Utilizzo di impianti a connessione interna conica antirotazionale con platform switching integrato nella riabilitazione implantoprotesica delle monoedentulie

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odontoiatra.it, riabilitazione implantoprotesica
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La moderna implantologia dentale ha raggiunto livelli di affidabilità e predicibilità impensabili solo qualche anno fa e ora è chiamata, inevitabilmente, a soddisfare anche criteri di funzionalità ed estetica a lungo termine. Sebbene dati recenti dimostrino, a io anni, un tasso di sopravvivenza impiantare del 98,8% e un tasso di successo del 97%, le sfide per l’implantologia contemporanea non sono terminate e oggi l’obiettivo a cui tendere è l’ottenimento di tessuti perimplantari stabili nel tempo. Molti fattori sono coinvolti nel mantenimento a lungo termine della stabilità dell’osso e dei tessuti molli perimplantari. La conservazione a lungo termine dei tessuti perimplantari assume un’importante valenza estetica e risulta imprescindibile per ottenere naturalezza ed estetica nella riabilitazione protesica finale. L’esperienza clinica e la letteratura internazionale hanno messo in evidenza come tale stabilità sia predicibile mediante il ricorso a connessioni impiantali coniche che minimizzino il microgap tra fixture e abutment e così l’infiltrazione batterica, al platform switching e al posizionamento implantare subcrestale. Nuove connessioni fixture-abutment sono state infatti concepite in maniera da limitare il trauma infiammatorio e l’infiltrazione microbica responsabili di danni ai tessuti perimplantari. Lo scopo di questo studio è quello di documentare i risultati clinici e radiografici di 15 casi di riabilitazioni fisse impianto-supportate per il trattamento di 1110110-edentulie utilizzando un impianto con connessione conica interna antirotazionale (conicità delle pareti di 4,4° per lato con esagono interno) posizionato 1,5 nini al di sotto della cresta, e riabilitati protesicamente secondo il principio biologico del platform switching.

MATERIALI E METODI

Sono stati selezionati 11 pazienti (7 maschi, 4 femmine) di età compresa tra 25 e 60 anni che necessitavano di riabilitazione protesica impiantare di una o più monoedentulie singole. Tutti i pazienti, non fumatori, presentavano un buono stato di salute generale, anamnesi medica negativa per patologie controindicanti la chirurgia orale impiantare ambulatoriale e un buono stato di salute parodontale. Tutti i pazienti hanno sottoscritto il proprio consenso informato per la terapia implantoprotesica e lo studio è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti dalla Dichiarazione di Helsinki del 1964. Sono stati utilizzati 15 impianti In-Kone Universal® (Tekka, Brignais, Francia). Il profilo della fixture è cilindro-conico con spire di profondità crescente dal collo verso l’apice, mentre la connessione fixture-abutment è interna conica con conicità di 4,4° per lato e presenta un esagono antirotazionale. La superficie impiantare trattata si estende per tutta la lunghezza della fixture. Il protocollo protesico prevede il platform switching, ossia un pilastro protesico (abutment) di diametro inferiore alla piattaforma impiantare. La piattaforma protesica è unica per ogni diametro impiantare, tale che all’aumentare di quest’ultimo aumenta il platform switching. Una terapia antibiotica è stata somministrata a partire dal giorno della chirurgia (amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg 2 volte/die) e completata dopo 5 giorni. Prima di procedere all’anestesia (articaina con adrenalina 1:100.000) i pazienti hanno effettuato sciacqui ripetuti con collutorio con clorexidina alla concentrazione dello 0,2% al fine di abbassare la carica microbica orale. La procedura chirurgica ha previsto l’elevazione di un lembo muco-periosteo a spessore totale e la preparazione del sito impiantare secondo le istruzioni del produttore, aumentando la profondità di fresaggio di 1,5 nini in modo da posizionare l’impianto 1,5 inni sotto la cresta ossea (figg. 1 e 2). Sull’impianto, a seconda della stabilità primaria ottenuta, sono stati posizionati la vite tappo o il collarino transmucoso di guarigione. La ferita chirurgica è stata suturata con sutura 3/0 non riassorbibile. Dopo 3 mesi di guarigione è stata effettuata la scopertura impiantare chirurgica nei casi in cui si era optato per la guarigione sommersa. Successivamente si è proceduto alla presa dell’impronta di precisione con tecnica a cucchiaio aperto e, quindi, alla finalizzazione protesica utilizzando monconi standard diritti o angolati con torque di serraggio della vite di connessione uguale a 15 N.

