Un nuovo metodo per la riabilitazione temporanea in casi di agenesia degli incisivi laterali in pazienti giovani in crescita

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odontoiatra.it, agenesia
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INTRODUZIONE

La mancanza di uno o più elementi dentari, nota come ipodonzia, è stata oggetto negli anni di numerosi studi, con un riscontro di prevalenza notevolmente variabile da un 2,2% al 15,6% (Grahnen, 1956; Haavikko, 1971; Ravn e Nielsen, 1973; Thilander e Myberg, 1973; Bergstroem, 1977; Bredy et al., 1991; Gabri et al., 2001). Nel 2002 uno studio norvegese [1] condotto su una popolazione di 9.532 soggetti ha evidenziato una prevalenza dell’ipodonzia del 4,5%, con un’incidenza nelle femmine (5,1%) maggiore che nei maschi (4%). Di tutte le ipodonzie analizzate dagli autori (escluse le agenesie dei terzi molari) il dente più spesso mancante risultava essere il secondo premolare mandibolare, seguito dagli incisivi laterali superiori e dai secondi premolari superiori, entrambi con una quota del 20%. Le agenesie degli incisivi laterali superiori sono probabilmente quelle che maggiormente richiedono un’attenta valutazione dal punto di vista terapeutico, poiché devono forzatamente tenere in ampio conto i parametri di mini e microestetica. Fermo restando l’obiettivo terapeutico di ottenere un’occlusione stabile e funzionale sia riaprendo sia chiudendo gli spazi, le molteplici opzioni di trattamento vanno dalla chiusura ortodontica degli spazi alla protesi tradizionale, all’uso di soluzioni adesive quali il Maryland fino alla sostituzione impiantare del dente mancante. Molto spesso, tuttavia, i pazienti giungono all’osservazione in giovane età e questo comporta problemi connessi al timing di trattamento. Se la scelta terapeutica implica la chiusura degli spazi, con lo spostamento dei canini permanenti in posizione degli incisivi laterali e dei premolari in sostituzione dei canini, il trattamento può iniziare appena questi sono erotti e completarsi già nell’adolescenza. Di contro, se si sceglie di riaprire gli spazi, ossia di mantenere lo spazio agenetico ai fini protesici e/o implantari, forzatamente il completamento del trattamento avverrà in tempi più lunghi. L’attesa della stabilizzazione della crescita comporterà infatti la necessità di eseguire una protesizzazione provvisoria sia essa mobile, con placchette rimovibili, o fissa, con ponti adesivi. Nella scelta ortodontica di chiusura degli spazi, una limitazione è costituita dalla difficoltà della meccanica ortodontica stessa, che implica lo scivolamento in avanti di tutti i settori mediolaterali. E ciò ancor più in caso di agenesia monolaterale poiché l’incisivo laterale presente è spesso microdontico, conoide e con una radice corta. Un valido aiuto in tal senso è oggi rappresentato dall’ancoraggio scheletrico con miniviti ortodontiche TAD (Temporary Anchorage Devices). Si tratta di piccole viti che, inserite vestibolarmente o palatalmente, consentono di sveltire e semplificare il controllo dell’ancoraggio negli spostamenti dentali, accertando tutti i movimenti residui indesiderati associati alle forze ortodontiche in gioco. Sono spesso viti di lunghezza ridotta, nell’ordine di 6-9 nini, inserite nella compagine ossea e per le quali non è prevista alcuna osteointegrazione. Nel 2009 Goellner et al. proposero un’applicazione alternativa di questi dispositivi ai fini della riabilitazione temporanea di elementi persi per trauma dentale. Scopo del presente lavoro è proprio mostrare un caso clinico di tale sistematica che, lunghi dal costituire una soluzione definitiva, offre tuttavia una serie di vantaggi nella sostituzione provvisoria degli elementi agenetici, con un rapporto costi/benefici di notevole interesse soprattutto negli adolescenti in attesa della maturazione ossea ideale per una sostituzione implantoprotesica finale. Potrebbe inoltre rappresentare una valida alternativa anche nel paziente adulto con lo stesso scopo quando, per esempio, fosse necessario provvedere a una “protesizzazione” provvisoria in attesa dell’osteointegrazione.

CASO CLINICO

Una giovane paziente giunge alla nostra osservazione all’età di 11 anni per un consulto ortodontico. La piccola presenta agenesia  dell’incisivo laterale superiore destro (1.2) e un conoide in posizione 2.2 (figg. 1 e 2).

