Una nuove tecnica di agopuntura nell’ algia cranio facciale.

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La nevralgia trigeminale alla luce delle recenti acquisizioni interpretative fisiopatologiche del distretto cefalico.

Il trigemino in modo prevalente veicola per la cavità orale tutti i tipi di sensibilità che nel resto del soma richiedono ben tre sistemi di conduzione. Così nel trigemino si sommano fibre che conducono tutti i tipi di sensibilità conosciuti tranne forse quella viscerale. La sensibilità generale esterocettiva (termica, tattile e dolorifica, protopatica ed epicritica) è correlata al centro trofico nelle cellule a T del ganglio di Gasser, mentre la sensibilità propriocettiva al centro trofico nel nucleo mesencefalico (questo nucleo in realtà è un ganglio incastrato nel nevrasse) che offre il braccio afferente ad un arco diastaltico che si completa con il nucleo motore del 5° nervo cranico e gestisce il riflesso di chiusura della mandibola e l’entità del morso. La sensibilità generale ha nel II neurone nel nucleo pontino l’interprete più fedele della via tattile e nel nucleo bulbo gelatinoso l’elaborazione più fedele della sensibilità dolorifica. Questi II neuroni non sono centri di trasmissione ma importanti centri di elaborazione, infatti oltre al 5° nervo cranico gestiscono messaggi provenienti da C1 – C2 – C3, 7°, 9° e 10° nervo cranico, fibre discendenti corticali che modulano i messaggi in transito rielaborandoli. I rapporti di interdipendenza fra via tattile e via dolorifica sono il substrato della crisi nevralgica. Il trigemino è praticamente una via complessa e di trasporto, che in una serie di incroci (5° – 7°, 5° – 9°, 5° – 10°) e pseudoincroci (5° – 3°) influenza attività vegetative un tempo negate. Inoltre influenza la funzione gustativa, la capacità auditiva, l’equilibrio vestibolare e l’acuità visiva. Il rapporto con la sensibilità gustativa deriva dalla commistione tra il nervo linguale ramo del 5° e il 7°, 9° e 10°. L’influenza sulle funzioni del 8° è mediata dalla componente motrice del trigemino che innerva il muscolo tensore del timpano, il muscolo del martello e il muscolo peristafilino esterno. Il rapporto con le funzioni visive trova motivo nella presenza delle cellule sensitive propriocettive dei muscoli del bulbo oculare nel ganglio di Gasser. Eppure malgrado le conoscenze ormai acquisite sulle funzioni trigeminali, il trigemino è considerato dagli anatomisti il più semplice dei nervi cranici misti. La sensibilità esterocettiva del 5° è una via polisinaptica che implica commistioni straordinarie: un esempio per tutti è la sostanza (formazione) reticolare come parte integrante dei secondi neuroni nevrassiali (pontino e bulbo gelatinoso). La proiezione a seguire è al nucleo ventrale postero mediale del talamo e da qui al giro post-centrale 3, 1, 2 di Brodmann e all’area 5 parietale (verosimilmente zona associativa). Va ribadito invece il comportamento monosinaptico della sensibilità propriocettiva e l’esistenza inequivocabile di proiezioni trigemino-cerbellari. Alla luce della complessità della via trigeminale abbiamo analizzato la possibilità di trattare l’algia trigeminale non più seguendo la diagnostica e la terapia della divisione nelle tre classiche branche, piuttosto utilizzando una terapia che segua una diagnostica imprescindibilmente individuale. I pazienti reclutati dopo una approfondita anamnesi sono valutati tramite la pressione sui punti paraungueali delle dita delle mani e dei piedi. La terapia è attuata solo sui punti rilevati algici alla pressione (punti Ashi). Spesso, in fase acuta, dalla sede di infissione dell’ago, una volta tolto, fuoriesce qualche goccia di sangue. In ogni seduta si valutano i punti algici paraungueali e si modifica l’infissione degli aghi in base alla risposta soggettiva del paziente. Più il paziente migliora sintomatologicamente meno punti sono algici e quindi meno aghi si inseriscono nella sede paraungueale. Questo tipo di terapia antalgica individuale è accompagnata a quella di base in accordo con la diagnosi in medicina tradizionale cinese valutata tramite l’anamnesi, l’osservazione della lingua, la palpazione dei polsi e l’osservazione del viso. La terapia di base è sempre in relazione alla diagnosi energetica valutata. La terapia di base ha lo scopo di stabilizzare gli effetti terapeutici della terapia antalgica. Interessante è rilevare come non siano mai stati trattati in alcun paziente agopunti nel distretto cervico-facciale. Con questa tecnica terapeutica si ottengono ottimi risultati anche sui pazienti preventivamente trattati chirurgicamente per l’algia del 5° che non hanno dato esito soddisfacente o che dopo qualche mese hanno presentato delle recidive con grave ripresa della sintomatologia algica. Questa nuova tecnica deve essere ancora applicata su larga scala sui pazienti affetti dal algia trigeminale poiché è da considerarsi ancora in fase di sperimentazione, però dato gli eccellenti risultati ottenuti sui primi casi (10 persone), ci obbliga rendere pubblica questa nuova possibilità terapeutica con agopuntura. I buoni risultati nel tempo si sono dimostrati duraturi e a tuttora dopo un anno e mezzo dalla fine dei primo trattamento nessun paziente ha ancora incorso in recidive tali da dover essere trattato nuovamente.
Parole chiave: agopuntura, algia cranio facciale, dolore trigeminale, nevralgia del trigemino