Gli impianti inseriti e protesizzati avevano le seguenti sedi e dimensioni:

  • 4 impianti in zona ì.ó (5,5 x 11,5 mm; 4 x 11,5 mm; 5,5 x 10 mm; 5,5 x 11,5 mm);
  • 2 impianti in zona 3.6 (5,5 x 10 mm; 4.5 x 11,5 mm);
  • 2 impianti in zona 3.4 (3,5 x 11,5 mm; 4 x 10 mm);
  • 2 impianti in zona 2.6 (5,5 x 8,5 mm; 4 x 10 mm);
  • 1 impianto in zona 4.4 (4 x 11,5 mm);
  • 2 impianti in zona 4.6 (3,5 x 10 mm; 5.5 x 8,5 mm);
  • 1 impianto in zona 1.5 (3,5 x 8,5 mm);
  • 1 impianto in zona 3.7 (4,5 x 10 mm). 

A un anno dal carico protesico funzionale sono stati valutati, a livello degli impianti, i seguenti parametri:

  • indice di placca (Plaque Index, PI);
  • sanguinamento al sondaggio (Bleeding On Probing, BOP): per ogni impianto sono state effettuate 6 rilevazioni ed è stato considerato positivo se almeno un sito presentava sanguinamento;
  • presenza di suppurazione (SUPP): per ogni impianto sono state effettuate 6 rilevazioni ed è stato considerato positivo se almeno un sito presentava fuoriuscita di essudato purulento;
  • profondità di tasca (Perimplant Probing Depili, PPD): per ogni impianto sono state effettuate 6 rilevazioni ed è stato registrato il valore massimo;
  • evidenza radiografica di perdita ossea (RX);
  • complicanze meccaniche.

RISULTATI

A un anno dall’applicazione del carico protesico non si è riscontrato alcun fallimento. Alcuni casi esemplificativi (almeno un caso per quadrante) sono presentati ognuno attraverso due immagini radiografiche endorali, una relativa all’inserzione dell’impianto e una di controllo a un anno dal carico (figg. 3-16). I tre casi alle figure 3 e 4 (impianto 5,5 x 11,5 mm), 7 e 8 (impianto 5,5 x 11,5 mm), 11 e 12 (impianto 4 x 11,5 mm) si riferiscono alla riabilitazione implantoprotesica di monoedentulia singola nel primo quadrante (zona 1.6). Le figure 9 e 10 sono relative alla zona 2.6. In questo caso è stato posizionato un impianto da 5,5 x 8,5 min. Il caso clinico alle figure 5 e 6 si riferisce alla riabilitazione implantoprotesica di una sella edentula del terzo quadrante (zona 3.6), dove è stato inserito un impianto (5,5 x 10 mm). Nel caso clinico alle figure 15 e 16 il paziente presentava nel quarto quadrante due monoedentulie intercalate (zone 4.4 e 4.6) che sono state riabilitate protesicamente con impianti da 3,5 x 10 mm e 4 x 11,5 mm.

I risultati dei parametri clinici valutati sono esposti di seguito.

  • PI: 6 impianti presentavano valore o (placca assente) di PI, 7 valore 1 (placca rilevata al passaggio della sonda) e 2 impianti valore 2 (placca visibile).
  • BOP: 13 impianti erano negativi per BOP e 2 positivi.
  • SUPP: in nessun caso si è riscontrata la presenza di essudato purulento.
  • PPD: 10 impianti presentavano PPD massimo di 3 mm, 3 casi PPD massimo di 4 mm e 2 casi PPD massimo di 5 mm.
  • RX: il livello di riassorbimento osseo è stato valutato mediante serie di radiografie endorali periapicali effettuate con centratore di Rimi. Gli esami radiografici sono stati effettuati prima dell’inserzione della fixture, a fìxture inserita, al momento della riapertura (nei casi in cui è stato scelto il modello di guarigione sommersa) e a distanza di un anno dal carico protesico. Solo in un caso, a distanza di un anno dal carico protesico, l’esame radiografico ha evidenziato una perdita ossea di circa 1 mm (fìgg. 13 e 14) pur essendo rimpianto stabile e i tessuti perimplantari esenti da segni e sintomi di infiammazione. In tutti gli altri casi il livello osseo crestaie è rimasto stabile.
  • Complicanze meccaniche: a un anno dal carico protesico non si è registrata alcuna complicanza meccanica dovuta a svitamento e/o frattura della vite di connessione, frattura della fixture o dell’abutment.

