Ulteriori applicazioni degli scanner intraorali: duplicazione di corone e ponti provvisori funzionalizzati

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Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 1a-g a) Si applica un pezzetto di cera morbida su un microbrush. b) La corona viene posta sul brush e comincia la scansione. c,d) Quando appare una parte del brush, la si può cancellare. e) Si completa la scansione posizionando il brush sull’altro lato della corona. f) Quando appare una parte del brush, la si può nuovamente cancellare. g) Protesi fresata appena ricevuta
Fig. 2 Caso clinico di una paziente che si presenta con un ponte di tre unità fratturato
Fig. 3 Comparazione tra il provvisorio fratturato e la copia fresata
Fig. 4 Segni della carta di articolazione da 40 μm sul provvisorio in PMMA, prima di seguire i ritocchi occlusali
Fig. 5 Adattamento mucoso del provvisorio in PMMA. Non sono state necessarie ulteriori modifiche
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio
Fig. 6a-f a) Questo paziente, nell’ambito di un trattamento complesso, è portatore di protesi fisse provvisorie in resina acrilica da 16 a 13, da 1z a zz, in z3, da z¢ a z6. b-d) Appena prima della cementazione è stata realizzata la scansione di tutti i provvisori per poi ordinarne una copia in PMMA fresata. e,f) Elementi in PMMA ricevuti dal centro di fresaggio

 

 

INTRODUZIONE

L’impronta digitale è stata introdotta nel 1985 ma solo negli ultimi anni l’utilizzo degli scanner intraorali è diventato comune.

Sono stati necessari più di vent’anni di sviluppo per produrre macchinari che potessero essere impiegati nella pratica quotidiana e fornire risultati clinicamente accettabili: in uno studio  del 2010 le corone realizzate con un workflow digitale hanno mostrato un migliore adattamento in confronto alle corone prodotte con l’impronta tradizionale (gap marginale di ¢q µm vs 71 µm, rispettivamente). Un flusso di lavoro completamente digitalizzato dovrebbe rendere superfluo, per lo studio odontoiatrico, la scelta del portaimpronte, l’utilizzo dei materiali da impronta, la decontaminazione dell’impronta, l’imballaggio e la spedizione; per il laboratorio dovrebbe eliminare le fasi di colatura del gesso, taglio del modello e montaggio in articolatore. Anche dopo decadi di ricerca e sviluppo, con alcuni scanner è tuttora richiesto l’uso di una polvere spray sulle superfici dei denti per ottenere immagini migliori, sebbene possa ridurre la precision dell’impronta. Attualmente le tecnologie di scansione più diffuse sono la luce strutturata, il laser confocale e l’“active wavefront sampling”:

  • luce strutturata: un fascio di luce viene proiettato sull’oggetto e si misura la distanza tra il fascio proiettato e il fascio riflesso;
  • laser confocale: un raggio laser viene proiettato su un oggetto e il raggio riflesso passa attraverso un filtro focale che acquisisce solo ciò che è a fuoco;
  • active wavefront sampling: l’immagine riflessa dai denti viene condotta attraverso un sistema di lenti per poi essere proiettata su un sensore.