SUMMARY: The trigeminal nerve alone transmits every kind of sensibility, while the rest of the body requires no less than three conduction ways. Thus all sensibility fibers join in the trigeminal nerve, with the possible exception of visceral sensibility. General exteroceptive sensibility (thermal, tactile and dolorific, protopathic and epicritic) is linked with the trophic center in the T-neural cells of Gasser’s ganglion, while proprioceptive sensibility is linked to the mesencephalic trophic center (this nucleus is in fact a ganglion inside the neuraxis). The mesencephalic trophic center is the afferent way for a diastaltic arch, the efferent way is the motor nucleus of the fifth cranialis nerve for mandible closing reflex and bite extent. As far as general sensibility is concerned the second neuron of the pontine nucleus is the most important element of the tactile way, as is the gelatinous bulbo nucleus for the dolorific way. These second neurons are not trasmission centres, but important elaboration centres. In fact, they conduct messages not only from the 5th cranialis nerve, but also from C1 – C2 – C3, the 7th, 9th and 10th cranialis nerves, as well as the descending cortical fibers, which modulate the messages for their elaboration. The interdependence relation between tactile and dolorific ways is at the basis of the neuralgic crisis. Therefore, the trigeminal nerve is a complex transport way that in a series of crossways (the 5th – 7th, 5th – 9th, 5th – 10th) and pseudocrossways (5th – 3rd) influences vegetative activities, fact which was denied in the past. Moreover, the trigeminal nerve influences gustative and auditive functions, vestibular balance and vision acuity. The relation to the gustative function derives from the association between the lingual nerve (5th cranialis nerve branch) with the 7th, 9th and 10th cranialis nerves. The trigeminal nerve influences the 8th cranialis nerve function by its motorial innervation of the tensor tympani muscle, the hammer muscle and the peristaphyline externus muscle. The influence on the vision function is explained by the presence, inside the Gasser’s ganglion, of the proprioceptive sensibility cells of ocular bulbus muscles. Yet, despite all that is known on trigeminal functions, the anatomists still consider the trigeminal nerve the simplest among cranial mixed nerves. Trigeminal exteroceptive sensibility is an extraordinary polysynaptic way, an example of which is the reticular formation as integration of the neuraxial second neurons. Its projection goes to the nucleus ventralis postero medialis thalami and from there to Brodmann’s postcentral girus 3, 1, 2 and to the 5 parietal area (likely association area). On the contrary, the monosynaptic behaviour of proprioceptive sensibility and the undeniable existence of trigemino-cerebellar projections need to be emphasized. In the light of trigeminal complexity, we analyse the treatment of trigeminal neuralgia not by following the classical three branches, but rather by using an exclusively individual therapy based on traditional Chinese medicine diagnosis. Patients are selected by means of an in-depth anamnesis and assessed by means of a pressure on the paraungual cutaneous acupoints of hands and feet (Ashi extra-channel points). Only the Ashi points are needled. During the acute phase some bleeding after the extraction of needles is often observed. In each session we have to assess paraungual Ashi points and if necessary change the number of acupoints in relation to the patient’s subjective response. The more the patient’s symptoms improve, the fewer Ashi points you find and the fewer needles you use in the paraungual zone. This individual antalgic therapy is combined with pathogenetic therapy in accordance with traditional Chinese medicine diagnosis based on anamnesis, complexion, tongue observation and pulsological technique. The pathogenetic therapy aims at stabilizing the therapeutical effects of the antalgic therapy. It is worth pointing out that no patient was needled in the cranial or cervical zone. This new technique is still experimental and needs further testing on a large number of trigeminal neuralgia cases, but we feel the need to mention it because it has given excellent results in all the cases we reported (10 individuals). Follow up results are good and as late as 15 years after the treatment no relapse has been observed in the patients.
Key words: acupuncture, cranio-facial pain, trigeminal pain, trigeminal neuralgia.