DISCUSSIONE

Le connessioni tra impianto e moncone possono essere classificate in due grandi categorie: connessioni eserne e interne.

  • Connessioni esterne: l’esagono esterno è la prima connessione a essere stata utilizzata in implantologia. Con questo tipo di connessione, soprattutto quando impiegato nella riabilitazione impiantare di monoedentulie e in particolare nei settori posteriori, l’interfaccia fixture-abutment e la vite di serraggio sono sottoposte a carichi masticatori dai quali risultano forze laterali flettenti molto elevate, con notevole rischio di mobilizzazione della vite.
  • Connessioni interne: le più utilizzate sono l’esagono interno, l’ottagono interno e le connessioni coniche. In linea generale si può affermare che questo tipo di connessioni ha mostrato sin da subito una migliore stabilità meccanica rispetto a quelle esterne.

Un discorso a parte meritano le connessioni interne ad accoppiamento conico in cui l’interfaccia moncone-impianto prevede un incastro diretto per attrito tra le superfici metalliche. Tali connessioni mirano all’ottenimento di un sigillo ermetico che impedisce il fenomeno della percolazione batterica. L’interfaccia a cono Morse senza vite di connessione è stata indicata come il miglior sigillo tra fixture e abutment. L’efficacia della connessione è strettamente legata al materiale utilizzato, alla finitura delle superfici da accoppiare, all’estensione della superficie di attrito (a una maggiore superficie corrisponde un maggiore frizionamento) e all’angolo di cono: angoli di cono piccoli (1,5-2°) svilupperanno più attrito e saranno più perfomanti in termini di tenuta rispetto ad angoli più ampi (3, 6, ecc.). Questo sistema di accoppiamento è stato importato nell’implantologia tanto che esistono norme UNI e UNI ISO che definiscono la connessione conometrica pura auto-bloccante (senza dunque la necessità di riti) quando l’angolo del cono è minore di i° 30′. È possibile suddividere le connessioni conometriche impianto-moncone in due categorie: conometriche con vite e connessioni conometriche autobloccanti.

  • Connessioni conometriche con vite: la vite può essere passante oppure essa stessa parte monoblocco del moncone. Nel primo caso il coefficiente di frizione tra le superfici coniche viene raggiunto serrando con untorque predefinito la vite passante. Nel secondo caso la connessione viene attivata attraverso il serraggio a vite dell’intero moncone. In linea generale nelle connessioni coniche che prevedono un serraggio a vite l’angolo del cono è più ampio rispetto alle connessioni conometriche autobloccanti, questo perché angoli più piccoli (1,5-2°) renderebbe difficoltoso l’utilizzo di una vite.
  • Connessioni conometriche autobloccanti: in questo caso gli angoli del cono sono piccoli (1,5-2°) e ciò produce un frizionamento elevato che consente di attivare una connessione stabile anche in assenza di viti.

L’imperfetto accoppiamento tra moncone e vite impiantare può causare complicazioni meccaniche o biologiche nella riabilitazione implantoprotesica. Diversi studi riconoscono nello svitamento o nella frattura della vite di serraggio la più frequente complicanza meccanica. Il problema dello svitamento tende a verificarsi più frequentemente a livello degli impianti singoli, prevalentemente nel primo anno di carico funzionale e soprattutto in pazienti parafunzionali (bruxismo). Con il miglioramento della componentistica protesica e l’introduzione di chiavi dinamometriche che conferiscono alla vite un torque di serraggio predeterminato si è assistito, negli anni, a una riduzione dell’incidenza di questa problematica, che comunque non è stata eliminata.