L’impronta digitale non ha ancora sostituito l’impronta tradizionale perché gli scanner sono macchinari costosi, hanno una specifica curva di apprendimento, non riducono sempre i tempi rispetto alle impronte convenzionali e possono produrre artefatti che limitano la precisione dell’impronta. Nello studio di Lee e Gallucci l’impronta digitale richiedeva circa la metà del tempo necessario rispetto all’impronta tradizionale; tuttavia gli autori hanno dovuto ripetere la scansione tre volte più spesso che con l’impronta tradizionale a causa di errori più frequenti. Un altro lavoro ha valutato, su modelli studio, il rapporto tempo-efficienza di tre scanner intraorali comparandoli con tre materiali da impronta tradizionali. I test sono stati condotti rilevando tre tipologie di impronte: moncone singolo, ponte di tre elementi, arcata completa con 1¢ elementi. Le differenze tra i sistemi digitali e convenzionali sono state significative: per i monconi singoli e i ponti di tre elementi gli scanner testati sono stati più veloci rispetto ai materiali tradizionali (differenza massima z3 minuti, minima 11 minuti); per le arcate complete la differenza è stata meno evidente (differenza massima 13 minuti, minima 3o secondi) e uno degli scanner testati non era progettato per acquisire le arcate complete. Giménez et al. hanno comparato la precisione dell’impronta digitale rilevata da operatori esperti e inesperti e non hanno riscontrato differenze significative. Sebbene tale risultato sembri indicare che gli apparecchi digitali siano operatore-indipendenti, occorre considerare che l’indagine è stata svolta su modelli studio. I pazienti reali presentano variabili (saliva, movimenti del capo e della lingua, mancanza di spazio operativo, aree difficili da raggiungere, presenza di superfici riflettenti) tali per cui i risultati di questo studio in vitro non possono essere estesi e generalizzati alla pratica clinica. Gli apparecchi per l’impronta digitale sono generalmente utilizzati alla poltrona per acquisire le strutture orali; la scansione consiste in una nuvola di punti che viene processata da un software per creare mesh in ambiente 3D. Il Computer Aided Design (CAD) lavora le mesh e progetta le protesizzazioni. Il Computer Aided Manufacturing (CAM) realizza i progetti CAD servendosi di fresatori o stampanti 3D. I restauri provvisori sono una parte essenziale della terapia protesica perché proteggono i monconi sottostanti, modificano i profili dei tessuti molli, permettono di ottenere  un’estetica  accettabile e un’occlusione funzionale. Le corone provvisorie vengono generalmente ribasate alla poltrona per ottenere le caratteristiche appena descritte, ma i materiali da ribasatura spesso mancano di resistenza meccanica. Se uno studio odontoiatrico possiede sia uno scanner intraorale sia un’unità di fresaggio, è possibile produrre corone provvisorie con un workflow digitale subito dopo aver preparato un elemento dentario. I passaggi necessari per realizzare una corona con un workflow digitale sono:

  • scansione di entrambe le arcate;
  • registrazione dell’occlusione;
  • progettazione CAD;
  • fresaggio e adattamento della corona.

Anche con gli scanner di ultima generazione, rapidi nell’acquisizione, questi passaggi richiedono senza dubbio tempo e l’acquisizione può essere compromessa dal sanguinamento gengivale causato durante la preparazione del dente, soprattutto se si opta per una preparazione di tipo verticale. Inoltre non tutti gli studi possono affrontare il costo di un fresatore, che si aggiunge al costo dello scanner, e non tutti i clinici possono imparare e avere il tempo da dedicare allo studio delle progettazioni odontotecniche CAD. Per queste ragioni il presente studio ha testato la possibilità di una duplicazione digitale di ponti e corone (Digital Duplication of Provisional Crowns and Bridges, DDPCB). Tale metodica presenterebbe i seguenti vantaggi:

  • possibilità di produrre elementi protesici già funzionalizzati;
  • risparmio di tempo e maggiore semplicità dell’impronta intraorale, perché eseguita al di fuori del cavo orale;
  • assenza di progettazione CAD;
  • economicità, poiché non richiede l’impiego di materiali aggiuntivi;
  • possibilità di creare copie multiple, se necessario.

Nel caso di una corona singola si è stimato che, dopo aver rifinito un “provvisorio tradizionale”, per eseguire la DDPCB non servano più di 5 minuti di lavoro aggiuntivo.

MATERIALI E METODI – DESCRIZIONE DELLA TECNICA

Dopo aver ribasato e funzionalizzato un provvisorio, si applica della cera morbida sulla punta di un microbrush per ottenere un supporto adatto alla scansione (fig. 1a). Il provvisorio viene collocato sulla punta del brush e comincia la scansione (3D Progress, MHT Srl, Verona) (fig. 1b). Il microbrush viene ruotato fino a ottenere una scansione quasi completa del provvisorio. A questo punto lo scanner viene messo in pausa e il supporto viene cancellato dal 3D (fig. 1c,d); dopo aver attaccato il microbrush dall’altro lato della corona, la scansione viene ripresa e completata (fig. 1e). Se nel 3D appare una parte del supporto, può essere cancellata nuovamente, con semplicità (fig. 1f); in aggiunta, eventuali imperfezioni possono essere corrette automaticamente con un apposito comando. Il software genera un file che viene inviato a un centro di fresaggio senza che sia necessaria alcuna ulteriore manipolazione o lavorazione CAD. L’ordine viene completato selezionando il materiale e il colore desiderati; una volta ricevuto, il nuovo elemento protesico può essere messo in bocca al paziente (fig. 1g).

DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

Una paziente si è presentata con un ponte provvisorio di tre elementi, a supporto implantare, fratturato (fig. z). Questa protesi era stata confezionata 3 settimane prima ribasando un provvisorio in resina sgusciato, prelimatura. Per eseguire un confronto successivo, prima della rimozione i punti di contatto sono stati marcati con una carta di articolazione da 40 μm. Previo consenso informato della paziente, dopo aver rimosso il ponte, la parte fratturata è stata incollata con cianoacrilato, quindi si è eseguita la procedura sopradescritta (DDPCB) ed è stato ordinato un fresaggio in polimetilmetacrilato (PMMA) (fig. 3). Il ponte fresato è stato inserito in bocca marcando i punti di contatto con una carta da 40 μm (fig. 4). L’adattamento mucoso si è dimostrato buono e si è reso necessario solo un lieve ritocco occlusale a livello di una cuspide linguale (fig. 5).

DISCUSSIONE

La tecnica descritta può essere indicata in diverse situazioni:

  • esigenza di disporre di una protesi di scorta già funzionalizzata, pronta da cementare, specialmente in aree estetiche. Quando i provvisori vengono confezionati ribasando alla poltrona le protesi prelimatura, il laboratorio non è in possesso del file STL. Si può eseguire la DDPCB appena prima della cementazione, per poi far fresare il file nel caso in cui il paziente rompa  il  provvisorio  (fig.  6a-f);
  • esigenza di eseguire una riparazione d’emergenza. Qualora un paziente rompa un provvisorio che era stato ribasato alla poltrona, se i pezzi possono essere momentaneamente attaccati con una resina o con il cianoacrilato, la protesi ricomposta può essere acquisita mediante scanner per fresarne una nuova (figg. z-5);
  • esigenza di modificare l’anatomia di un provvisorio. Può rendersi necessario modificare l’anatomia di una protesi provvisoria per adattare i profili dei tessuti molli o  aumentare la dimensione verticale. Questa procedura può essere eseguita con le tecniche “convenzionali” aggiungendo resina direttamente ove serve, ma la qualità del manufatto peggiorerà perché avrà l’aspetto di un provvisorio “riparato”. Si consiglia di apportare  le  modifiche   richieste   per poi eseguire la DDPCB: sarà così possibile ottenere una nuova corona/ponte fresati, di lunga durata. Occorre poi sottolineare che la metodica descritta non è legata ad alcun produttore di scanner in particolare. Anche se non sono state svolte misurazioni sull’accuratezza del workflow proposto, gli autori ritengono che da un punto di vista clinico la DDPCB sia una metodica:
  • rapida, perché non richiede lavorazioni odontotecniche e, in particolare, il manufatto prodotto è già funzionalizzato;
  • economica, perché non necessita dell’intervento del laboratorio;
  • semplificata, perché la scansione è extraorale.

CONCLUSIONI

Si vuole sottolineare che la DDPCB non è una metodica ideata per produrre protesi definitive, intese come una copia delle provvisorie, evitando l’impronta definitiva intraorale.

Sebbene le impressioni preliminari degli autori dello studio siano positive, è necessario proseguire con la ricerca per misurare l’accuratezza e i limiti di questa tecnica.

L’utilizzo primario degli scanner intraorali resta la presa dell’impronta intraorale, con lo scopo di riuscire a sostituire, in futuro, i materiali tradizionali; la DDPCB rappresenta solo un’estensione degli impieghi di questi macchinari.

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