ALGIE CRANIO‑FACCIALI

Per algia si intende una crisi dolorosa dovuta alla disfunzione di una via sensitiva, legata a stimolazione errata. Nell’estremo cefalico il nervo che più interessa, da questo punto di vista è il nervo trigemino. In medicina occidentale a seconda del tipo di algia, si può osservare un diverso coinvolgimento di vari nervi, con diversi quadri clinici:
nevralgia essenziale: è interessato solo il 5° nervo cranico;
nevralgia sintomatica: è interessato prevalentemente il 5°;
nevralgia atipica: sono coinvolti altri nervi con componente sensitiva, sporadicamente anche il 5°;
nevralgia sindromica: corrisponde alla sindrome della loggia cavernosa. Seno cavernoso: seno venoso della dura madre, posto di lato dalla sella turcica, che accoglie i nervi 3°, 4°, 5°, 6°, l’arteria carotide e l’ortosimpatico pericarotideo.
Obiettivamente il quadro clinico della nevralgia comprende anche risposte motrici errate e fenomeni orto e parasimpatici associati; pertanto, nella pratica clinica, la patologia algica non è mai pura. Il dolore è il sintomo dominante della nevralgia; esso è rigorosamente limitato al territorio del nervo interessato dalla sindrome. Va sottolineato che il nervo interessato dalla nevralgia è del tutto privo di alterazioni istopatologiche a differenza della neurite, caratterizzata da una degenerazione walleriana delle fibre nervose.
Per comprendere le algie cranio‑facciali occorre rifarsi alle vie seguite dalla sensibilità generale e alle complesse interrelazioni tra i diversi nervi cranici.

SENSIBILITA’ GENERALE:
sensibilità somatica (superficiale e profonda),
sensibilità somatica superficiale:
1) esterocettiva epicritica (tattile epicritica)
2) esterocettiva protopatica (termica, dolorifica, tattile protopatica).
sensibilità somatica profonda:
1) propriocettiva cosciente;
2) propriocettiva incosciente.
b) sensibilità viscerale: interocettiva
Le vie nervose della sensibilità:
Vie spino-talamiche (lemnisco spinale): sintomatologia protopatica (termoalgesica e tattile)
Vie spino-bulbo-talamiche (lemnisco mediale):
sintomatologia epicritica
sintomatologia propriocettiva cosciente
Vie spino-cerebellari: sintomatologia propriocettiva incosciente

Le vie spino‑bulbo‑talamiche sono rappresentate dai fasci di Goll e di Burdach (gracile e cuneato); le vie spino‑cerebellari sono rappresentate dai fasci di Flechsig e di Gowers

I lemnischi:
spinale (vie spino‑talamiche),
mediale (vie spino‑bulbo‑talamiche),
laterale (via coclceare),
trigeminale (via sensitiva del 5°),® talamo (nucleo ventrale postero mediale), ® zona postcentrale 3, 1, 2 e corteccia parietale,
gustativo.

I nervi cranici: sono in numero di 12 paia e vengono numerati dall’avanti all’indietro, in base alla loro origine apparente dall’encefalo. Essi sono: 1°) ‑ olfattivo, 2°) ‑ ottico, 3°) ‑ oculomotore, 4°) ‑ trocleare, 5°)‑ trigemino, 6°) ‑ abducente, 7°) ‑ faciale, 8°) ‑ acustico, 9°) ‑ glosso‑faringeo, 10°) – vago, 11°) ‑ accessorio, 12°) ‑ ipoglosso.
A loro volta i nervi cranici si suddividono in:

nervi cranici sensitivi puri: derivano da cellule bipolari; trasportano una sensibilità specifica, essendo legati a organi di senso:
1° (sensibilità viscerale),
2° (sensibilità somatica esterocettiva),
8° (cocleare: sensibilità somatica esterocettiva) (vestibolare: sensibilità somatica propriocettiva),
nervi cranici motori somitici puri:
4° (trocleare)
6° (abducente)
12°(ipoglosso)
nervi cranici motori misti: accanto alla componente motrice somitica o effettrice branchiale presentano una componente motrice viscerale legata al parasimpatico:
3° (oculomotore)
11° (accessorio)
nervi cranici misti: il termine “misto” è da intendersi in modo diversificato, in quanto diverse sono le componenti specifiche di ciascun nervo; questi quattro nervi si distribuiscono agli archi branchiali per cui la com­ponente motrice é da intendersi come effettrice branchiale, data la peculiarità della muscolatura cefalica; sono anche definiti, infatti, nervi cranici branchiali:
5° (trigemino): si distribuisce al 1° arco branchiale è misto semplice;
sensitivo somatico,
effettore branchiale,
veicola fibre viscerali che riceve per anastomosi da altri nervi cranici,
influenza la funzione uditiva,
influenza la sensibilità gustativa,
influenza la vista,
effettua riflessi somatici e viscerali. Attraverso la carotide, viene arricchito dall’ortosimpatico pericarotideo. Il trigemino, quindi, veicola anche vie para e ortosimpatiche, che però non hanno nuclei o punti di arresto trofici nei gangli e nuclei propri dei trigemino.
7° (faciale): si distribuisce al 2° arco branchiale; è l’unico misto viscerale;
sensitivo viscerale e somatico,
effettore viscerale,
effettore branchiale.
9° (glossofaringeo): si distribuisce al 3° arco branchiale è misto a tutti gli effetti (somatici e viscerali);
sensitivo somatico,
sensitivo viscerale,
effettore branchiale,
effettore viscerale.
10° (vago): si distribuisce al 4° arco branchiale; è misto a tutti gli effetti (somatici e viscerali);
sensitivo somatico;
sensitivo viscerale;
effettore branchiale;
effettore viscerale.

IL <a href=”http://www.odontoiatra.it/public/dettaglio.php?id=883&tipologia=articoli”>TRIGEMINO</a>