Al verificarsi di una complicanza meccanica quale lo svitamento della vite di serraggio consegue la formazione di un grande gap nell’interfaccia fixture-abutment e ciò determina l’insorgenza di ulteriori problematiche non solamente di natura tecnica, quali la frattura della vite e/o la perdita dell’abutment, ma anche di natura biologica. Il gap tra impianto e moncone costituisce un serbatoio di batteri capaci di scatenare un processo infettivo/infiammatorio a carico dei tessuti perimplantari con conseguente perdita del supporto osseo che circonda rimpianto. Il microgap è dunque responsabile dell’infiltrazione batterica e della colonizzazione microbica della porzione interna dell’impianto con successiva infiammazione tessutale e riassorbimento dell’osso crestaie. I tessuti duri e molli infatti, a contatto con microgap importanti, tendono a infiammarsi poiché i batteri riescono a circolare rilasciando tossine. Tale infiltrazione è stata ampiamente documentata negli impianti con connessione standard con esagono interno o esterno. D’altra parte, invece, esistono studi che dimostrano l’efficacia e l’affidabilità dei sistemi di accoppiamento conico evi-deliziando una bassa incidenza di complicanze cliniche. Impianti con connessioni tradizionali hanno mostrato percentuali significativamente maggiori in termini di riassorbimento osseo crestaie a 6 e 12 mesi dal carico. Esami microscopici attestano, negli impianti a connessione conica, tolleranze di passività inferiori a 3 µm, garanzia questa di un valido coefficiente di frizione che assicura uno stabile accoppiamento.

Al contrario, i sistemi di accoppiamento avvitati presentano discrepanze nell’interfaccia moncone-impianto comprese tra 20 e 30 µm, per arrivare a 70-120 µm di discrepanza media a livello della vite. Considerando che le dimensioni di un battello possono variare da 1 a 6 µm, è subito elidente che un gap di 1-2 µm rende molto difficile il realizzarsi di fenomeni di percolazione batterica, fenomeno che invece si produce nelle connessioni avvitate. Le connessioni conometriche possiedono, inoltre, ottime proprietà biomeccaniche nella gestione del carico. La forza di deformazione massima e la forza di frattura, misurata in vitro, risultano essere statisticamente maggiori per gli impianti a connessione conica rispetto a quelli con connessione standard. Il meccanismo di frizione autobloccante degli abutment a connessione conica interna garantisce un più elevato grado di resistenza alla deformazione e alla frattura sotto sollecitazione di carico obliqua rispetto alle connessioni tradizionali piatto contro piatto. Quando viene applicato un carico a un impianto osteointegrato questo viene trasferito all’osso, che subisce una deformazione; l’osso corticale vicino al collo dell’impianto, essendo più rigido, si deforma meno del sottostante osso midollare. Affinché lo stress venga trasferito in maniera congrua all’osso è necessaria una corretta progettazione macroscopica e microscopica della superficie implantare. Oltre alla geometria di superficie impiantare, anche l’interconnessione impianto-pilastro può influire positivamente o negativamente nella dissipazione di questo stress da carico. È di fondamentale importanza evitare livelli di stress elevati nei tessuti perimplantari in quanto potrebbero innescare incontrollabili fenomeni di riassorbimento osseo con perdita dell’osteointegrazione. Qualsiasi carico applicato al sistema implantoprotesico trasferisce all’interfaccia osso-impianto sia forze assiali sia forze orizzontali. Le forze orizzontali determinano, nel sistema implantoprotesico, movimenti di piegamento con picco di stress che si concentra nell’area marginale dell’osso crestaie, a livello cioè della corticale. Le forze assiali, invece, sono quelle che si sviluppano prevalentemente parallele al corpo impiantare. In generale forze orizzontali e forze assiali hanno un effetto sommatorie» e i picchi di stress risulteranno sempre più elevati a livello dell’area marginale dell’osso crestaie. Hansson, in uno studio basato sugli elementi finiti, confronta due impianti ad accoppiamento flat-to-flat, uno provvisto di collo liscio, l’altro dotato di microspire di ritenzione per l’intera lunghezza del collo impiantare. Tale studio conclude che l’impianto provvisto di elementi di ritenzione sul collo permette una notevole riduzione degli stress. Lo stesso autore successivamente paragona due impianti posizionati a livello subcrestaie ed entrambi dotati di collo provvisto di microspire di ritenzione, ma uno ad accoppiamento flat-to-flat e l’altro ad accoppiamento conico. Nel caso dell’impianto ad accoppiamento conico i vettori del carico assiale vengono separati spazialmente da quelli del carico orizzontale; si assiste infatti a uno spostamento del carico assiale nelle parti più profonde dell’impianto, quelle cioè a contatto con l’osso midollare, con conseguente riduzione sia dello stress nella zona dell’osso marginale crestaie sia del pericolo di riassorbimento osseo da sovraccarico. Ultimo aspetto da analizzare è l’utilizzo di componentistica protesica di diametro inferiore rispetto al diametro della piattaforma impiantare per permettere all’ampiezza biologica di svilupparsi in maniera orizzontale e non verticale (platform switching). Difatti pilastri di guarigione e monconi definitivi, impiegati in questi casi clinici, presentavano una discrepanza in difetto rispetto al diametro della vite impiantare in modo da prevenire il riassorbimento osseo marginale. Anche a 5 anni dal carico il riassorbimento osseo nel tempo è sempre minore per gli impianti protesizzati con monconi di diametro inferiore. Le potenzialità di tale procedura sono confermate da una revisione della letteratura (dati relativi a 1.239 impianti) che ha riportato percentuali di perdita ossea perimplantare significativamente minori per il gruppo degli impianti protesizza-ti con la tecnica del platform switching. Uno studio clinico split-mouth ha inoltre dimostrato che la connessione conica con platform switching integrata riduce la perdita ossea marginale, in maniera statisticamente significativa, rispetto a connessioni standard con esagono esterno o interno. I risultati del presente studio mostrano come la connessione interna conica antirotazionale con vite passante abbinata al platform switching e al posizionamento impiantare subcrestale possa avere vantaggi biologici e meccanici. Nei casi osservati tali fattori si sono dimostrati in grado di preservare i tessuti perimplantari a un anno dal carico protesico. Nella sistematica utilizzata la presenza dell’elemento antirotazionale (esagono) ha inoltre permesso di semplificare le fasi protesiche, evitando procedure più indaginose di riposizionamento del moncone sulla fixture tipiche delle connessioni coniche senza esagono. La piattaforma protesica unica per tutti i diametri impiantali ha altresì consentito di ridurre notevolmente i protocolli operativi di magazzino nello studio e nel laboratorio (unico transfer, unico analogo ecc.). Nonostante i buoni risultati ottenuti nei casi illustrati, bisogna sottolineare come il periodo di osservazione di un anno sia un lasso di tempo piuttosto breve: Sono dunque necessari studi clinici successivi con periodi di follow-up più importanti (almeno 5 anni) e numerosità campionaria maggiore.