La presenza di una buona occlusione nei settori mediolaterali, la scarsa compliance della paziente e le richieste dei genitori inducono il clinico ortodontista a optare per una terapia ortodontica limitata all’ottimizzazione dell’ingranaggio (figg. 3-5) previa ricostruzione provvisoria dell’elemento 2.2 conoide con resine composite. In un primo momento viene eseguita la riabilitazione provvisoria attraverso la cementazione di una struttura metallica fusa con bande cementate agli elementi 1.6, 2.6 e 1.2 in estensione (fig. 6). Se dal punto di vista della stabilità questa rappresenta un’ottima scelta, le manovre di igiene risultano però insufficienti a garantire la salute dei tessuti dentali. All’età di 17 anni si programma quindi la sostituzione dell’elemento 1.2 con ancoraggio dello stesso a miniviti ortodontiche inserite in “safe zone” palatale. La scelta di inserire le viti in tale zona viene ponderata in relazione alla necessità di disporre di osso efficace per la stabilità primaria delle viti stesse e all’esigenza di inserire due viti al fine di minimizzare gli effetti rotazionali della struttura stessa, associati ai movimenti masticatori. L’inserimento delle viti da 8 nini (PSN, Gennany), preceduto da una minima infiltrazione di anestetico locale, avviene senza mascherina chirurgica e la sovrastruttura, costruita dopo il rilievo dell’impronta in alginato con cappe di trasferimento di posizione, viene avvitata a distanza di 5 giorni dall’inserimento delle viti stesse (figg. 7-9). Nella medesima seduta si provvede a ribilanciare le dimensioni dell’elemento 1.2 attraverso l’uso di un sistema guida di ricostruzione mediante gusci in resina prepolimerizzati (Componeer, Coltèlle/Whaledent AG, Switzerland) previa gengivectomia (figg. 10-12). Ciò consente di ottimizzare i risultati estetici finali per quanto riguarda sia le dimensioni degli elementi sia la festonatura gengivale (fig. 13 e fig. I4a,b). Il follow-up a 36 mesi mostra una buona integrazione dell’elemento “protesico” e del conoide ricostruito (fig. 15).

CONCLUSIONI

La sostituzione degli elementi mancanti nei casi di agenesia  implica conseguenze estetiche e funzionali di notevole rilevanza. Che si decida di riaprire o di chiudere gli spazi, per il clinico non si tratta quasi mai di casi semplici, soprattutto per gli aspetti associati alla “zona di transizione” fra tessuti duri e molli. Inoltre, se il paziente giunge all’osservazione clinica in età giovanile la sostituzione provvisoria dell’elemento mancante comporta un’ulteriore complicazione. L’introduzione delle miniviti ortodontiche come sistema di stabilizzazione di elementi protesici provvisori può offrire un buon compromesso a tale scopo, con la possibilità di mantenerlo per tempi lunghi e con difficoltà operative limitate.

Fig. 1  Sorriso della paziente alla prima osservazione
Figg. 2 Fotografie intraorali prima del trattamento ortodontico
Figg. 3 Fasi iniziali del trattamento ortodontico dopo la ricostruzione dell’elemento conoide
Figg. 4 Fasi intermedie del trattamento ortodontico: si può osservare il netto miglioramento della classe canina con conseguente creazione di spazio adeguato ai fini della sostituzione dell’elemento 1.2
Fig. 5 Debondìng delle arcate
Fig. 6 Visione occlusale della protesizzazione provvisoria con sondaggio ai primi molari permanenti
Fig. 7 Visione occlusale delle miniviti ortodontiche inserite in posizione verticale palatina
Fig. 8 Particolari della struttura metallica e dell’elemento protesico su modello
Fig. 9 Particolari della struttura metallica avvitata nel cavo orale: appare evidente come le manovre di igiene orale siano facilmente attuabili con ¡’utilizzo di scovolini
Fig. 10 Particolare della marcatura dei tessuti molli prima della gengivectomia
Fig. 11 Isolamento del campo operatorio dopo gengivectomia e prima della ribaditura dei gusci in resina per il restauro definitivo
Fig. 12 Situazione postoperatoria, immediatamente dopo la cementazione del guscio in resina prepolimerizzato
Fig. 13 Integrazione dei restauri dopo la rimozione della diga
Fig. 14a,b Particolari dei restauri e delle festonature gengivali
Fig. 14a,b Particolari dei restauri e delle festonature gengivali
Fig. 15 Follow-up a 36 mesi

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