Le funzioni intrinseche proprie dei trigemino sono:
sensibilità somatica dell’estremo cefalico
esterocettiva protopatica (termoalgesica e tattile protopatica) termoalgesica: veicolata da fibre Ad2 -C; tattile protopatica: veicolata da fibre Ad1 e A­b ; corrisponde alle vie spino-talamiche dei resto del soma.
esterocettiva epicritica (termoalgesica discriminativa e tattile epicritica): termoalgesica epicritica: veicolata da fibra Ad2, tattile epicritica: veicolata da fibre Ad1 e A­b ; corrisponde alle vie spino-bulbo-talamiche del resto del soma.
propriocettiva cosciente: veicolata da fibre corrisponde alle vie spino-bulbo-talamiche del resto del soma.
propriocettiva incosciente: fascio trigemino-cerebellare corrisponde alle vie spino-cerebellari del resto dei soma.
propriocettiva dei muscoli masticatori e del parodonto: di pertinenza unicamente trigeminale ( 1° neurone a T mesencefalico)
Funzione effettrice branchiale:
per i muscoli masticatori
Funzione motoria sensoriale:
per il muscolo peristafilino esterno,
per il muscolo tensore del timpano,
per il muscolo del martello.
Tali muscoli, contraendosi, variano la pressione nella tromba di Eustachio; questo comporta una variazione dell’attività della catena degli ossicini con conseguente intervento sulla funzione uditiva del nervo cocleare.
Funzioni accessorie del trigemino
Funzione neurovegetativa ortosimpatica: interessa il nervo naso-ciliare, ramo terminale della branca oftalmica del trigemino. La radice lunga ramo collaterale del nervo naso-ciliare, è infatti costituita, oltre che da fibre sensitive proprie, anche da fibre ortosimpatiche che provengono dall’ortosimpatico pericarotideo. Queste fibre ortosimpatiche, che costituiscono la radice simpatica del ganglio ciliare, attraversano il ganglio ciliare assieme alle fibre sensitive proprie della radice lunga. Entrambi i tipi di fibre non contraggono alcuna sinapsi a livello del ganglio ciliare, limitandosi a transitarvi per poi fuoriuscire attraverso i nervi ciliari brevi e raggiungere l’occhio; a tale livello le fibre ortosimpatiche pervengono al muscolo dilatatore dello sfintere pupillare, provvedendo alla midriasi e al trofismo corneale. Al ganglio ciliare giungono anche fibre parasimpatiche del 3° nervo cranico (oculomotore); dette fibre nascono dal nucleo viscero-effettore di Edinger-Westphal, decorrono nel ramo inferiore del nervo oculomotore e raggiungono come radice breve, il ganglio ciliare. Quivi contraggono sinapsi con le relative fibre post-gangliari che, portandosi all’occhio, provvedono alla miosi pupillare. Dato che le fibre ortosimpatiche che vivono nei fasci trigeminali possono venire coinvolte da disfunzioni delle fibre trigeminali stesse, nella nevralgia trigeminale (crisi dolorosa da “irritazione” del contingente sensitivo) può comparire una miosi paralitica associata a cheratite da distrofia corneale, per la caduta della funzione ortosimpatica midriatita veicolata dalla radice lunga del ganglio ciliare, sarà cosi costante la miosi parasimpatica.
Funzioni neurovegetative parasimpatiche:
Il ramo lacrimale della branca oftalmica trigeminale ha un effettivo rapporto con il ganglio sfeno-palatino (annesso al 7° nervo cranico), la cui funzione post-gangliare è la secrezione lacrimale. Pertanto, in corso di nevralgia trigeminale la secrezione lacrimale potrà essere carente o eccessiva.
Il ramo nasale della branca mascellare ha un effettivo rapporto con il ganglio sfeno-palatino; ha come funzione terminale quella di stimolare la secrezione nasale e palatina, che potrà quindi essere eccessiva o carente in corso di crisi nevralgica della branca mascellare.
Il nervo linguale, ramo della branca mandibolare, contiene anche le fibre pregangliari parasimpatiche del 7° nervo cranico, recategli attraverso la corda dei timpano, dirette ai gangli sottolinguale e sottomandibolare.In corso di nevralgia che interessi la branca mandibolare si potranno dunque avere turbe della secrezione delle omonime ghiandole (scialorrea o xerostomia).
Il nervo buccinatore, della branca mandibolare accoglie anche fibre postgangliari parasimpatiche originate dal ganglio otico dell’Arnold; dette fibre sono destinate all’innervazione eccitosecretrice delle ghiandole geniene e labiali.
Il nervo auricolo-temporale, della branca mandibolare, contiene anche le fibre postgangliari parasimpatiche originate dal ganglio otico dell’Arnold del 9° nervo cranico, destinate all’innervazione eccitosecretrice della ghiandola parotide.
Funzione correlata alla sensibilità gustativa
Il nervo linguale, della branca mandibolare, riceve fibre sensitive del gusto dal ganglio genicolato del 7° nervo cranico, recategli dalla corda timpano; queste fibre sono destinate all’innervazione dei calici gustativi dei 2/3 anteriori della lingua; al terzo posteriore della lingua provvede il 9° nervo cranico; alla radice della lingua provvede il 10° nervo cranico. Tutte queste fibre fanno poi capo al nucleo del fascicolo solitario nelle sue varie porzioni.
Funzioni riflesse mono e plurisinaptiche somatiche e viscerali:

Il trigemino crea archi diastaltici con tutti i nervi cranici, con le vie della sensibilità e motilità generali. Un riflesso che faccia capo al trigemino può così avere vastissime ripercussioni. Tali riflessi somatici e viscerali a vari livelli complicano la nevralgia. Dal nucleo mesencefalico discende un arco diastaltico monosinaptico responsabile di mioclonie dei muscoli masticatori. Per arrivare ad una valida terapia occorre individuare i livelli di azione possibili. La componente sensitiva dei trigemino, rappresentata in tutte e tre le branche trigeminali, ha il suo centro trofico nel ganglio di Gasser (1° neurone); quivi, le cellule pseudounipolari a T ricevono gli stimoli periferici tramite il neurite periferico e lo convogliano al nevrasse tramite il neurite centripeto. Si ha perfetta somatotopia: le fibre nervose e le cellule sono collocate in modo da rispettare la proiezione periferica, e ciò consente di intervenire chirurgicamente su zone mirate del ganglio di Gasser. Le afferenze oftalmiche, mascellari, mandibolari, convergono nella radice sensitiva retrogasseriana, la quale mantiene la somatotopia. La radice sensitiva si porta poi al nevrasse penetrandovi a livello della parte ventrolaterale del ponte; questa radice trasporta in modo rigorosamente ordinato, tutti i tipi di sensibilità già enunciati; si ha una esatta distribuzione di essi nel nevrasse. Nel nevrasse vi sono due diverse vie di sfioccamento della componente sensitiva: la radice discendente che perviene al bulbo e alle parti più alte del midollo (nucleo bulbo-spinale); quest’ultimo si divide in una componente craniale, intermedia, caudale. Il settore caudale del nucleo bulbo-spinale è la sede delle vie nocicettive termoalgesiche, in specie protopatiche; la componente intermedia e quella craniale ricevono invece fibre tattili sia epicritiche che protopatiche, e poche fibre algogene epicritiche. L’afferenza fondamentale della via tattile epicritica e propriocettiva cosciente è però data dalla radice ascendente, che si porta al nucleo pontino. Il nucleo mesencefalico è un 1° neurone a T e accoglie la sensibilità propriocettiva dei muscoli masticatori e degli organi dentari. Il nucleo motore del trigemino si trova a livello mesencefalico, vicino all’omologo sensitivo. Le afferenze algogene che giungono al nucleo gelatinoso (o bulbo-spinale) sono accompagnate da afferenze tattili che scendono dal ponte; queste ultime hanno un effetto inibitore sulle afferenze dolorifiche (convergenze tattili-dolorifiche) fenomeno della griglia secondo Melzack e Wall. La via tattile superato il lemnisco trigeminale si porta al talamo, da dove prosegue per la corteccia. Sia dal talamo sia dalla corteccia originano vie inibitrici per le afferenze dolorifiche (cortico-bulbare, cortico-reticolo-bulbare).

IPOTESI PATOGENETICA DELLA ALGIA CRANIO FACCIALE
Nella crisi nevralgica verrebbe meno il controllo inibitorio tattile e corticale, da cause organiche o disfunzionali; il nucleo gelatinoso diverrebbe così “epilettogeno” reagendo a stimoli algici minimi o a uno sfioramento tattile periferico, con una crisi algica sostenuta dall’ipersincronismo dei neuroni. Farmaci anticonvulsivanti hanno perciò un effetto positivo sulla patogenesi. Inoltre, una sorgente termica a 80°C lede le fibre algogene in modo selettivo, risparmiando le fibre tattili (sono molto più mielinizzate): questa terapia prende il nome di rizotomia retrogasseriana tramite diatermocoaguiazione.
Secondo la medicina tradizionale cinese questa affezione è paragonata a un lampo o a una tempesta nella testa. Il divampare del fuoco e l’agitarsi del vento sono le principali cause patogenetica della crisi algica durante l’attacco trigeminale poiché inducono un ostruzione alla libera circolazione del qi e del xue nei canali coinvolti, in questa affezione il nervo trigemino è il bersaglio di questi due elementi patogeni. Il vento e il fuoco possono accompagnare nella loro salita il catarro causando segni di maggiore ostruzione dei canali interessati. Questo quadro patogenetico può essere indotto da una vero eccesso di calore-fuoco e vento che causa i segni clinici della sindrome da pienezza, oppure il fuoco e il vento possono salire per la liberazione dello yang a causa del vuoto dello yin degli organi interni specie rene, cuore, fegato e polmone. Il divampare del fuoco e l’agitarsi del vento causano la crisi epilettogena a livello del capo che scaricherà gli stimoli algici lungo il decorso di uno o più rami del trigemino. I due quadri nel tempo possono evolvere uno nell’altro.
Clinicamente il due quadri clinici sono caratterizzati per il tipo pienezza (shi) da crisi algica severa accompagnata da viso rosso, da irritabilità, da xerostomia, da stipsi, da lingua con induito giallo e grasso e polso scorrevole (hua), rapido (shuo) e a volte superficiale (fu). Per il tipo vuoto (xu) da crisi algica accompagnata da insonnia, da arrossamenti allo zigomo o al naso, da desiderio di bere ma non beve, da lingua rossa con induito scarso o assente e polso fine (xi) e rapido (shuo) o fine e a corda (xuan).