Fig. 1 Inserzione di un impianto 1,5 mm al di sotto della cresta ossea, zona 3.6
Fig. 2 Inserzione subcrestale di 1,5 mm
Fig. 3 Inserzione di un impianto a guarigione sommersa, zona 1.6 (caso 1)
Fig. 4 Radiografìa di controllo a un anno dalla protesizzazione finale (caso 1)
Fig. 5 Inserzione di impianto a guarigione transmncosa, zona 3.6 (caso 2)
Fig. 6 Radiografìa di controllo ad un anno dalla protesizzazione finale (caso 2)
Fig. 7 Inserzione di un impianto a guarigione transmucosa, zona 1.6 (caso 3)
Fig. 8 Radiografia di controllo a un anno dalla protesizzazione finale
Fig. 9 Inserzione di un impianto a guarigione transmucosa, zona 2.6 (caso 4)
Fig. 10 Radiografìa di controllo a un anno dalla protesizzazione finale
Fig. 11 Inserzione di un impianto a guarigione transmucosa, zona 1.6 (caso 5)
Fig. 12 Radiografia di controllo a un anno dalla protesizzazione finale (caso 5)
Fig. 13 Inserzione di impianto a guarigione sommersa, zona 3.4 (caso 6)
Fig. 14 Radiografìa di controllo a un anno dalla protesizzazione finale (caso 6). In questo caso si è avuto un riassorbimento osseo di circa 1 mm
Fig. 15 Inserzione di due impianti a guarigione transmucosa, zone 4.4 e 4.6 (caso 7)
Fig. 16 Radiografia di controllo a un anno dalla protesizzazione finale (caso 7)

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