale. L’impatto sociale di tali lesioni traumatiche è ancora più importante se si pensa che esse per lo più incorrono in bambini e adolescenti.

 

 

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