MATERIALI E METODI
Sono stati reclutati 10 pazienti refrattari al trattamento con carbamazepina, che presentavano dolore continuo con crisi subentranti di scariche di algia intensissima che impediva le normali attività quotidiane. E’ stato applicato un trattamento con agopuntura sia sintomatico (cima) che patogenetico di base (radice). Con il nuovo trattamento, da considerarsi un sintomatico, abbiamo fermato i foci epilettogeni all’interno della testa, quindi non abbiamo seguito la terapia suddividendola nelle tre classiche branche del nervo trigemino. Questo trattamento si basa sulla percezione soggettiva del dolore nelle sedi paraungueali delle dita della mano e dei piedi tramite la pressione, questi punti sono da considerarsi Ashi-point. Spesso, in fase acuta, dalla sede di infissione dell’ago, una volta tolto, fuoriesce qualche goccia di sangue. La ricerca del punto doloroso alla pressione è l’aspetto più importante per rendere la massima individualità soggettiva alla terapia, in ogni seduta si valutano i punti algici paraungueali e si modifica l’infissione degli aghi in base alla risposta soggettiva del paziente. Più il paziente migliora sintomatologicamente meno punti sono algici e quindi meno aghi si inseriscono nella sede paraungueale. Eventualmente si possono aggiungere i punti auricolari Forehead, Mandible, Maxilla e Sympathetic o altri se algici alla pressione. Questo tipo di terapia antalgica individuale è accompagnata a quella di base in accordo con la diagnosi in medicina tradizionale cinese valutata tramite l’anamnesi, l’osservazione della lingua, la palpazione dei polsi e l’osservazione del viso. Il trattamento eziopatogenetico di base è valutato seguendo le due sindromi differenziali tipo pienezza (shi) e tipo vuoto (xu). Per la pienezza (shi) utilizzare i punti Fenglong (ST 40) eliminano il catarro e il calore, Neiting (ST 44) e Zulinqi (GB 41) eliminano il vento e il fuoco; tutti i punti sono trattati in dispersione. Per il vuoto (xu) utilizzare i punti Taixi (KI 3) e Taichong (LR 3) per tonificare lo yin e pacificare lo yang; tutti i punti sono trattati in tonificazione. I pazienti erano trattati bisettimanalmente per un periodo di due mesi.

RISULTATI
Tutti i 10 pazienti trattati hanno ottenuto un ottimo miglioramento sintomatologico sull’algia e sullo stato psichico. Con il trascorrere delle sedute la sintomatologia era sempre in costante miglioramento. Anche in un paziente che presentava una anestesia dolorosa dopo alcuni mesi dall’intervento di neurochirurgia per il dolore trigeminale.

DISCUSSIONE
La mentalità che ci spinge a sostituire il termine di “algia cranio facciale” a quello di “nevralgia del trigemino” è insito nella differenza non sempre comprensibile a istinto che esiste fra il termine “dolore” e “ algia”. Il dolore è una qualità della sensibilità generale del corpo e non è una realtà patologica. L’algia è la crisi di dolore parossistica ed è quindi patologica. Infatti la percezione del dolore e la descrizione del dolore sono realtà del tutto soggettive e a volte indipendenti dalla realtà. E’ palese che tale soggettività fa si che la componente individuale di interpretazione del dolore possa essere equivocata per algia. Infatti il volto (visus) gestisce una funzione relazionale con l’ambiente esterno e la sintomatologia legata alla via trigeminale risentono di influenze in ascesa dal midollo, in discesa dalla corteccia, da aree primarie associative, in lateralità da centri vegetativi in maniera così rilevante da annullare il discorso sulla trasmissione dello stimolo già a livello dei II neuroni nevrassiali. E’ acquisizione comune che il nucleo pontino e bulbo-gelatinoso siano già grandi centri di integrazione capaci di riflessi autonomi; così come è noto il controllo reciproco in atto fra via tattile (lemnisco trigeminale) e via nocicettiva. L’evidenza che la formazione reticolare (cuore della via vegetativa), padrone del ritmo sonno-veglia) sia parte integrante dei nuclei trigeminali conduce i connotati della crisi algica alla più esasperata individualità. Questo non si esaurisce nel dolore parossistico, ma accoglie nel suo ventaglio segni vegetativi mai ammessi, parestesie inspiegabili e risentimenti del nucleo masticatorio e quindi motorio del 5° nervo cranico. Se vogliamo tentare un discorso eziologico dell’algia cranio facciale siamo obbligati a fermarci a quanto ci riferisce il tavolo autoptico e la sala operatoria (focolai di micro-osteite, modeste deviazioni dei tragitti vascolari, compressione del ganglio di Gasser o delle sue radici …), ma quel che se ne coglie non persuade perché situazioni molto più gravi in altri pazienti non portano all’algia cranio facciale. Questo traduce l’episodio parossistico in un fatto strettamente soggettivo ed individuale che può trovare motivo solo in un profondo squilibrio della realtà psico-fisica del paziente. Questi per lo più è un depresso o un ansioso e si sente sempre incompreso dall’ambiente che lo circonda. Il suo stato di distress condiziona il sistema neurovegetativo, il sistema endocrino e il sistema immunitario. Sono questi i tre livelli fondamentali dell’omeostasi organismica. Alcuni potrebbero essere tentati di interpretare l’algia cranio facciale come un disordine del comportamento e del carattere. Questo nulla toglie alla gravità del dolore ma lo porta su quel livello di soggettività dove il medico può solo intuire, non conoscere. Indispensabile al successo terapeutico è in primis un buon rapporto medico paziente. La scelta dei punti paraungueali nasce dalla sintesi di una osservazione ventennale di testi e trattati di medicina tradizionale cinese e di testi che commentano i canoni taoisti. Per esempio nel Chong lou yu yao (Chiave di giada della grande paogoda) scritto da Zheng Meijian nel 1838 si legge una formula terapeutica che utilizza i punti jing-pozzo per dissipare il calore nella testa e nelle sue cavità (laringe, faringe, cavità orale) e contemporaneamente stimolare il cervello e aprire gli orifizi eliminando l’ostruzione alla circolazione del qi e del sangue causata dal catarro abbondate. La punta delle mani e dei piedi sono le sedi di maggiore potenzialità energetica dell’organismo, tramite l’esterno si cura l’interno, e sfruttando queste sedi si riesce a riequilibrare efficacemente lo yin e lo yang dell’organismo. La terapia di base è sempre in relazione alla diagnosi energetica valutata. La terapia di base ha lo scopo di stabilizzare gli effetti terapeutici della terapia antalgica. Interessante è rilevare come non siano mai stati trattati in alcun paziente agopunti nel distretto cervico-facciale. Con questa tecnica terapeutica si ottengono ottimi risultati anche sui pazienti preventivamente trattati chirurgicamente per l’algia del 5° che non hanno dato esito soddisfacente o che dopo qualche mese hanno presentato delle recidive con grave ripresa della sintomatologia algica. Questa nuova tecnica deve essere ancora applicata su larga scala sui pazienti affetti dal algia trigeminale poiché è da considerarsi ancora in fase di sperimentazione, però dato gli eccellenti risultati ottenuti sui primi casi (10 persone), ci obbliga rendere pubblica questa nuova possibilità terapeutica con agopuntura. I buoni risultati nel tempo si sono dimostrati duraturi e a tuttora dopo un anno e mezzo dalla fine dei primo trattamento nessun paziente ha ancora incorso in recidive tali da dover essere trattato nuovamente. Fino a ora gli agopuntori commentano che l’algia cranio facciale (nevralgia del trigemino) è una affezione particolarmente ostinata. L’agopuntura ha un controllo efficace sul dolore ma difficoltà a curarla completamente e sono necessari molti cicli di terapia. Alla luce di queste nuove esperienze possiamo asserire che questa grave affezione può essere controllata molto efficacemente e in breve tempo con questa nuova tecnica.

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Indirizzo per chiarimenti
Dott. Gilberto Gori
E-mail: sif9360@iperbole.bologna.it

[*] RINGRAZIAMENTI
Questo lavoro nasce dal tentativo di integrazione della medicina occidentale con la medicina orientale. Infatti sia nella Università di Bologna sia nella Università di Medicina Tradizionale Cinese di Pechino da oltre dieci anni si svolgono intensi sforzi di collaborazione e di studio allo scopo di far nascere la medicina del terzo millennio, cogliendo ciò che vi è di meglio in entrambe. La scelta della medicina tradizionale cinese è stata colta alla luce della sue peculiari caratteristiche essendo una medicina naturale, non invasiva e poco costosa. Un particolare ringraziamento è rivolto al professor Thomas Wu Daoling e al professor Li Xiaoming dell’Università di Pechino perchè senza la loro amorevole collaborazione non si sarebbe mai raggiunto tale traguardo.

[†] Istituto di Patologia Speciale Odontostomatologica – Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche
Università degli Studi di Bologna via S Vitale 59, 40100 Bologna – Italy

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